| MODE DE REACTION HUMAINE |
MODELE DE COLLECTE DE DONNEES |
DEFINITIONS |
1)ECHANGES
Donner, céder ou perdre quelque chose et recevoir quelque chose en retour; remplacer un élément par un autre; acte réciproque de donner et de recevoir. |
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o Nutrition |
Données Subjectives
* Régime alimentaire habituel :
* Nombre de repas par jour :
* Dernier repas (ration :
* Habitudes alimentaires :
* Inappétence: Nausées-vomissements :
* Brûlures d'estomac-indigestion :
reliées à : soulagées par :
* Allergies"intolérances alimentaires:
* Problèmes de mastication ou de déglutition :
* Prothèse dentaire :
* Poids habituel :
Changements pondéraux :
* Usage de diurétiques :
Données objectives
* Poids actuel: Taille :
* Configuration morphologique :
* Turgescence de la peau :
* Muqueuses humides-sèches
* Odème :
généralisé: déclive :
palpébral: ascite :
* Gonflement de la veine jugulaire :
* Hypertrophie de la thyroïde : Halitose :
* Etat des dents-gencives :
* Apparence de la langue :
* Apparence des muqueuses :
* Bruits intestinaux : |
Y 24 [Nutrition]
Y 24.0 Déficit nutritionnel
Y 24.1 Excès nutritionnel
Y 24.2 Risque élevé d'excès nutritionnel
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o Régulation Physique |
Données subjectives
* Antécédents : .
hypertension : Troubles cardiaques :
* Fièvre rhumatismale: Phlébite :
* Guérison lente: Oedème chevilles jambes :
* Claudication : Autres :
* Membres: Engourdissements. : Picotements :
Données Objectives :
* Membres: Température: Couleur:
* Coloration: Générale: Muqueuses :
* Lèvres: Ongles :
* Diaphorèse :
* Capacité de préhension et de relâchement :
Droite: Gauche: Posture :
* Paralysie : |
Y 25 [Régulation physique]
Dysréflexie
Hyperthermie
Hypothermie
Risque élevé d'infection
Thermorégulation inefficace |
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o Elimination |
Données Subjectives
* Habitudes d'élimination intestinale :
* Usage de laxatifs :
* Caractéristiques des selles : Dernière selle :
* Antécédents de :
Saiginements : Hémorroïdes : Constipation: Diarrhée :
* Habitudes d'élimination vésicale :
* Incontinence: Moment de la journée :
* Mictions impérieuses: Pollakiurie :
* Rétention: Caractéristiques de l'urine :
Douleur, brûlures, difficulté à la miction :
* Antécédents de problème de santé rénal : vésical :
* Changements dans la fréquence ou la quantité des mictions :
Données Objectives :
* Abdomen: Sensible :
Mou-ferme. : Masse palpable :
Taille-circonférence: Bruits intestinaux :
* Hémorroïdes :
* Vessie palpable: Regorgement :
* Usage de diurétiques :
* Culture et antibiogramme des urines :
Albumine, sucre : |
[élimination intestinale]
Y 20.0 Incontinence fécale
Y 20.1 Constipation colique
Y 29 Altération de l'élimination urinaire
Incontinence urinaire fonctionnelle
Incontinence urinaire réflexe
Incontinence urinaire à l'effort
Incontinence urinaire par réduction du temps d'alerte
Incontinence urinaire complète
Rétention urinaire |
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o Circulation |
Données Subjectives
* Antécédents :
* Hypertension! : Troubles cardiaques :
* Fièvre rhumatismale: Phlébite :
*Oedème chevilles,.jamibes : Guérison lente :
* Claudication: Autres :
* Membres :
Engourdissements : Picotements :
* toux: Hémoptysie :
* Changements dans la fréquence ou la quantité des mictions :
Données Objectives :
* Pression! artérielle :
Droite/Couché : Assis: Debout :
Gauche/Couché: Assis: Debout :
Pression différentielle: Trou ausculatoire :
* Pouls (palpation) :
Carotidien: Temporal :
Jugulaire: Radial :
