I. Infections materno-foetales

1. Généralités
2. Diagnostiques

A) Arguments anamnestiques
B) Arguments cliniques
C) Bilan

3. Germes en causes

II. Infections néonatales secondaires

1. Méningites bactériennes néonatales

A) Généralités
B) Bilans
C) Gernes en causes
D) Traitements

2. Staphylococcique
3. Infections urinaires
4. infections à départ digestif

III. Infections virales

1. Herpès génital

A) Généralités
B) Pathologies fœtales et néonatales
C) Clinique
D) Attitude pratique en salle de naissance et après l'accouchement
E) Traitement

2. Infection à CMV

A) Généralités
B) Pathologies fœtales et néonatales
C) Attitude pratique à la naissance
D) Traitement
E) Précaution en néonatologie ou en mater

3. Varicelle

A) Généralités
B) Traitement
C) Précaution en maternité

4. Toxoplasmose congénitale

A) Généralités
B) Diagnostique
C) Profil clinique néonatal
D) Traitement
E) Surveillance

5. Rubéole

A) Risque de transmission materno-fœtale
B) Pathologies fœtales et néonatales
C) Attitude pratique en maternité

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I. Infections materno-foetales

1. Généralités

Préoccupation constante en néonatologie (traiter dans le doute)

Le Fœtus peut-être infecté par voie hématogène :

• Septicémie maternelle (ex : listéria)
• Amniotite par voie ascendante (contamination du LA par strepto B par ex)
• Passage par voie génitale lors de la naissance (ex : chlamydiae)

Manifestation avant le 4 ème jour de vie (contrairement aux infections néonatale secondaires souvent nosocomiales)

2. Diagnostiques

A) Arguments anamnestiques

Critères majeurs (si au moins 3 de ces critères sont présents, on traite le bébé et on le bilante)

• Fièvre maternelle >38° avant/pendant/dans les 24h suivant l'accouchement
• Amniotite évoquée sur LA teinté (sauf motif obstétrical) si aspect louche, fétide
• Rupture prolongée des membranes au dessus de 12h
• Accouchement prématuré inexpliqué ( = 2 critères !)

Critères secondaires :

• Infection urinaire (mal ou non traitée)
• Infection vaginale
• Tachycardie fœtale inexpliquée
• Leucocytose maternelle > 18000/mm3

  B) Arguments cliniques

(Un seul de ces critères suffit pour débuter un traitement dans le doute.)

• Détresse respiratoire : geignement, tachypnée et surtout si apnée
• Troubles hémodynamiques avec augmentation du temps de recoloration (normale<3sc) hypotension, teint gris
• Ballonnement abdominal
• Trouble de la régulation thermique (hypo ou hyperthermie)
• Troubles cutanés : Ictère précoce, purpura, éruption maculo-vésiculeuse
• Trouble viscéral : hépato/splenomégalie
• Troubles neurologiques (convulsions)

C) Bilan

Sanguin :

• NFS : leucopénie (<4000) Leucocytose (>30000), thrombopénie (<100000)
• CRP : normale entre 0 et 12mg/l (peut être négative à la naissance car monte dès H12)
• Pro calcitonine (peut monter dès H2 ou H3 infection si >à 5µg/ml)
• Hémoculture (recherche de septicémie)

-Autres prélèvements :

• Centraux : gastrique par aspiration + placentaire (bout au labo)
• Lombaire : recherche de méningite (labo de cytologie : nombre d'éléments/labo de bactériologie : germe en cause/labo de chimie : protéines + glucose. Glucorachie éffondrée en cas d'infection car le germe consomme du sucre. Protéinorachie augmente. Normale de la glucorachie=protéinorachie /2)

3. Germes en causes

- Streptocoque B :

• Clamoxyl 100 à 150mg/j//7j (si méningite 200mg//21jours)
• Netromycine (Amiklin, gentamycine etc) : 6mg/kg/j//48h IVL 30mn

- Escherichia coli : 20% de résistance au Clamoxyl donc Claforan dose idem et netro idem

- Listeria traitement idem.

