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Cours - Gynecologie - La grossesse

DÉFINITION

La grossesse est l’état de la femme enceinte. Elle commence avec la fécondation et se termine avec l’accouchement. C'est la gestation.

La durée normale de la grossesse est calculée à partir du premier jour des dernières règles. Elle est de 283 jours soit 40 semaines 1/2 d’aménorrhée, 10 mois lunaires, 9 mois du calendrier. Cependant, cette valeur n’est qu’une moyenne et les écarts vont de 266 à 293 jours. L’unité de mesure la plus utilisée actuellement est la semaine. Lorsqu’on parle d’âge gestationnel, on s’exprime en semaine d’aménorrhée révolue.

DIAGNOSTIC CLINIQUE DE LA GROSSESSE

Il est habituellement réalisé lors des trois premiers mois.

L’interrogatoire met en évidence les deux premiers signes de grossesse et l’examen clinique révèle le dernier.

SUPPRESSION DES RÈGLES

L’ovulation et les menstruations sont supprimées.

MODIFICATIONS GRAVIDIQUES GENERALES

La présence de l’œuf entraîne des modifications physiologiques de l’organisme maternel.

ÉLÉVATION DE LA TEMPÉRATURE BASALE

L’imprégnation progestéronique est responsable d’une température basale élevée et en plateau comme au cours de la seconde phase du cycle menstruel.

LES TROUBLES SYMPATHIQUES

Les symptômes de la grossesse, qui sont la marque d’un dérèglement fonctionnel, apparaissent à la fin du premier mois. Ils cessent en général, dans le courant du quatrième mois.

  • Les troubles digestifs sont les plus fréquents : nausées, vomissements, sialorrhée, modification de l’appétit, perversion du goût, constipation, pyrosis.
  • Les troubles nerveux apparaissent sous la forme d’émotivité, irritabilité, somnolence, fatigue, dégoûts ou envies, prurit vulvaire, etc.
  • La sensation de gonflement général est en rapport avec la modification du métabolisme hydrique. Elle correspond souvent à une augmentation pondérale réelle.
  • La tension mammaire est fréquente.
  • Les troubles urinaires consistent en une pollakiurie.

Ces troubles sympathiques sont inconstants et variables en intensité d’une personne à l’autre.

MODIFICATIONS LOCALES

Le développement de l’œuf entraîne des modifications locales de l’utérus et des seins.

Elles sont mises en évidence lors de la première consultation obstétricale par l’examen clinique.

L’EXAMEN CLINIQUE

  • Les modifications mammaires sont les plus importantes. La glande mammaire augmente de volume, la pigmentation de l’aréole s’accentue. Les seins sont tendus et sensibles, traduisant l’imprégnation hormonale.
  • Les phénomènes sécrétoires commencent dès le troisième mois, aboutissant à l’élaboration de colostrum.
  • La pigmentation générale se modifie. Le mélasma ou chloasma est le masque de grossesse. Il apparaît sous la forme de tâches sur le front et le visage, dans 70% des cas. Il disparaît après l’accouchement. Une ligne verticale brune apparaît sur l’abdomen.
  • Le gonflement général atteint les doigts en fin de grossesse.
  • Des vergetures se manifestent parfois.
  • Des varices peuvent apparaître aux membres inférieurs surtout chez la multipare.
  • Des hémorroïdes se développent lorsque le terrain circulatoire est propice.
  • La vulve se pigmente parfois, gonfle et laisse s’écouler des leucorrhées : sécrétions blanchâtres.

LE TOUCHER VAGINAL

Le toucher vaginal, combiné au palpé abdominal, permet de vérifier si le col est fermé et de rechercher un utérus augmenté de volume, globuleux et mou.

A 6 SA (semaine d’aménorrhée) le volume utérin est celui d’une « mandarine », à 10 SA il est équivalent à une « orange » et à 15 SA il s’apparente à un « pamplemousse ».

