Monsieur S., 40 ans, marié, un enfant de 12 ans, ingénieur du son à Télévision de France, a été hospitalisé en urgence pour un syndrome occlusif. Une dérivation colique gauche temporaire a été pratiquée.

Aujourd'hui (J4 post-opératoire), M.S. est apyrétique à 37.2 °C. Il est porteur :
    - d'une sonde d'aspiration nasogastrique en aspiration douce, qui a donné 270 ml en 24 heures;
    - d'une stomie gauche, appareillée par une poche de colostomie (système deux pièces);
    - d'un cathlon périphérique avec une perfusion de 2 litres de sérum glucosé à 5% (G5% par 24 heures) avec, dans chaque litre de sérum, 2g de chlorure de sodium (NaCl) et 1g de chlorure de potassium (KCl) à 10%. Il est également prescrit, à passer en Y avec la perfusion de base :
        * 1g de Pro-Dafalgan° (antalgique, antipyrétique) dans 100 ml de sérum G 5% en 15 minutes en cas de douleurs, sans dépasser la dose maximale de 6g par jour;
        * 1 g de Clamoxyl 3 fois par jour, à passer dans une poche de 50 ml de sérum G 5% en 1 heure. Pour cela, on dispose de flacons de poudre de 1g de produit actif à diluer dans 5 mL d'eau pour préparation injectable.

M.S. présente une cicatrice chirurgicale médiane suturée par des agrafes et des fils. Elle est recouverte d'un pansement occlusif.

Les résultats des examens biologiques effectués la veille sont les suivants:
- numération formule sanguine
    globules rouges 5 millions/mm3
    globules blancs 8000/mm3
    plaquettes 350 000/mm3
    hématocrite 43%

-ionogramme sanguin
    sodium 140mmol/L
    potassium 3,5mmol/L
    urée 0,5g/L
    créatinine 60 micromol/L

Lors de la visite, le chirurgien prescrit, après avoir examiné le malade et les résultats des examens biologiques:
- ablation de la sonde nasogastrique, début de l'alimentation semi-liquide avec bouillon, yaourth, crème et biscottes
- maintien de la perfusion pour encore 24 heures
- arrêt du Pro-Dafalgan°
- desserrer une agrafe sur deux
- réfection du pansement sec de la médiane chaque jour
- soins de colostomie : soins stériles jusqu'à la sortie vers le dixième jour, selon le protocole du service

Aujourd'hui les selles sont molles, de couleur normale, M.S. ne présente pas de douleur mais refuse toujours de regarder sa stomie et son pansement. Il dit que les odeurs le gênent et que les infirmières sont  là pour assurer les soins et former sa femme.

En revanche, il demande à toutes les personnes qui entrent dans sa chambre sauf au chirurgien, si les résultats de l'anatomopathologie ont été reçus. Il semble obnubilé par cette question et répète : " Pensez vous que le chirurgien ait bien réussi à tout retirer de mon cancer, il me parait bien jeune, vous croyez qu'il a de l'expérience pour s'occuper de cas difficiles comme le mien?"

Le recueil de données de l'infirmière met en évidence que M.S. est apyrétique bien qu'il présente une rougeur sans écoulement au niveau des agrafes. Il ne ressent plus de douleur et est satisfait de savoir qu'on lui retire aujourd'hui sa sonde nasogastrique et qu'il pourra ainsi s'alimenter. Il exprime sa satisfaction de pouvoir sortir se promener dans le couloir. Toutefois, il demande comment s'effectueront les soins de stomie à sa sortie. La veille, lorsque l'infirmière, dans un but éducatif, a voulu le faire participer à ses soins de stomie, il a refusé en disant que ce n'était pas à lui de les faire. Il refuse de partir en maison de convalescence où l'on doit le rendre autonome vis-à-vis de ses soins de stomie. Il dit que sa "femme vient le voir en début d'après-midi et que l'infirmière doit voir ce problème avec elle"

  QUESTIONS

- définissez le syndrome occlusif
- définissez le principe de stomie
- effectuez les calculs de dose
- donnez les normes des analyses biologiques et dites si M.S. est supérieur ou inférieur aux résultats
- En vous appuyant sur le diagnostic médical, sur les éléments cités dans le texte et sur vos connaissances, dégagez les problèmes réels et/ou potentiels de M.S. en prenant compte des problèmes socio-éco, psychologique et pathologique
- Expliquez l'intérêt des prescriptions médicales à J4 et, pour chacune d'elles, développez les actions à mettre en oeuvre et la surveillance qui s'y rapportent
 
  CONSIGNES

l'argumentation des problèmes est attendue : signes, causes, conséquences éventuelles
deux hypothèses de diagnostics sont attendues, sous forme de PES (problèmes-etiologie-signes) ou de PFS (problème-facteurs favorisants-signes)

par elisa