II. Infections néonatales secondaires

1. Méningites bactériennes néonatales

A) Généralités

- Forme grave d'Infection dans l'immédiat surtout si coma ou Etat de mal convulsif
- Mortalité dans 20% des cas
- Signes :

• Fontanelle bombée
• Teint gris,
• Convulsions,
• Détresse respiratoire)

- Complications cérébrales dans 20% des autres cas :

• Abcès
• Ventriculite
• Infarctus ischiémo-hémorragique (atteinte psychomotrice)

  B) Bilans

- Sanguin :

• NFS
• CRP
• Pro calcitonine
• Hémocultures
• TP/TCA + fibrinogène (=facteur I : infection>4g/l) (Facteurs I et V non vitamino-k dépendants. Risque de CIVD. Facteurs II, VII et X= vitaminok dépendants) Cf note sur CIVD

- autres :

• Radio pulmonaire
• Ponction lombaire selon l'Etat hémodynamique. Si insatisfaisant remplir d'abord avec Plasmion/albumine/sérum physiologique + ATB avant)

  C) Gernes en causes

• Streptocoque B
• Escherichia coli
• Listeria monocytogène
• Très rarement pneumocoque (responsable de mort in utero ou infection néonatale grave avec septicémie + détresse respiratoire et immunopathie)
• Méningocoque rares (risque de mort in utero)

  D) Traitements

• Systématique en cas de doute même avant connaissance du germe
• Claforan + Clamoxyl 200mg/kg/j
• Netromycine 6mg/j IVL 30mn
• Si déficit en facteurs vitaminok dépendants : injection de vitamine K1
• Si déficit en facteurs non vitaminok dépendants : plasma frais congelé

2. Staphylococcique

• Exceptionnellement liée à l'infection materno-fœtale surtout contaminations secondaires
• Doré et epidermidis= contamination du cathéter
• Ostéoarthrites à staphylocoque du nouveau né: (rares) complication de septicémie sur KT ou par inoculation lors d'un prélèvement (exemple : talon/ostéoarthrite de la hanche)
• prévention par asepsie stricte et traitement précoce adapté

3. Infections urinaires

• Surtout les garçons en période néonatale
• Voie hématogène (septicémie) rarement uropathie
• germe E.coli
• Bilan étiologique
  • Échographie rénale (pour rechercher un obstacle)
  • Cystographie rétrograde (pour rechercher un reflux vésico-rénal)
• Traitement par antibiothérapie voie veineuse (céfalosporine 3G + Aminoside)
• si reflux : ATB pendant 6 mois

4. infections à départ digestif

• Translocation bactérienne
• Tube digestif colonisé par des germes pathogènes provenant de l'environnement (maternité, néonat…) : prélèvement systématique sur les bébés 1 fois par semaine pour surveillance
• Déséquilibre de la flore intestinale favorisée par antibiothérapie à la rge spectre (pénicilline, aminosides)
• immaturité du tube digestif : ballonnement abdominal, résidus verdâtres (signe d'occlusion), perforation intestinale (voire du pneumopéritoine), teint gris 

Traitement : arrêt de l'alimentation pendant 3 semaines + flagyl, claforan et netromycine

III. Infections virales

1. Herpès génital

A) Généralités

• Très fréquent
• Virus HSV 1 ou 2
• Primo infection (femmes n'ayant jamais rencontré le virus) très sévères, excrétions virales : 2 à 3 semaines
• Primo infection HSV2 chez femme ayant eu HSV1 : signes moins sévères, excrétions virales moins longues.
• Récurrence clinique : Eruption en bouquet, excrétion virale 3 à 5 jours
• Asymptomatique chez 0,1 à 1 % des femmes enceintes, excrétion virale 1 à 2jours : 2/3 des infections néonatales.

  B) Pathologies fœtales et néonatales

• infection in utero possible, secondaire à une virémie lors d'une primo-infection maternelle
  • Lésions neurologiques graves
  • Lésions cutanées cicatricielles
  • choriorétine (TTT pendant 1 à 2 ans)
• Herpès néonatal : conséquence d'une infection dont la porte d'entrée est mal élucidée (œil ? muqueuse ?)