LES SIGNES PARACLINIQUES DE GROSSESSE

Le diagnostic clinique de grossesse est confirmé par :

  • Un dosage des βHCG plasmatique
  • Et/ou une échographie pelvienne.

Ces deux examens peuvent être réalisés dès la sixième semaine d’aménorrhée.

L’EMBRYOGENESE ET LE DEVELOPPEMENT DE L’ŒUF

DE L’OVULATION A L’IMPLANTATION DE L’ŒUF

L’OVULATION

L’ovulation est la mise en liberté d’un ovule : au terme du processus de maturation folliculaire, il se sépare de l’ovaire.

Dans un cycle normal de 28 jours, l’ovulation a lieu le 14ème jour.

L’ovule, pondu à la surface de l’ovaire, est aspiré par les franges du pavillon tubaire et pénètre dans la trompe.

LA PÉRIODE DE FÉCONDITÉ

C'est la période durant laquelle la femme est apte à concevoir un enfant.

La période de fécondité se situe entre le 9ème et le 17ème jour du cycle. En effet, si la durée de vie d’un ovule n’est que de 24 heures, celle des spermatozoïdes dans l’utérus est de 3 à 4 jours.

LA FÉCONDATION

  • Les spermatozoïdes pénètrent dans les voies génitales lors de l’éjaculation. Le sperme est projeté dans le cul-de-sac postérieur du vagin et sur le col de l’utérus. La mobilité des spermatozoïdes est accrue par le milieu acide du vagin. Ils traversent le milieu alcalin du col et remontent les voies génitales pour atteindre la portion externe des trompes. En traversant la partie proximale de la trompe, les spermatozoïdes acquièrent leur pouvoir fécondant (ou capacitation) qui leur permet de pénétrer dans l’ovule.
  • Dans l’ampoule d’une des deux trompes de Fallope, la fécondation est réalisée par la pénétration d’un spermatozoïde dans l’ovule, puis la par la fusion des éléments nucléaires et cytoplasmiques des deux gamètes qui donne un œuf diploïde, et déclenche le développement.

LA MIGRATION

C’est la progression de l’ovule fécondé dans la lumière de la trompe jusque dans l’utérus. Elle est assurée par les mouvements péristaltiques de la trompe. La migration tubaire dure environ 3 à 4 jours.

L’IMPLANTATION OU NIDATION

Elle se fait à la fin de la première semaine après la fécondation. C’est la fixation de l’œuf dans la muqueuse de la cavité utérine. Elle a lieu normalement sur la partie supérieure de l'utérus ou fond utérin.

Il y aura alors dissociation de l'embryon et des annexes fœtales.

LA PÉRIODE EMBRYONNAIRE

La période embryonnaire va de la quatrième à la huitième semaine du développement.

A la fin de la troisième semaine du développement, les feuillets embryonnaires fondamentaux sont en place et la différenciation ultérieure des tissus et organes va pouvoir commencer :

  • L’ectoblaste donne naissance au système nerveux, à l’épiderme.
  • L’entoblaste fournit le revêtement épithélial du tube digestif, de l’appareil respiratoire et de la vessie. Il est à l’origine des glandes.
  • Le mésoblaste donne naissance aux muscles, aux os et cartilages, au système cardio-vasculaire, aux appareils rénal et génital.

LE DÉVELOPPEMENT EMBRYONNAIRE

A un mois de grossesse, quatre semaines du développement ou 6 SA (28 jours d’âge réel) l’embryon mesure 4 mm.

A deux mois de grossesse, huit semaines du développement ou 10 SA (56 jours d’âge réel) l’embryon mesure 33 mm.

L’ANATOMIE EMBRYONNAIRE

LE SYSTEME NERVEUX CENTRAL

Le tube neural apparaît vers le 23ème jour, il est en place à 6 SA. L’extrémité céphalique prend naissance.

Le squelette rachidien se met en place au cours de la 8ème SA.

