Cours - Digestif - Hernies hiatales

Définitions

C'est le passage permanent ou intermittent d'une portion plus ou moins importante de l'estomac à travers l'orifice œsophagien du diaphragme (hiatus œsophagien).
C'est une affection très fréquente et très peu symptomatique.

Facteurs favorisants

Hypertension abdominale qui résulte d'effort de toux répétés ou de la compression par une tumeur abdominale,
Béance du hiatus œsophagien constituée par le pilier droit du diaphragme,
Défaut de fixation de l'œsophage abdominal et de la grosse tubérosité qui peut être congénitale ou favorisée par une diminution du tonus musculaire (affection endocrinienne ou amaigrissement important).

Classification

Il existe deux grandes variétés de hernies hiatales :

Les hernies par glissement (90%)

Le cardia glisse dans le médiastin postérieur, accompagné par une partie plus ou moins de l'estomac. L'œsophage s'abouche au sommet de l'estomac hernié, l'angle de His disparaît et avec lui un élément essentiel du dispositif anti-reflux (possibilité de RGO).

Les hernies par roulement (10%)

Le cardia reste en place et une hernie se développe à côté de l'œsophage.

Les hernies mixtes

Elles sont rares et combinent les deux hernies précédentes.

Circonstances de diagnostique

De nombreuses hernies sont asymptomatiques et leur découverte fortuite.
C'est surtout le syndrome postural qui est révélateur :
- syndrome postural car antéflexion du tronc, période post prandiale, décubitus dorsal,
- brûlure traçante à point de départ épigastrique et de trajet rétrosternal,
- un pyrosis (régurgitation acide),
- troubles plus vagues (éructations, régurgitations alimentaires ou hoquets),
Syndrome anémié (par carence en fer) : ulcération œsophagienne ou œsophagite hémorragique par remontées acides.
Phlébite du membre inférieur, de mécanisme inconnu.

Éléments de diagnostique

Radio du thorax

Elle permet de penser à une hernie hiatale devant l'absence de poche à air gastrique sous la coupole du diaphragme gauche.

TOGD

Il permet de déterminer le type de hernie, et de rechercher un reflux sous contrôle radio.

Endoscopie

Elle est faite, au moyen d'un endoscope souple, pour visualiser la hernie et pour rechercher des complications (œsophagites, sténoses).

Évolution

Les hernies hiatales restent le plus souvent sans conséquences cliniques, au prix de quelques règles hygiéno-diététiques simples.

Les complications sont rares : œsophagites (parfois hémorragie, anémie), sténoses sur œsophagites chroniques (risque de cancérisation), étranglement d'une hernie par roulement (urgence), phlébites à répétition souvent compliquées d'embolies pulmonaires.

Traitement

Traitement médical

Pansements gastriques et IPP pour lutter contre le RGO (si c'est le symptôme).

Règles hygiéno-diététiques

Maigrir si obésité.
Arrêter le tabac, l'alcool et les excitants.

Traitement chirurgical

Il ne survient que si il y a échec du traitement médical.

Il existe deux moyens :

repositionement simple de la hernie de façon anatomique et réfection de l'angle de His (pour éviter le RGO),
recréer un processus valvulaire en entourant l'œsophage par la grosse tubérosité gastrique qui s'oppose au RGO.