les antalgiques

Le Pavot est un produit datant de l'antiquité où il était utilisé pour ses vertus calmantes. De cette plante a été extrait l'opium qui est en fait la substance au pouvoir analgésique grâce à la morphine, son principale alcaloïde. D'autres substances aujourd'hui reproduisent les effets de la morphine, on les appelle les substances opioïdes.

La morphine est un antalgique à effet central. Son effet est dû à son action d'activation dite agoniste des récepteurs opioïdes qui sont les récepteurs µ (mu), delta, kappa , qui se situent au niveau de la moelle épinière et au niveau supra-médullaire. Les antalgiques opioïdes sont classées selon leur action au niveau des récepteurs opioïdes, ainsi nous distinguons plusieurs classes :

- Action agoniste : les agonistes purs comme la morphine vont directement sur les récepteurs opioïdes et reproduisent tous les effets de la morphine, en augmentant les doses on peut atteindre un effet maximal.

- Action agoniste/antagoniste ou agoniste partiel : ils ont une efficacité limitée car ils ont un effet plafond même si l'on augmente les doses . Ils ne reproduisent pas tous les effets de la morphine et s'ils prennent la place d'un agoniste pur ils en réduisent l'effet.

- Action antagoniste : (la Naloxone) Ils se fixent sur un des récepteurs opioïdes mais ne l'activent pas et empêchent les agonistes d'agir. C'est donc l'antidote de la morphine en cas d'intoxication.

Mais la morphine a en plus de ses effets antalgiques des propriétés pharmacologiques à l'origine le plus souvent d'effets indésirables à type de constipation, nausées, vomissements et par son action sur les récepteurs mu, elle peut entraîner une dépression respiratoire ( bronchoconstriction) et un effet sédatif. Une autre action sur des récepteurs opioïdes sigma explique l'effet psychologique c'est à dire une perturbation de l'activité mentale , ce qui explique le détournement de certains médicaments par les toxicomanes. La morphine est peu modifiée dans l'organisme, elle est surtout excrétée dans l'urine en nature et sous forme conjuguée.

NOMS	PRÉSENTATION	PUISSANCE (par rapport à la morphine)	POSOLOGIE	DURÉE D'ACTION
AGONISTE
MORPHINE	Buvable: ampoule 5-10-20 mg dans 10 ml Per os: SKENAN et MOSCONTIN gel 10-30-60 mg IV ou SC: ampoules 10-20-50 mg dans1-2-5 ml Intra-rachidien: ampoule de 1 mg dans 1 ml	1	IV par PCA : 20 à 60 mg/24 h	4 à 6 H
FENTANYL	IV: ampoule de 500-100 mcg dans 10-2 ml	50 à100	Anesthésie: 3 à 5 mcg/kg Sédation: 50 à 200 mg/h	20 à 30 min
PHENOPERIDINE (R 1406)	IV: ampoule de 10-2 mg dans 10-2 ml	10 à 15	Anesthésie: 40 mcg/kg Sédation: 0.5 à 2 mg/h	40 min
ALFENTANIL (Rapifen)	IV: ampoule de 5-1 mg dans 10-2 ml	30	40 à 100 mcg/h	10 min
SUFENTANIL (Sufenta)	IV: ampoule de250 mcg dans 5 ml	700 à 1000	Anesthésie : 1 mcg/kg Sédation: 0.5 à 1 mcg/kg/h	60 min
AGONISTE/ANTAGONISTE
NALBUPHINE (Nubain)	IV/IM: ampoule de 2 ml/20mg	2	Adulte:0.2 à 0.3 mg/kg (max 4 fois/24 h)	3 h
BUPREMORPHINE (Temgésic)	Sublinguale: Glossettes 0.2mg IV/IM: ampoule de 1 ml/0.3 mg	30	1 ampoule/12 h	6 h
ANTAGONISTE
NALOXONE (Narcan)	IV: ampoule de 1 ml/ 0.4mg		Pour réverser une morphinisation faire 1 mcg/kg puis entretenir par perfusion	45 mn