  C) Clinique

• pour 80% des enfants atteints, apparition des signes entre 5 et 20 jours après la naissance
• Atteinte pulmonaire (pneumonie)
• Atteinte méningo encéphalique
• Atteinte viscérale (hépatite)
• Mortalité 50% séquelles neurologiques 50% malgré le traitement anti viral

  D) Attitude pratique en salle de naissance et après l'accouchement

• Mode d'accouchement selon l'ancienneté de l'infection
• Voie basse :
  • pas de lésions cervico-vaginale lors de l'accouchement
  • primo-infection >3semaines sans récidive cervico-vaginale
  • Primo-infection traitée au moins 10 jours avant l'accouchement, sans récidive ni lésions cervico-vaginales
• Avant l'accouchement : prélèvement du col utérin à la recherche d'herpès, envisager le traitement du bébé si besoin
• Si lésions : protéger le bébé de façon cutanéo-muqueuse :
  • Savonnage à l'antiseptique type Bétadine ou Septivon
  • Rinçage soigneux
  • pommade Zovirax matin et soir pendant 5 jours

  E) Traitement

• Durant la grossesse :
  • Zovirax dès 36 SA 5cp ou mesurettes/j//5jours puis 2cp ou Mesurettes/j jusqu'à l'accouchement
• Si naissance par voie basse avec lésions présentes dans la semaine avant l'accouchement :
  • traiter le bébé avec Zovirax 20mg/kg toutes les 8h en IVL d'1h
  • examen virologique après 3 ou 4 jours de traitement préventif. Si + : Traitement idem pendant 10 à 15 jours .SI forme neurologique disséminée, ttt 20jours
• Précautions d'usage en maternité : hygiène +++ masque, gants, blouse dédiée au bébé
• Allaitement possible sauf si lésions téton ou mamelon (arrêt temporaire)

2. Infection à CMV

A) Généralités

• 40 à 50% des femmes immunisées (asymptomatique ne peuvent pas transmettre)
• 0,8/10 000 naissances
• 20 à 30% de mort en cas de forme sévère. Parmi les survivants 90% de séquelles sensorielles (yeux, oreilles) ou neurologiques
• Diagnostic anténatal possible en cas de doute car signes chez la mère (isolement du CMV ou mise en évidence d'ADN viral par PCR (ponction LA° au moins 6 semaines après la séroconversion maternelle et >22SA)
• A 90% asymptomatique
• Virurie (Virus dans les urines) à CMV au cours de la 1 ère SA : risque d'infection foetale

B) Pathologies fœtales et néonatales

• RCIU
• Hépato/splénomégalie
• Purpura
• Ictère
• Thrombopénie
• Signes neurologiques : (microcéphalie, calcification péri ventriculaire…)
• Complications :
  • Déficit auditif souvent bilatéral
  • Microcéphalie avec retard mental et déficience neuromusculaire
  • Anomalie de la dentition (dents jaunes)

C) Attitude pratique à la naissance

• Recherche de CMV en cas de signes cliniques à la naissance (souvent Dg postnatal)
  • Sérologie CMV : présence d'IgM anti CMV
  • CMV urinaire pour confirmer le Dg 3 jours de suite
• Formes infra cliniques : pas de signes mais la mère a fait un CMV : recherche d'atteinte des transaminases + surveillance ORL (audiométrie régulière jusqu'à 2 ans)

  D) Traitement

CYMEVAN pour les formes sévères : 10 à 20mg/kg/j en IV //21jours

E) Précaution en néonatologie ou en mater

• 1 à 2 % de nouveaux nés excrètent le CMV
• Risque de transmission par le personnel soignant : 7%
• Lavage de mains + blouse individuelle
• Allaitement possible même si diagnostique de primo infection pendant la grossesse

3. Varicelle

A) Généralités

• Risque de primo infection maternelle faible : 1 à 5 pour 10 000
• Risque d'atteinte fœtale variable selon la période de la grossesse. (<20SA risque 0,5 à 2% mais conséquences graves si survient)
• Varicelle périnatale : haut risque fœtal et néonatal : quand la mère a débuté l'éruption dans les 5 jours avant ou 2 jours après l'accouchement : risque de 90%

B) Traitement

ZOVIRAX 20mg/kg IV pendant 15j en prévention si varicelle déclarée chez la mère

C) Précaution en maternité

• Très contagieux
• Informer les parents, visiteurs et personnel soignant des risques de transmission dans les 2 sens
• Allaitement autorisé si varicelle survenue pendant la grossesse et guérie.