Fémoral: Poplité :
Pédieux : Tibia postérieur :
Caractéristiques: Fréquence: Rythme :
Qualité :
* Bruits respiratoires: dyspnée :
* Odème :
Généralisé: Déclive :
Palpébral: Ascite :
* Gonflement de la veine jugulaire :
* Membres :
Température : Couleur :
Varices: Remplissage capillaire :
Signe d' Homans :
Ongles (anomalies)
Pilosité et caractéristiques :
* Coloration: Générale :
Muqueuses: Ongles :
Lèvres : Conjonctivite :
Diaphorèse : |
Y 21 Diminution du débit cardiaque
Y 22 [Volume liquidien]
Déficit de volume liquidien
Risque élevé de déficit de volume liquidien
Excès de volume liquidien
Y 28 Diminution de l'irrigation tissulaire
Y28.0 Cardio- pulmonaire
Y28.1 Cérébrale
Gastro-intestinale
Périphérique
Rénale |
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o Oxygénation |
Données Subjectives
* Dyspnée (reliée à) :
* Toux-expectorations :
* Antécédents de :
Bronchite: Asthme :
Tuberculose: Ernphisème : Pneumonies à répétition: Autre :
* Exposition à des vapeurs toxiques :
* Tabagisme: Paquets par jour :
* Nombre d'années :
* Emploi d:'un respirateur : Oxygénothérapie :
Données Objectives :
* Respiration: Rythme :
* Amplitude: Spirométrie
* Utilisation des muscles accessoires :
* Battement des ailes du nez :
* Râles :
* Bruits respiratoires :
* Caractéristiques de la voix :
* Cyanose: Hippocrratisme digital :
* Caractéristiques des expectorations :
* Niveau de conscience-agitation :
* Autre : |
Y 26 [Respiration]
Dégagement inefficace des voies respiratoires
Mode de respiration inefficace
Perturbation des échanges gazeux
Y 23 Risque élevé d'accident
Risque élevé d'aspiration (fausse route)
Risque élevé de syndrome d'immobilité
Risque élevé d'intoxication
Risque élevé de suffocation
Risque élevé de traumatisme |
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o Intégrité physique |
Données Subjectives
* Allergies sensibilité :
Type de réactions :
* Altérations antérieures du système immunitaire :
Cause :
* Antécédents de maladies transmissibles sexuellement (date et type) :
* Comportements à risque: Examens :
* Transfusions sanguines :
Nombre : Date :
Réaction (décrire) :
* Antécédents d'accidents :
* Fractures-Iuxations : .
* Arthrite-instabilité des articulations :
* Maux de dos :
* Modification des grains de beauté :
* Tuméfaction ganglionnaire :
* Déficience :
Visuelle: Auditive :
* Prothèses-orthèses :
* Appareils d'aide à la motricité :
* Expression d'idées de violence (envers, soi ou envers les autres) :
* Exposition à des vapeurs toxiques :
* Convulsions: Signes précurseurs :
Moyens de prévention :
Données Objectives :
* Température: Diaphorèse :
* Intégrité de la peau (inscrire sur un schéma)
Cicatrices : Éruptions :
Lacérations: Ulcérations :
Ecchymoses: Ampoules :
* Brûlures : Degré: % :
* Écoulement (siège), :
* Force générale: Tonus musculaire :
Démarche: Amplitude des mouvements :
Paresthésie-paralysie :
* Résultats des cultures, de l'examen du système immunitaire :
* Turgescence de la peau :
* Muqueuses humides-sèches :
* Hernies-masses : |
Y 27 Atteinte à l'intégrité des tissus
Atteinte à l'intégralité de la muqueuse buccale
Atteinte à l'intégrité de la peau
Risque élevé d'attente à l'in tégrité de la peau |
2) COMMUNICATION
Converser; communiquer ou échanger des pensées, des points de vue, des sentiments ou des informations, intérieurement ou avec autrui, verbalement ou non verbalement. |
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Données Subjectives
* Langue d'usage :
* Capacité de lire et d'écrire :
Données Objectives :
* Désorientation: Temps :
* Lieu: Personnes :
* Discours: Contenu :
