HISTOIRE :

Monsieur X, 59 ans, est connu de l'équipe de secteur psychiatrique, il a déjà été hospitalisé 50 fois en 20 ans dans l'unité de psychiatrie.( sa première hospitalisation remonte à 45 ans dans un centre hospitalier spécialisé, il est resté enfermé pendant 20 ans)

Il y a trois ans, il a fait un séjour en Unité pour Malade Difficiles, pour implication dans des actes médico-légaux très grave (très forte suspicions de viol aggravé sur une patiente oligophrène).

C'est une personne très impressionnante et capable de passer à l'acte, connu de tous les services sanitaires et sociaux. ( il mesure 1m85 et pèse 95kg, a les cheveux long, une voix rauque et un regard dur).

Ce patient fume au moins 2 paquets de cigarettes par jour, s'alcoolise assez facilement à la bière ou au pastis et ne respecte aucune règle élémentaire d'hygiène alimentaire.

Le diagnostic médical posé aux entrées est celui de paranoïa, avec délire de persécution souvent à thèmes racistes et politiques, s'aggravant lors des crises d'hallucinations sensorielles.

 

Ses parents sont décédés depuis quelques années et la seule personne qui s'occupe de lui ponctuellement est une de ses nièce qui habite dans le secteur.

Il lui reste également 2 sours+1 frère, qu'il ne voit plus. Sa seule ressource financière est l'allocation adulte handicapé gérée par une tutrice. Il est en ALD et a la mutuelle du port autonome.

 

BIOGRAPHIE:

Au cours de sa vie plusieurs deuils tragiques, n'étant pas à l'origine de sa pathologie, ont favorisé des rechutes longues et riches en spto :

La majorité des hospitalisations se sont déroulées en service fermé, et souvent avec passage en chambre d'isolement.(alternativement en HO ou en HDT, puis sortie d'essai avant levée du placement). Les diagnostics sont généralement des rechutes délirantes après non observance du traitement. (ou bouffée d'angoisse à un ou deux jour de son injection retard).

Les entrées sont souvent précédées d'une montée progressive de sptô d'anxiété et d'agitation (agressivité verbale, passage à l'acte violents sur famille, clients de bar, personnels médicaux et paramédicaux, patient hospitalisés).

Les sorties sont suivies d'une PEC sur le secteur (consult CMP et VAD), en vue d'une réinsertion sociale mais ses excès font qu'il a été expulsé à plusieurs reprises des foyers logement de la région. Il est souvent difficile de le reloger et son mode d'hospitalisation (sortie d'essais de HO) implique un suivi hospitalier ou ambulatoire à long terme, il est donc "domicilié" à l'hôpital tout en ayant une chambre en ville.

Récemment, il a agressé un jeune homme à la terrasse d'un café, pensant qu'il se moquait de lui. Il lui a sectionné la carotide avec un morceau de verre. Cela lui a valu une incarcération à la maison d'arrêt et un placement en HO judiciaire.

Suite à l'expertise médicale le déclarant irresponsable, il a réintégré le service fermé. Son mode d'hospitalisation reste inchangé,avec depuis 25 jours, une autorisation de sortie d'essai due à un état stabilisé par le traitement injectable de neuroleptiques LP.

 

SON TRAITEMENT :

- PIPORTIL L4* (neuroleptique) : 3 amp de 25 mg en IM tous les 28 jours

- AKINETON* (antiparkinsonnien) : 2cp LP 4 mg le matin

- TRANXENE* (anxiolytique) : 1 cp 50 mg le matin

- VALIUM* 10 mg (anxiolytique) :1cp le matin, 1 cp le soir

- DEROXAT* (antidepresseur) : 1 cp 20mg le matin

- RDV obligatoire avec le psychiatre tous les mercredi à 15h / contrat de recadrage strict en cas de dérive comportementale (hospitalisation en milieu fermé).

 

 

Depuis quelques jours humeur et comportement se déstabilisent. L'équipe a été plusieurs fois interpellée par la police, les pompiers ou des voisins. On arrive plus à le joindre!

 

 

NEUROLOGIE :

En fait, c'est par l'intermédiaire des urgences que vous aurez des nouvelles. Hier soir, ce patient a fait une chute sur la voie publique suivie d'une perte de connaissance initiale (brève). Les pompiers, appelés sur les lieux, l'amènent aux urg.Il a repris connaissance, dans l'ambulance, en se plaignant de céphalées. A l'interrogatoire, il se souvenait plus de la chute, ni de la personne qui a appelé les secours. Outre une plaie superficielle au dessus de l'oreille droite, on voit à la radio un trait de fracture de la voûte.

Ce matin, à 6h, à son réveil, apparaît un trouble de la vigilance avec ouverture des yeux et une rétraction en flexion à la douleur au niveau des membres.

Son bras gauche et sa jambe gauche semblent avoir perdu leur sensibilité, ce qui angoisse le patient. Quand il se calme et qu'on l'interroge, les réponses verbales traduisent une désorientation mais restent compréhensibles.

A 8h, le médecin présent, constate une mydriase à l'oil droit (normal à gauche). Il prescrit un scan cérébral en urgence.

 

 

LES QUESTIONS

 

 

PARTIE PSYCHIATRIE :

 

QUESTION 1: Analyser la situation psychiatrique de Mr X, avant sa chute. Finissez par deux diagnostics infirmiers.

 

QUESTION 2 : Explicitez les différences entre HO et HDT

                      Dans le cas concret, citez les personnes qui peuvent être tiers.

                      Qui a décidé la sortie d'essai de Mr X.

 

PARTIE NEUROLOGIE :

 

 

QUESTION 3 : A partir des indications du texte, dites à quel diagnostic médical pense le médecin des urg avant de demander le scan. Justifier votre réponse (définissez et justifier les examens radiologiques également).

 

QUESTION 4 : Quels pronostics peut on envisager ?

Citez sans les expliquer, les différentes complications possibles de ce trauma crânien.

 

QUESTION 5 : Vous développerez les conduites à tenir, relevant du rôle propre et du rôle collaborant,à ce jour.(faites deux parties)

 

 

TEMPS : 4 heures