4. Toxoplasmose congénitale

A) Généralités

• 1 à 10% des nouveaux nés pour 100 000 naissances vivantes
• Sérodiagnostic fait partie de l'examen prénuptial depuis 1978
• Depuis 1985 : obligation de surveillance mensuelle de la femme enceinte séronégative à la toxoplasmose
• 54,3 % des femmes enceintes sont immunisées
• facteurs de risques de contamination :
  • Viande de bœuf/mouton consommée peu cuite
  • Crudités mal préparées ou industrielles
  • Hygiène incorrecte (lavage des mains + ustenciles de cuisine)

B) Diagnostique

• Sérologie maternelle à la recherche de séroconversion :
  • IgG et IgM négatifs : patiente non immunisée : contrôle mensuel
  • IgG + IgM - : infection ancienne à recontrôler à 3 semaines (surtout si IgG>300Ui) car risque de début d'infection
  • IgG- IgM + : 2 ème contrôle 3 semaines après car peut-être faux IgM
  • IgG+ IgM+ : si test antérieur - : revérifier avec nouveau prélèvement immédiat.
• Si primo-infection maternelle : risque de transmission fœtale : 25% (augmente au fur et à mesure de la grossesse. Entre 0 et 10 Sa : 1,5% entre 27 et 34 SA : 28,9%) Mais risque d'atteinte fœtale + sévère en début de grossesse (malformations)
• Diagnostic anténatal du fœtus dont la mère a eu une séroconversion à la toxo :
  • Amniocentèse : > ou = à 18 SA + délai de 4 semaines ente la séroconversion et le prélèvement : recherche du génome de toxoplasma par PCR (reponse en quelques heures)
  • Echographie : signes d'atteinte fœtale (ex : dilatation ventriculaire cérébrale=hydrocéphalie) Si fœtus non atteint peut l'être plus tard. Si atteint : IMG ou TTT in utero selon gravité de l'atteinte.

C) Profil clinique néonatal

• Forme patente sévère : Hydrocéphalie ou microcéphalie
• Forme patente sans signes neurologiques : choriorétinite ou calcification intra crâniennes (gravité selon l'atteinte oculaire)
• Forme infraclinique : (les + fréquentes)
  • Mère : PCR placentaire + charge virale
  • Bébé : sérologie veineuse à 3j + fond d'œil + echo transfontanellaire+ PL + charge immunitaire.

D) Traitement

• Limitation de la charge trans-placentaire in utero par : ROVAMYCINE 3millions d'unités x3/j (infection fœtale 2x moins fréquente)
• Si atteinte fœtale prouvée : dès 22Sa 1 à 2 cures de 4 semaines de :
  • MALOCIDE 50mg/j
  • ADIAZINE 3g/j en 2 ou 3 prises
  • Acide Folinique (LEDERFOLDINE) 50mg per os/ semaine alterné avec la ROVAMYCINE (2 semaines)
• Traitement du bébé :
  • MALOCIDE per os : 1mg/kg/j //2 mois (Forme infra clinique à patente modérée)  ou os 1mg/kg/j //6mois (Forme patente sévère)  puis 1mg/kg x3 par semaine le reste de la première année. + ADIAZINE 100mg/kg/j en 2 ou 3 prises per os pendant 1 an + Acide Folinique (LEDERFOLDINE) 50mg en 1 prise per os par semaine pendant 1 an

E) Surveillance

• 1 NFS /mois (MALOCIDE : risque anémie, thrombopénie)
• Examen clinique + ophtalmologique + sérologie au début du 2 ème mois puis tous les 3 mois minimum même après 1 an.

5. Rubéole

A) Risque de transmission materno-fœtale

• Incidence de cas malformatifs < 10cas / an grâce à la vaccination
• Vérifier l'immunisation avant la grossesse et vacciner si besoin

B) Pathologies fœtales et néonatales

• Risque malformatif +++ sur infection précoce avant 12SA jusqu'à 20 SA.
• Risque de foetopathie existe jusqu'à l'accouchement
  • RCIU
  • Malformations
  • Atteinte occulaire (cataracte, chloriorétinite, glaucome, micro ophtalmie…)
  • Atteinte oreille interne
  • Atteinte cardiaque : hypoplasie de l'artère pulmonaire, canal artériel, coarctation aortique…
  • Atteintes dentaires (agénésie)
  • Microcéphalie

C) Attitude pratique en maternité

• IgM antirubéole chez le nouveau né atteste d'une primo infection : Isolement du nouveau-né (porteur de virus pendant plusieurs mois)
• Vaccination post partum des femmes à la sérologie – pendant la grossesse est impérative (ne contre-indique pas l'allaitement)

 

 

S. HERVIEU , Etudiante en Puériculture