* Vocabulaire: Congruence :
* Comm,unication verbale et non verbale avec la famille ou les personnes clés :
* Elocution :
Clarté: Dysarthrie :
Intelligibilité: Aphasie :
Troubles de la parole :
Aides à la parole utilisées : |
Y 10 [Communication]
Altération de la communication verbale
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3) RELATIONS
Etablir des liens, être en association avec une chose, une personne ou un endroit; se situer parmi plusieurs éléments . |
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o Socialisation |
Données Subjectives
* Etat matrimonial: Durée de la relation :
* Personnes partageant le même domicilie
* Facteurs de stress :
* Famille élargie :
* Autres soutiens :
* Rôle au sein de la cellule familiale :
* Problèmes familiaux ou sociaux reliés à la maladie signalés par le patient :
* Mécanismes d'adaptation :
* Personnes à charge :
* Degré d'autonomie :
* Fréquence des rapports; sociaux (autres qu'au travail) :
Données Objectives :
* Elocution: Clarté: Dysarthrie :
Intelligibilité: Aphasie :
Troubles de la parole :
Laryngectomie : Aide à la parole :
* Communication verbale et non verbale avec la famille ou les personnes clés :
* Modèle de comportement intra familial : |
Y 73 [Socialisation]
Y 73.0 Perturbation des interactions sociales
Isolement social |
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o Rôle |
Données Subjectives
* Etat matrimonial : Durée de la relation :
* Personnes partageant le même domicile
* Facteurs de stress: ,
* Famille élargie :
* Autres soutiens :
* Rôle au sein de la cellule familiale :
* Problèmes familiaux ou sociaux reliés à la maladie signalés par le patient :
Données Objectives :
* Communication verbale et non verbale avec les enfants ou les personnes clés :
* Modèle de comportement intra familial : |
Y 70 Perturbation de la dynamique familiale
Y 71 Perturbation d:ans l'exercice du rôle
Conflit face au rôle parental
Perturbation dans l'exercice du rôle parental
Risque élevé de perturbation dans l'exercice du rôle parental
Dysfonctionnement sexuel |
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o Sexualité |
Femme
Données Subjectives
* Age de la puberté: Cycle menstruel :
Durée :
* Dernière menstruation: Ménopause :
Pertes vaginales: Saignements entre les règles :
Problèmes, de lubrification vaginale :
* Chirurgies :
* Hormonothérapie suppléments de calcium :
* Auto-examen des seins :
* Dernier frottis vaginal (PAP) :
* Méthode de contraception :
* Sexuellement active: Emploi du préservatif :
* Inquiétudes ou difficultés d'ordre sexuel :
* Changements récents : Fréquence et intérêts :
Données Objectives :
* Examen des seins :
* Lésions vaginales et vulvaires
Homme
Données Subjectives
* Pertes pénienne : Trouble de la prostate
* Circoncision: Vasectomie
* Auto-examen : Seins: Testicules :
* Dernier toucher rectal :
* Dernier examen de la prostate : "
* Sexuellement actif: Emploi du condom :
* Inquiétudes ou difficultés d'ordre sexuel :
* Changements récents : Fréquence et intérêt :
Données Objectives :
* Lésions |
Y 72 Perturbation de la sexualité |
4) VALEURS
Se soucier de quelque chose; s'intéresser à la valeur ou au mérite relatif d'une chose; accorder un degré d'estime à une chose selon sa valeur, son utilité ou son importance réelle ou supposée; se faire une opinion sur une personne ou une chose ou avoir une inclination pour certaines personnes ou certaines choses; accorder une importance égale. |
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o Spiritualité |
Données Subjectives
* Valeurs-croyances :
* Religion: Pratiquant: .