L’APPAREIL CARDIO-RESPIRATOIRE

Les premiers battements cardiaques apparaissent à 5 SA.

Les quatre cavités cardiaques sont différentiées à 9 SA.

L’arbre bronchique et les poumons sont différentiés à 8 SA.

L’APPAREIL DIGESTIF

L’estomac est formé à 7 SA.

Le foie apparaît dans la 7ème SA.

L’intestin primitif moyen formera l’intestin grêle et le colon droit : il s’accroît très rapidement en longueur et fait hernie dans le cordon entre la 8ème et la 11ème SA. L’anse primitive réintègrera entièrement la cavité abdominale à 12 SA.

La déglutition apparaît vers la 12ème SA.

L’APPAREIL URINAIRE

Le rein commence à se différencier à 7 SA. La production d’urine commence vers 13 SA.

LES ANNEXES DE L’EMBRYON

L’AMNIOS ET LE LIQUIDE AMNIOTIQUE

L’embryon se développe dans la cavité amniotique limitée par la membrane amniotique : l’amnios. Avant 7 SA, la cavité amniotique est peu développée. A partir de 7 SA, le liquide amniotique augmente rapidement, la membrane amniotique s’écarte de l’embryon. Vers 10-12 SA, la membrane amniotique disparaîtra en s’accolant complètement au sac trophoblastique.

LE TROPHOBLASTE

Le trophoblaste forme un sac épais de quelques millimètres, qui, après 7 SA, tapisse toute la cavité utérine. Le futur placenta se développera au niveau de sa zone basale.

LE CORDON

Les villosités trophoblastiques, contenant un réseau vasculaire relié à l’embryon, sont en place à 6 SA.

Ultérieurement le cordon s’allonge et commence à se spiraler. Son insertion sur la paroi correspond normalement à la zone d’implantation du futur placenta.

LE DÉVELOPPEMENT FŒTAL

La période fœtale commence au troisième mois de grossesse (ou 10 SA) et se termine à la fin de la vie intra-utérine. Elle est caractérisée par la maturation des tissus et organes et par une croissance rapide du corps.

La croissance en longueur est particulièrement importante du troisième au cinquième mois (environ 5 cm par mois), tandis que la prise de poids se fait surtout au cours des deux derniers mois de la grossesse (environ 700 g par mois).

Entre 16 SA et 21 SA, la mère peut percevoir les mouvements fœtaux.

Le vernix caseosa est un revêtement gras qui protège le fœtus à partir de 19 SA.

Les phanères (cheveux et ongles) ainsi que le lanugo, fin duvet qui recouvre le fœtus, apparaissent à ce même stade.

La maturité pulmonaire n’est acquise qu’à partir de 32 SA.

Evolution du poids fœtal en fonction de l’âge gestationnel:

TERME en SA 28 30 32 34 36 38 40 41
POIDS FŒTAL (en g) 1200 1600 2000 2500 2850 3150 3400 3500

LES ANNEXES FŒTALES

LE PLACENTA

A terme, le placenta a un aspect discoïdal d’environ 20 cm de diamètre et de 35 mm d’épaisseur. Son poids à terme est, en moyenne, de 500 à 600 g, soit le sixième du poids du fœtus.

Il présente :

  • une face fœtale, ou plaque choriale, sur laquelle s’insère le cordon ombilical et cheminent les vaisseaux issus du cordon ;
  • une face utérine, ou plaque basale, charnue et couverte de villosités formant des cotylédons.

Deux membranes entourent le placenta:

  • l'amnios est une membrane mince, transparente, très résistante qui tapisse la face interne du placenta. Elle est en contact avec la cavité amniotique ;
  • le chorion est une membrane fibreuse et transparente, très résistante qui adhère à la plaque basale. C’est la membrane externe.

Ces deux membranes forment une poche contenant le fœtus baignant dans le liquide amniotique.

