Pandémie grippale : un infirmier pour trier les patients aux urgences

L'afflux de patients aux urgences lors d'un épisode de pandémie grippale pourrait être régulé par un infirmier chargé de trier les patients sur des critères précis et de renvoyer vers la médecine de ville les cas bénins, suggère une expérience belge dont les résultats ont été présentés en fin de semaine dernière au congrès de la Société française de médecine d'urgence (SFMU) à Paris.

"L'afflux de patients au service d'urgences peut saturer et désorganiser le fonctionnement du service, bien que la grippe soit souvent une affection bénigne qui peut être prise en charge par les structures de première ligne", rappellent D. Cerf et ses collègues de l'hôpital Saint-Pierre à Bruxelles dans le résumé de leur communication.

Dans le service d'urgences de cet hôpital, durant la période d'épidémie de grippe A(H1N1), ils ont mis en place un système de tri. Un infirmier évaluait les patients en se basant sur une fiche d'évaluation et avait la responsabilité de renvoyer les patients sans facteur de risque ni critère de gravité vers les généralistes.

Les critères permettant d'évaluer la gravité comprenaient la température orale, la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la saturation en oxygène, la coloration et l'état de la peau, la douleur thoracique, l'état mental et la capacité d'hydratation. Les facteurs de risque incluaient la grossesse en deuxième ou troisième trimestre, la présence d'une cardiopathie, d'une maladie bronchopulmonaire, d'un diabète, d'une insuffisance rénale, d'une cirrhose, d'une immunodéfience, et la précarité sociale.

Sur 262 patients adultes passés par ce système de tri, 90, soit un tiers, ont été renvoyés vers la médecine de ville.

Les auteurs ont réalisé une analyse rétrospective, qui leur a permis d'évaluer le devenir de 63% des patients renvoyés vers une prise en charge en ville.

Sur ces 56 patients, seuls 47% avaient des symptômes grippaux, qui étaient bénins, 43% souffraient d'infections respiratoires supérieures et 10% présentaient des pathologies non épidémiques.

Seul un patient a nécessité un retour aux urgences, cinq jours plus tard, pour une pneumopathie survenue au décours d'un syndrome grippal.

"La détection de cas bénins de grippe est faisable par le tri infirmier", concluent les chercheurs bruxellois. "Cela permet de renvoyer rapidement hors du service d'urgence un tiers des cas de grippe et ainsi de diminuer son engorgement". Ils souhaitent évaluer ce système sur un plus grand nombre de cas.

Si un tri pour écarter les cas bénins, qu'ils soient dus ou non à la grippe, est faisable, il n'en reste pas moins que le diagnostic précis de grippe est difficile, comme le montre une autre étude présentée au congrès des urgences. Une équipe de l'hôpital militaire Bégin à Saint-Mandé (Val-de-Marne), qui a un service d'urgences, a conduit une étude rétrospective de tous les adultes admis à la consultation dédiée par ce SAU aux suspicions de grippe A(H1N1) du 23 juillet au 13 décembre 2009.

Sur 313 patients, un diagnostic de grippe a été fait chez 203. Mais chez les 80 qui ont eu une recherche du virus sur un prélèvement nasopharyngé, une grippe A(H1N1) n'a été détectée que chez 24 et une grippe saisonnière à virus H3N2 chez quatre autres; aucun virus grippal n'a été identifié chez les 55 autres.

Parmi ces patients, il y a eu 12 hospitalisations et aucun décès.

Pour les 110 autres patients, un diagnostic différentiel excluant la grippe a été porté. Une autre infection sévère a été détectée chez 31 patients: pneumonie, paludisme, méningite, primo-infection du VIH, dengue, endocardite... 24 patients ont dû être hospitalisés, dont trois ont été en réanimation et l'un d'eux est décédé (une pneumonie).

"Notre étude confirme la difficulté diagnostique de la grippe. En période de pandémie grippale, l'hypermédiatisation et le défaut de sensibilité des signes cliniques peuvent égarer le praticien, comme en témoignent les nombreux diagnostics différentiels observés", commentent S. Saboureau et ses collègues.

"Le bon sens clinique et quelques examens paracliniques simples permettent de ne pas méconnaître d'autres urgences infectieuses".