* Demande souhait :
Données Objectives :
* Etat affectif (cocher) :
Calme : Anxiété: Colère :
Repli sur soi: Crainte: Irritabilité :
Agitation: Euphorie :
Autre préciser |
Y 80 [Spiritualité]
Y80.0 Détresse spirituelle
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5) CHOIX
Choisir entre diverses possibilités ; action de sélectionner ou de manifester sa préférence dans un domaine où on peut exercer sa liberté de choix ; prendre un parti ; décider selon ses goûts |
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o Adaptation |
Données Subjectives
* Facteurs de stress signalés par le patient :
* Mécanismes d'adaptation au stress :
* Problèmes financiers :
* Rapports interpersonnels :
* Facteurs culturels : :
* Croyances et pratiques en matière de santé :
* Habitudes particulières en matière de promotion de la santé :
* Rôle au sein de la cellule familiale :
* Problèmes familiaux ou sociaux reliés à la maladie signalés par le patient :
Données Objectives :
* Etat affectif (cocher) :
Calme: Anxiété : Colère :
Repli sur soi : Crainte : irritabilité :
Agitation : Euphorie :
Autre (préciser) :
* Réactions physiologiques observées : |
Stratégies d'adaptation individuelle inefficaces
Y 02.0 Incapacité de s'adapter à un changement dans l'état de santé
Y 02.1 Conflit décisionnel
Y 02.2 Stratégies d'adaptation défensives
Y 02.3 Déni non constructif
Y 02.4 Non-observance
Stratégies d'adaptation familiale inefficaces
Y 00.0 Soutien compromis
Y 00.1 Manque de soutien |
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o Participation |
Données Subjectives
* Croyances et pratiques en matière de santé :
* Habitudes particulières en matière de promotion de la santé :
Médicaments prescrits (entourer la dernière dose) :
Médicament: Dose: Fréquence :
Prise régulière: But :
* Médicaments en vente libre :
* Drogues :
* Consommation d'alcool: Quantité et fréquence :
* Diagnostic à l'admission (médecin)
* Motif de l'hospitalisation (selon le patient) :
* Problème actuel (décrire) :
* Attentes à l'égard du personnel soignant :
* Antécédents de problèmes de santé, d'hospitalisations, de chirurgies :
* Signes d'absence de progrès :
Données Objectives :
* Etat affectif (cocher) :
Calme: Anxiété: Colère :
Repli sur soi: Crainte: Irritabilité : Agitation:
Euphorie :
Autre (préciser) :
* Réactions physiologiques observés : |
Y 01 [Recherche d'un meilleur niveau de santé]
Y 01.0-9 (préciser les comportements)
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6) MOUVEMENT
Changer la: position du corps ou d'une de ses parties; amorcer ou maintenir un mouvement; provoquer une excrétion ou un écoulement; ressentir le besoin de bouger ou de faire quelque chose;
agir. |
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o Activité |
Données Subjectives
* Profession: Activités physiques :
* Loisirs :
* Plaintes d'ennui :
* Contraintes physiques :
Données Objectives :
* Réaction,s observables à l'activité :
Cardio-vasculaires : .
Pulmonaires :
* Etat mental (repli sur soi, léthargie, etc...) :
* Évaluation neuromusculaire :
Masse musculaire :
Tonus musculaire :
Posture: Tremblements :
Amplitude des mouvements : Force :
Difformités : |
Y 50 [Activité]
Y 50.0 Intolérance à l'activité
Y 50.1 Risque élevé d'intolérance à l'activité
Manque de loisirs
Fatigue
Altération de la mobilité physique
Perturbation des habitudes de sommeil |
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o Repos |
Données Subjectives
* Sommeil: Nombre d'heures :
Heure du coucher : Siestes :
Aides au sommeil :
Insomnie : Reliée à:
Reposé au réveil.
