HISTOIRE :

Madame G., âgée de 65 ans, est adressée aux urgences le 14 juillet 2002 vers 10 heures suite à une intervention du SAMU à son domicile.
Elle a été retrouvée allongée par terre sans connaissance par son fils, sa chute était due à un état d’ivresse. Mme G. Vit seule dans un appartement situé au deuxième étage dans le 14è arrondissement de Paris. Elle est retraitée de l’Education Nationale (ancienne institutrice).

Son fils nous précise que le problème d’alcoolisme de sa mère existe depuis 2 ans, date de la mort de son père. Depuis, Mme G. vit repliée sur elle-même, n’accepte de recevoir de la visite que très ponctuellement. Elle s’alimente peu et de façon non équilibrée.
Elle mesure 1m65 pour 52 kg.

Elle a pour seul antécédent une hypertension artérielle traitée par Loxen ® depuis un an.
Le médecin du SAMU lui a posé une perfusion sur cathéter court veineux périphérique au niveau du bras gauche.

A l’admission aux urgences, l’examen médical montre :

• Un score de Glasgow à 15, aucun signe d’atteinte neurologique.
• Une pression artérielle à 190/100 mmHg.
• Un pouls à 88 bpm.
• Une température à 37°C.

Etant donné la notion de perte de connaissance initiale, le médecin prescrit en urgence :

• Une radiographie du crâne.
• Un scanner cérébral sans injection.
• Un bilan sanguin comprenant un ionogramme, urée, créatinine, glycémie, NFS, plaquettes, taux de prothrombine, groupe sanguin et rhésus, RAI, bilan hépatique complet et une alcoolémie.
• Une radiographie pulmonaire.
• Un ECG.

Les résultats de ces examens sont les suivants :

• Fracture occipitale.
• Contusion hémorragique.fronto-temporale gauche avec une lame d’hématome sous dural sub-aigu par contrecoup.
• Kaliémie à 3 mmol/l.
• Hémoglobine à 8,5g/dl.
• Une alcoolémie à 3,17 g/l.
• Mme G est de groupe A Rh + et les RAI sont négatives.

Devant les résultats, le médecin des urgences prescrit les traitements suivants :

• Sérum glucosé à 5 % : 500 ml/24 heures + 2 g de KCl + Bénerva ® 250 mg + Bécilan ® 250 mg + Hydrosol ® polyvitaminé 10 ml .
• Gardénal ® (barbiturique anti-convulsivant-sédatif) : 10 cg en IM 2 fois par 24 heures.
• Synacthène ® immédiat (ACTH-hormone corticotrope) : 0,25 mg 4 fois par 24 heures à diluer dans du sérum glucosé à 5 %, de façon à obtenir une seringue de 50 ml à passer un IV en 30 minutes sur pousse seringue électrique
  (dont 2 ml qui serviront pour la purge du prolongateur).
• Laisser à jeun strict.
• Repos strict au lit.
• Surveillance de l’état neurologique toutes les ½ heure.

Le traitement prescrit a été appliqué à 11 heures du matin.

Mme G. est transférée à 12 heures en service de neurochirurgie ou vous travaillez de 8h30 à 16h30. Elle est installée dans une chambre individuelle à proximité de la salle de soins.

Elle présente rapidement des vomissements et une perte d’urines.

Le nouvel examen neurologique effectué par le neurochirurgien révèle une hémiparésie du membre supérieur droit et une aphasie. Les pupilles sont normales et réactives à la lumière.

Le neurochirurgien prescrit :

• Pose d’une sonde nasogastrique en aspiration à -30 mbar.
• Pose d’une sonde urinaire n°14.
• Examen neurologique toutes les ½ heure.
• Surveillance du pouls, de la TA et de la température 6 fois par 24 heures.

Le reste du traitement prescrit auparavant reste le même.

Le 19 juillet, au 4 ème jour de son hospitalisation, les transmissions infirmières à 8 heures sont les suivantes :

• L’hémiparésie du membre supérieur droit régresse mais il persiste toujours un déficit moteur. Au niveau de l’aphasie, seul persiste un manque du mot. Mme G. est toujours perfusé mais elle a repris une alimentation normale après ablation de la sonde gastrique hier après midi.
• Le médecin ayant autorisé son lever, elle reste environ une heure au fauteuil en fin d’après midi.
• La sonde urinaire est maintenue en place. Mme G. a eu beaucoup de mal à s’endormir hier soir, elle prend conscience de la situation dans laquelle elle se retrouve actuellement. Cela l’inquiète, elle se sent fatiguée, prisonnière de tous ces fils et ne peut bouger correctement dans son lit.

Le bilan sanguin pratiqué ce matin montre les résultats suivants :

• Hématies : 3000000/mm 3.
• Hémoglobine : 9,6 g/dl.
• Kaliémie : 4 mmol/l.

Ses constantes à 8h sont : TA à 150/90 mmHg, pouls à 86 bpm et température à 37°2C.

A 10 heures, elle présente une désorientation temporo-spatiale, une agitation et une forte anxiété. Le médecin appelé en urgence, relie ces symptômes au sevrage d’alcool depuis quelques jours.

Le médecin prescrit :

• Plasmalyte ® 2 litres par 24 heures + 1 g de KCl par litres + Bénerva ® 250 mg par litres + Bécilan ® 250 mg par litres + Hydrosol ® polyvitaminé 10 ml par litres.
• Tiapridal ® (neuroleptique) : 2 ampoules par litres de Plasmalyte ®.
• Equanil ® (anxiolytique) : 1 ampoule à 400 mg en IM 3 fois par jour.
• Gardénal ® (barbiturique anti-convulsivant sédatif) : 10 cg per os le matin et le soir.
• Repos strict au lit jusqu’à amélioration de la situation.

---

LES QUESTIONS


Question 1

En vous appuyant sur le diagnostic médical, les éléments situés dans le texte et vos connaissances personnelles :

Après avoir effectué une introduction, nommez et argumentez (signes et causes) les problèmes existants de Mme G ce jour (le 19 juillet).

• Déduisez les 5 principaux risques encourus par la patiente dans un délai de 3 jours.

Question 2

En regard des prescriptions soulignés en gras dans le texte, expliquez l’intérêt de chacune d’elles, les actions à mettre en œuvre et les surveillances a effectuer.

Question 3

Argumentez la nécessité d’une surveillance neurologique étroite auprès de Mme G. le 1’ juillet.

Citez les différents paramètres à surveiller.

Question 4

Si vous deviez transfuser un culot globulaire iso groupe à Mme G., quels en seraient les résultats attendus lors de la mise en œuvre du contrôle ultime pré transfusionnel par la méthode de Beth-Vincent.

Le tableau légendé selon la méthode de Beth-Vincent est attendu ainsi que son argumentation.

Question 5

• Calculez le débit en gouttes par minute de la perfusion de glucosé en tenant compte des volumes ajoutés. Vous disposez d’ampoules de KCl de 10 ml dosées à 10 %, d’ampoules de Bénerva ® 500 mg/5 ml, d’ampoules de Bécilan ® 250 mg/5 ml.
• Calculez le débit en ml/heure de la perfusion de Synacthène ®. Vous disposez d’ampoules de 0,25mg/ml.

Question 6

• Donnez la définition des termes suivants : hémiparésie, aphasie, hématome sous dural et paresthésie.
• Expliquez dans la situation de Mme G. le mécanisme physiopathologique de l’hémiparésie droite et de l’aphasie.