Le placenta permet les échanges entre la mère et le fœtus. Il assure la nutrition fœtale et les échanges gazeux. Il a une activité métabolique et endocrine qui permet l’équilibre hormonal de la grossesse. Il protège contre les agressions bactériennes et toxiques et régit le passage de certaines substances médicamenteuses.

LE CORDON OMBILICAL

Le cordon ombilical est formé d’un axe conjonctif mucoïde, la gelée de Warton, parcouru de vaisseaux ombilicaux et entouré d’une gaine amniotique. Les vaisseaux comprennent la veine ombilicale et les deux artères ombilicales. A terme, la longueur du cordon est d’environ 50 cm, son diamètre de 1,5 cm.

Du côté fœtal, il s’insère à l’ombilic.

Du côté placentaire, le cordon s’insère sur la face fœtale du placenta.

LE LIQUIDE AMNIOTIQUE

Le liquide amniotique est un liquide clair et transparent, blanchâtre vers la fin de la grossesse. A terme, son volume avoisine 500 ml.

Son origine est mixte:

  • essentiellement, fœtale : il provient des sécrétions rénales et, au dernier trimestre de la grossesse des sécrétions pulmonaires ;
  • amniotique : il serait aussi sécrété par l’amnios ;
  • maternel : par transsudation de liquide à travers les membranes placentaires (amnios et chorion).

Pendant la grossesse, le liquide amniotique assure l’hydratation du fœtus et lui apporte quotidiennement une certaine quantité d’eau et de sels minéraux.

Il permet le développement du fœtus et ses déplacements. Il facilite l’accommodation de la présentation.

Il réalise l’isolement thermique du fœtus.

Il le protège contre les traumatismes extérieurs, contre les compressions du cordon ombilical, contre l’infection (la cavité amniotique étant close et imperméable aux germes exogènes).

Sa résorption se fait par la déglutition du fœtus, le passage à travers le cordon et la peau. Il est entièrement renouvelé toutes les trois heures.

LA SURVEILLANCE MÉDICALE DE LA GROSSESSE

LA PREMIÈRE CONSULTATION

Légalement, elle doit être effectuée avant 15 SA. En général, elle a lieu entre 6 et 10 SA.

Elle débute par un interrogatoire approfondi qui permet d’évaluer les facteurs de risques. Ils dépendent :

  • du terrain (âge, poids, taille, stérilité, habitude de vie, conditions sociaux économiques, Stérilité) ;
  • des antécédents médicaux (notion de diabète, d’hypertension artérielle, de pathologie pulmonaire, vertébrale, cardiovasculaire ou neuropsychiatrique) ;
  • des antécédents chirurgicaux (utérus cicatriciel) ;
  • des antécédents obstétricaux (fausse couche spontanée, IVG, accouchements prématurés avant 37 SA, nouveau-né hypotrophe dont le poids à terme est inférieur à 2500 g, mort in utéro, grossesse pathologique).

Elle est suivie d’un examen clinique obstétrical et général qui confirme l’état de grossesse. L’examen obstétrical comprend la mesure de la hauteur utérine, l’auscultation cardiaque fœtale et le toucher vaginal.

La déclaration de grossesse doit être réalisée avant 15 SA.

LES CONSULTATIONS ULTERIEURES

Les consultations obligatoires sont mensuelles.

Un entretien du 4ème mois avec une sage-femme est préconisé. Il a pour objectif de prévenir les pathologies de la grossesse, faire une évaluation psychosociale, informer et répondre aux questions des femmes enceintes.

LES EXAMENS PARACLINIQUES

A chaque consultation, les examens para cliniques suivant doivent être systématiques :

  • prise de la tension artérielle à la recherche d’une hypertension: normale < 14/9;
  • pesée : surveillance de la prise de poids : 1 kg par mois jusqu’à sept mois puis 2 kg par mois jusqu'au 9ème mois. Une prise de poids excessive peut-être due à l’apparition d’œdèmes précurseur d’une pré-éclampsie ;
  • examens d’urine à la recherche d’une protéinurie et d’une glycosurie.

LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES

LES EXAMENS BIOLOGIQUES

Les examens biologiques obligatoires sont :

  • le groupage sanguin avec phénotype complet Rhésus et Kell (2 déterminations) et recherche d’agglutinines irrégulières (RAI). Si le rhésus est négatif, un prélèvement mensuel de RAI doit être réalisé.
  • Le sérodiagnostic de la syphilis, de la rubéole et de la toxoplasmose. En l’absence d’immunité pour la toxoplasmose, une surveillance mensuelle est obligatoire.
  • La recherche des antigènes HBS pour l’hépatite B, à 28 SA.

Les examens biologiques recommandés sont :

  • dosage des marqueurs sériques HT21 (à la recherche d’une trisomie 21);
  • le sérodiagnostic HIV ;
  • la recherche de streptocoque B, par un prélèvement vaginal, entre 35 SA et 38 SA ;
  • le frottis cervical s’il a été réalisé depuis plus de trois ans ;
  • Une numération formule sanguine (NFS) à 28 SA.
  • le test préconisé par l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) à la recherche de diabète gestationnel ;
  • contrôle de RAI, bilan de coagulation et plaquettes à 39 SA.

Les examens biologiques à proposer selon la symptomatologie ou les antécédents sont :

  • le sérodiagnostic de l’hépatite C ;
  • un ECBU (examen cytobactériologique des urines) à 28 SA pour éliminer une infection urinaire .

LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Trois échographies doivent réalisées au cours de la grossesse :

  • la première à 12 SA : avec datation de la grossesse, mesure de la clarté nucale à la recherche de signe de trisomie, vérification de l’absence de malformations importantes (anencéphalie, etc.) ;
  • la deuxième à 22 SA : avec étude de la morphologie, mesure des biométries fœtales, de la quantité de liquide amniotique, des dopplers et recherche de l’insertion placentaire ;
  • la troisième à 32 SA : avec contrôle de la morphologie, mesure des biométries fœtales, de la quantité de liquide amniotique, du doppler ombilical et recherche de l’insertion placentaire, de la présentation fœtale ;

Une radiopelvimétrie est réalisée si le fœtus se présente en siège, si la grossesse est multiple ou s’il existe une pathologie du bassin maternel (fracture, asymétrie clinique, etc.).

L’amniocentèse ou la biopsie de trophoblaste est proposée dans le but d’établir un caryotype fœtal sur indication d’âge maternel (> 38 ans), antécédents ou sur signes d’appel échographiques.

L’amnioscopie est réalisée en cas de grossesse prolongée, à partir de 41 SA. Cet examen permet de diagnostiquer une souffrance fœtale (le liquide amniotique visualisé est alors teinté de couleur marron).

LES COMPLICATIONS DE LA GROSSESSE

AU PREMIER TRIMESTRE

  • fausse couche
  • grossesse extra-utérine (GEU)

A UN STADE ULTERIEUR

  • hypertension artérielle
  • pré-éclampsie
  • diabète gestationnel
  • infection (virale, urinaire)
  • malformation fœtale
  • retard de croissance intra utérin (RCIU)
  • prématurité
  • dystocies (placenta mal inséré, macrosomie fœtale, etc.)
  • infection néonatale (herpès génital, streptocoque B).

Bibliographie

  • R. Merger, J. Lévy, J. Melchior – Précis d’obstétrique – Masson 6e édition - 2001
  • J. Lansac, C.Berger, G. Magnin – Obstétrique pour le praticien- Masson 5e édition - 2008
  • F. Pierre, J. Bertrand – Mémento d’obstétrique – Maloine 2e édition - 2000
  • J. Langman, T-W Sadler, G. Belaïsch – Embryologie médicale- Pradel éditions- 8e édition 2007
  • Y. Robert, B. Guérin du Masgenêt, Y. Ardaens – Echographie en pratique obstétricale - Masson 3e édition - 2003
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