Données Objectives :
* Etat mental (repli sur soi, léthargie, etc ) : |
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o Loisirs |
Données Subjectives
* Profession: Activités physiques :
* Loisirs :
* Plaintes d'ennui :
* Contraintes physiques :
Données Objectives :
* Etat mental (repli sur soi, léthargie, etc...) |
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o Activités de la vie Quotidienne |
Données Subjectives
* Autonomie: Dépendance (préciser) :
* Facteurs de stress signalés par le patient :
* Mécanismes d'adaptation au stress :
* Problèmes financiers :
* Rapports interpersonnels :
* Facteurs culturels : |
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| |
o Soins personnels |
Données Subjectives
* Activités de la vie quotidienne :
* Autonomie :
* Dépendance (préciser) :
Mobilité physique: Alimentation :
Hygiène: Capacité de se vêtir
Utilisation des toilettes: Autre :
* Appareils ou prothèses requis :
* Source d'aide :
* Heure préférée pour le bain :
Données Objectives :
* Apparence générale :
* Tenue vestimentaire :
* Habitudes d'hygiène personnelle :
* Odeurs corporelles: Cuir Chevelu :
* Parasites : |
Incapacité (partielle ou totale) de se laver/d'effectuer ses soins I'hygiène- Incapacité (partielle ou totale) de se vêtir/de soigner son apparence -Incapacité partielle ou totale) de s'alimenter
Y 53.0 Allaitement maternel inefficace
Y 53.1 Incapacité (partielle ou totale) d'avaler |
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o Croissance et Développement |
Données Subjectives
* Facteurs de risque familiaux
(préciser le lien de parenté)
* Diabète: Tuberculose :
* Cardiopathie : Hypertension :
* Epilepsie: Néphropathie :
* Cancer: Accident vasculaire cérébral :
* Problème de santé mentale :
* Antécédents de problèmes de santé, d'hospitalisations, de chirurgies :
* Signes d'absence de progrès :
Données Objectives :
* Niveau de conscience-agitation :
* Discours: Contenu :
* Vocabulaire: Congruence : |
Perturbation de la croissance et du developement
Difficulté à se maintenir en santé i ncapacité (partielle ou totale) d'organiser et d'entretenir le domicile
I ncapacité (partielle ou totale) d'utiliser les toilettes
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7) PERCEPTIONS
Saisir avec l'esprit, prendre conscience de quelque chose grâce aux sens; comprendre de qui n'est ni visible ni observable ; assimiler entièrement ou adéquatement |
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o Concept de soi |
Données Subjectives
* Facteurs de stress signalés par le patient:
* Mécanismes d'adaptation au stress :
* Problèmes financiers :
* Rapports interpersonnels :
* Facteurs culturels :
* Mode de vie: Changements récents :
* Sentiments de: Vulnérabilité
Désespoir: Impuissance :
Données Objectives :
* Etat affectif (cocher) :
Calme: Anxiété :
Colère: Repli sur soi :
Crainte: Irritabilité :
Agitation: Euphorie :
Réactions physiologiques observées : |
[Concept de soi]
Y 61.0 Perturbation de l'image corporelle
Y 61.1 Perturbation de l'identité personnelle
Y 61.2 Perturbation chronique de l'estime de soi
Y 61.3 Perturbation situationnelle de l'estime de soi |
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o Perception sensorielle |
Données Subjectives
* Évanouissements: Étourdissements :
* Céphalées: Siège Fréquence
* Picotements engourdissements faiblesse (siège) :
* Accident vasculaire céréba1 (séquelles) :
* Convulsions: Signes précurseurs :
* Moyens de prévention :
* Nez: Epistaxis: Odorat
* Yeux: Baisse de l'acuité visuelle :
Droite: Gauche : Dernier examen :
Glaucome: Cataractes :
* Oreilles: Baisse de l'acuité auditive :
Droite: Gauche : Dernier examen :
Données Objectives :
* Etat mental :
Désorientation :
Temps: Lieu: Personnes : Lucidité:
Collaboration: Somnolence :
Léthargie : Stupeur: Etat comateux :
Agressivité : Idées délirantes :
