Etudiante en SI de 1ère année dans un service de suite, vous travaillez ce jour, de 7 h à 14 h 30 sous la responsabilité de votre infirmière référente.
Vous prenez en charge Mme L. Marie, âgée de 92 ans. Mme L. est veuve depuis 20 ans. Elle a été femme de ménage et a eu trois enfants qui viennent lui rendre visite régulièrement. Mme L. est prise en charge par la SS et une mutuelle.

Mme L est entrée dans le service il y a un mois suite à une hospitalisation en médecine pour altération de l'état général avec escarre sacrée et demande de placement en institution par la famille. Elle en a été informée peu après son entrée dans le service. Auparavant, Mme L vivait chez elle et bénéficiait d'une aide à domicile 3 h par jour. Une infirmière libérale venait chaque matin lui réaliser sa toilette

ANTECEDENTS :

• Diabète insulino-dépendant multicompliqué : pied diabétique avec escarre stade III au talon gauche depuis deux mois
• HTA
• artériopathie des membres inf. liée au diabète
• prothèse de genou bilatérale

FAITS MARQUANTS DU JOUR :

Un état confusionnel s'est aggravé depuis quelques jours, dû à la décompensation du diabète et à la perspective de son placement. Elle est installée sur un matelas anti-escarre. Elle porte au bras gauche un cathéter veineux périphérique avec obturateur

RECUEIL DES DONNEES :

Mme L. n'a jamais fumé, sa peau est rosée, sa fréquence respiratoire de 20 mouvements/mn. Elle a passé une nuit calme. Ce matin, elle semble ralentie et apathique. Elle fait souvent une sieste après le déjeuner.
Mme L a 2 prothèses dentaires adaptées. Elle dit apprécier tout ce qu'elle mange et ne boit que lorsqu'on la sollicite (800 ml/24 h). Elle ne peut pas manger d'aliments sucrés.
Du fait de sa confusion, elle ne termine pas ses repas et laisse volontiers la viande et les autres aliments protéinés. Elle aime prendre son repas à la salle à manger à midi, pensant être au restaurant. Mme L. est droitière.
Elle a des difficultés pour se mobiliser, ne tient pas sur ses jambes et perd l'équilibre. Son pouls est de 75 puls/mn et sa TA à 16/8. Elle montre une réticence à marcher tout en se plaignant lors des transferts.
Mme L. est incontinente urinaire jour et nuit. Ses dernières selles datent d'il y a deux jours. Mme L est à jour dans ses vaccins, elle éprouve des douleurs au niveau du talon gauche à la mobilisation. Elle est anxieuse et parfois agressive et se fait du souci pour son devenir.
Elle aime porter ses vêtements personnels, mais ne peut s'habiller seule du fait de sa confusion et de  l'AEG.
Son poids actuel est de 58 kgs pour 1.60 m. Elle pesait 60 kg à l'entrée. Sa températeur est habituellement de 37°c. Mme L est capable d'effectuer sa toilette du visage, des membres supérieurs et du torse mais ne peut effectuer la toilette des membres inf. du dos et sa toilette intime. Elle a une escarre au talon gauche stade III et une escarre sacrée en voie de guérison (pansement non refait ce jour). Sa peau est fragile en raison de son âge et de son diabète.
Elle aime discuter avec sa famille et les soignants. Son discours est parfois incohérent, désorganisé. Son attention est perturbée. Elle se croit souvent chez elle et a du mal à nommer le jour et l'heure. Sa famille vient souvent la voir mais n'envisage pas un retour à domicile en raison de son état et de l'éloignement de chacun. Mme L a du mal à fixer son attention pose peu de questions. Elle oublie facilement les informations qu'on lui donne.

PRESCRIPTIONS DU JOUR :

• Insulatard NPH (insuline retard) : 22 unités internationales à 7h 45 en voie sous-cutanée + protocole à ajuster en fonction du résultat de la glycémie capillaire (risque d'hypoglycémie)
• glycémie capillaire effectuée avant chaque repas
• pansement escarre talonnière à 10 h 30
• perfusion intra-veineuse de 14 h à 24 h :     + Kcl : 1 g     + Nacl : 2 g
• Triatec 1.25 mg (antihypertenseur) : 1 cp à midi
• Diantalvic 500 mg (antalgique) : 2 gélules 1/2 h avant le pansement
• surveilance de la courbe de poids 2 fois par semaine le mardi et vendredi
• Cetornan (acides aminés) : 1 sachet le matin à 8 h
• Kiné : une fois par jour à 11 h
• La diététicienne a évalué les besoins alimentaires de Mme L. Elle a établi un régime diabétique à 1600 Kcl/j avec une collation à 10 h et 18 h à base de laitage. Elle a demandé d'enrichir les repas du midi et du soir en protéines.

DIAGNOSTICS INFIRMIERS retenus en équipe :

• altération de la mobilité physique
• atteinte à l'intégrité des téguments
• confusion aigue

Questions

1. Identifier les manifestations de dépendance et les facteurs favorisants ayant permis à l'équipe de poser le diagnostic "d'altération de la mobilité physique"

2. Citez 4 conséquences psychologiques et sociales des chutes chez la PA

3. Identifier 4 éléments cliniques de la période d'état de tout syndrome confusionnel et relever dans la situation de Mme L les manifestations en lien avec ces éléments (vous pouvez vous servir d'un tableau)

4. Enoncer 8 actions que vous allez mener en équipe pour améliorer l'état confusionnel de Mme L. au niveau biologique, psychologique et social.

5. (SANTE PUBLIQUE) Définir l'épidémiologie en citant ses buts.
Définir les trois types de prévention en donnant pour chacun un exemple relatif à la PA

6. Citez 5 bénéfices et 5 inconvénients du placement en institution

7. Définir l'escarre
Définir 4 facteurs extrinsèques favorisant les escarres
Citez les actions sur rôle propre visant à prévenir l'apparition de nouvelles escarres

8. Enoncez en gouttes par minute le débit de la perfusion que vous allez poser à Mme L avec l'inf. à 14 h en fonction de la prescription du jour (faire apparaitre les raisonnements).
Vous disposez de poches de 1 litre de sérum glucosé à 5 % d'ampoules de Kcl de 10 ml à 10 % d'ampoules de Nacl de 10 ml à 10 %

9. Enumérez de manière chronologique les actions sur rôle propre et sur prescription que vous allez mener, de 7 h à 14 h avec votre infirmière référente auprès de Mme L. (en fonction des éléments de la situation).