FAMILLE	NOM	ACTION	CONTRE INDICATION	EFFETS SECONDAIRES
AGONISTES
MORPHINE	Moscontin, Skénan, Chlorhydrate de morphine	antalgique puissant	allergie à la morphine insuffisance respiratoire syndrome abdominal aigu d'étiologie inconnue insuffisance hépato-cellulaire grave trauma crânien, hypartension intra-crânienne état convulsif alcoolisme aigü, délirium tremens	analgésie, psychodyslepsie, sédation actions respiratoires dose-dépendantes: bradypnée, apnée centrale, broncho-constriction, dépression de la toux actions cardio-vasculaires: bradycardie, hypotension artérielle si hypovolémie actions digestives: vomissements, stase gastrique, diminution du péristaltisme, constipation action neurologique: somnolence, excitation, dépendance physique et psychique, augmentation de la pression intra-crânienne syndrome de sevrage: bâillement, mydriase, larmoiement, rhinorrhées, contraction musculaire, céphalées, asthénie, sudation, anxiété, irritabilité, insomnie, anorexie, nausées, vomissements, amaigrissement, douleurs diffuses, diarrhées, tachycardie, polypnée, hyperthermie, hypertension artérielle
PETHIDINE	Dolosal	antalgique anti-spasmodique	nourrisson<30 mois traitement aux IMAO (en plus de celles de la morphine (voir ci -dessus)	hypotension orthostatique en plus des effets de la morphine (voir ci -dessus)
DEXTROMORAMIDE	Palfium	antalgique central puissant	enfant < 16 ans (en plus de celles de la morphine (voir ci -dessus)	(ceux de la morphine (voir ci -dessus)
FENTANYL	Fentanyl		absence d'assistance respiratoire allergie	dépression respiratoire ++ effets parasympatho - mimétiques : bradycardie, hypotension rigidité musculaire surtout thoracique nausées, vomissements
PHENOPERIDINE	R 1406		absence d'assistance respiratoire allergie	dépression respiratoire ++ effets parasympatho - mimétiques: bradycardie, hypotension
ALFENTANIL	Rapifen		absence d'assistance respiratoire pneumopathie chronique obstructive allergie	dépression respiratoire effets cholinergiques
SUFENTANIL	Sufenta		absence d'assistance respiratoire allergie	dépression respiratoire ++ effets parasympatho - mimétiques : bradycardie, hypotension rigidité musculaire surtout thoracique nausées, vomissements
AGONISTE/ANTAGONISTES
NALBUPHINE	Nubain	antalgique	allergie à la nalbuphine syndrome chirurgical abdominal avant le diagnostic nourrisson< 18 mois	actions neurologiques: somnolence, céphalées, troubles de l'humeur, sédation actions digestives: nausées , vomissements actions cholinergiques: hypersudation, sécheresse buccale, bouffées vasomotrices actions respiratoires: risque de dépression respiratoire chez le nouveau- né au cours d'une utilisation prolongée
BUPREMORPHINE	Temgésic	antalgique	allergie au composant insuffisance respiratoire sévère insuffisance hépatique sévère alcoolisme chronique voire délirium tremens	actions digestives: constipation, nausées, vomissements actions neuro-psy: insomnie, asthénie, somnolence, lipothymie, sensations vertigineuses, rarement hallucinations et dépendance psychique et physique actions respiratoires: dépression respiratoire
ANTAGONISTES
NALOXONE	Narcan	antidote du surdosage à la morphine morphino - mimétique	état de dépendance aux morphino - mimétiques insuffisance cardiaque ou coronarienne grave et hypertension artérielle allergie	syndrôme de sevrage: (chez personnes dépendantes aux opiacés) frissons, agitations, anxiété, hyperventilation, nausées, vomissements, tachycardie
NALORPHINE	Nalorphine	antidote du surdosage à la morphine morphino - mimétique	toxicomanie aux morphiniques insuffisance hépatique sévère insuffisance respiratoire grossesse	actions digestives: nausées, vomissements actions neuro- psy: bradycardie, myosis, lourdeur des membres surdosage: troubles psychiques, sédation, dysphorie, irritabilité, anxiété, désorientation, hallucinations visuelles syndrome de sevrage: hypersécrétion, anorexie, diarrhée, fièvre, tachypnée, prurit, sensation de choc électrique dans la tête, absence de quête compulsive

Les antidépresseurs corrigent l'insuffisance en amines biogènes au niveau des synapses encéphaliques.

Il en existe deux grands groupes, les IMAO (inhibiteurs de la monoamine oxydase) et les tricycliques, plus de nouvelles familles non IMAO, non Tricycliques.

Ils ont une indications première de soigner le syndrome dépressif en diminuant les symptômes ( tristesse, perte d'intérêt, insomnie, anorexie, ralentissement moteur et psychique, apathie...)

Dans le cadre de l'analgésie , ils sont utilisés dans les algies rebelles pour traiter les dépressions réactionnelles au phénomène douloureux et peut-être par une action antalgique non démontrée.

Les anti-spasmodique agissent au niveau des muscles lisses du tube digestif , des voies urinaires et du muscle utérin. Il existe deux famille d'anti-spasmodiques:

Les anticholinergiques font la différence puisqu'ils vont entraîner le ralentissement de la vidange gastrique, diminuer les sécrétions gastriques, salivaires, lacrymale, sudorale en plus de leur action de départ. Ils vont aussi permettre une résorption digestive rapide mais entraîne une inactivation hépatique partielle.

Ils sont utilisés essentiellement dans les syndrome douloureux des voies digestives, urinaires, biliaires et de la sphère génitale mais aussi dans la préméditation anesthésique pour la protection des manifestations cardiaques vagales

Ils ont une action de relaxation musculaire par l'inhibition des réflexes médullaires polysynaptiques ou au niveau réticulaire. Certains ont une action anti-spastique surajoutée

Se retrouvent dans le traitement des affections rhumatologiques à types de contractures musculaires douloureuses au cours d'affections vertébrales(torticolis, dorsalgies, lombalgies), dans des états spastiques ou dans les dysménorrhées et ils sont de plus en plus utilisés dans les traitements des états spastiques de la sclérose en plaques.