Hallucinations: Affect(décrire) :
Autre :
* Mémoire: Récente: Lointaine :
* Discours: contenu :
Vocabulaire: Congruence :
* Lunettes : Lentilles cornéennes :
* Appareil auditif :
* Réactivité des pupilles :
Droite: Gauche :
* Affaissement des traits: Déglutition :
* Capacité de préhension et de relâchement :
Droite: Gauche : Posture :
* Paralysie . |
[Altération de la perception sensorielle]
Y 62.0 Auditive
Y 62.1 Gustative
Y 62.2 Kinesthésique
Y 62.3 Olfactive
Y 62.4 Tactile
Y 62.5 Visuelle
Y 62.6 Négligence de I'hémicorps
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o Sens de la vie |
Données Subjectives
* Sentiments de: Vulnérabilité :
Désespoir: Impuissance :
Données Objectives :
* Etat affectif (cocher) :
Calme Anxiété: Colère :
Repli sur soi : Crainte : Irritabilité :
Agitation: Euphorie :
Autre préciser : |
[Sens de la vie]
Y60.0 Perte d'espoir
Y60.1 Sentiment d'impuissance |
8) CONNAISSANCES
Reconnaître une chose ou une personne; se familiariser avec une chose par l'expérience ou grâce à l'information reçue; prendre conscience de quelque chose par l'observation, la recherche ou l'information; être familier avec un ensemble de faits, de principes ou de modes d'action,. comprendre |
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o Connaissances |
Données Subjectives
* Langue d'usage
* Capacité de lire et d'écrire
* Degré de scolarité
* Difficultés d'apprentissage (préciser) :
* Déficits cognitifs (préciser) :
* Croyances et pratiques en matière de santé :
* Habitudes de promotion de la santé particulières :
Données Objectives :
* Etat mental (repli sur soi, léthargie, etc...) :
* Mémoire. :
Récente: Lointaine :
* Etat affectif (cocher):
Calme: Anxiété :
Colère: Repli sur soi :
Crainte: Irritabilité :
Agitation: Euphorie :
Autre (préciser) : |
Y 40 [Connaissance]
Y 40.0.9 Manque de connaissances (préciser)
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o Opérations de la pensée |
Données Subjectives
* Degré de scolarité :
* Difficultés d'apprentissage (préciser) :
* Déficits cognitif (préciser) :
* Problème de santé mentale :
* Autre (préciser) :
* Médicaments prescrits :
Médicament: Dose: Fréquence :
Prise régulière: But :
* Accident vasculaire cérébral (séquelles) :
Données Objectives :
* Discours : Contenu :
Vocabulaire: Congruence |
Y 41 Altération des opérations de la pensée |
9) SENSATIONS ET SENTIMENTS
Ressentir; saisir un concept ou un sens; se sentir conscient, être touché consciemment ou émotivement par un fait, un évènement ou un état |
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o Bien-être |
Données Subjectives
* Siège de la douleur :
* Intensité (cf grilles d'évaluation douleur)
* Fréquence : Caractéristiques :
* Irradiation douloureuse : Durée :
* Facteurs déclenchant :
* Méthodes de soulagement :
* Symptômes associés :
* Répercussions sur vie quotidienne :
Données Objectives :
* Expression, du visage :
* Comportement de protection de la région atteinte :
* Réaction, émotive: Baisse de concentration |
Y 30 Anxiété
Y 31 [Bien-être]
Y31.0 Douleur (aiguë)
Y 31.1 Douleur chronique
Y 32 Peur
Y 33 [chagrin (deuil)]
Y33.0 Chagrin (deuil) par anticipation
Y 33.1 Chagrin (deuil) dysfonctionnel |
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o Intégrité émotionnelle |
Données Subjectives
* Sentiments de :
Vulnérabilité : Désespoir :
Impuissance :
* Expression d'idées de violence (envers; soi ou envers les autres) :
Données Objectives :
* Etat affectif (cocher) :
Agitation: Euphorie :
Calme: Anxiété :
Colère: Repli sur soi :
Crainte: Irritabilité :
Autre (préciser) :
* Réactions physiologiques observées : |
Réaction post-traumatique
Y 34.0 Syndrome du traumatisme de viol
Y 34.1 Syndrome du traumatisme de viol : réaction mixte
Y 34.2 Syndrome du traumatisme de viol : réaction silencieuse
Risque élevé de violence |
