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Cours - Hématologie - La greffe de moëlle

Définition

De façon générale une greffe est l'implantation d'une portion de tissu ou d'organe venant de l'individu lui-même ou bien d'un tiers. Elle peut donc être une autogreffe (moëlle du receveur) ou allogreffe (moëlle d'un donneur) .
On peut compliquer la définition en détaillant le type de greffe:
  • Greffe syngénique: Provenant d'un jumeau génétiquement identique
  • Greffe allogènique: Provenant de 2 individus différents donc ayant 2 origines génétiques différentes
  • Greffe autologue: Provenant de la propre moëlle du patient
Ici il s'agit de greffe de moelle osseuse:
C'est un tissu localisé dans la partie creuse de l'os constituée de moëlle rouge hématopoïétique responsable de la fabrication des éléments cellulaires du sang .
Elle est le plus souvent prélevée au niveau de l'os sternale et des fosses iliaques.

Indications

Chez les enfants:

  • LAL (Leucémies aigües lymphoblastiques)
  • LAM (Leucémie aigües myéloblastiques)
  • Aplasies médullaires sévères

Chez les adultes:

  • Leucémies
  • Maladie de Hodgkin
  • Lymphome non Hodgkinien
  • Tumeurs solides (Kc du testicule, ovaires)
  • Leucémie myéloïde chronique

Épidémiologie

1991: 1200 autogreffes ( 300 pour leucémies aigües)
1995: 2721 (+ 28% qu'en 1994) (15 à 20 % de mort pour allogreffe, 2 à 5 % pour autogreffe)
Environ 8000 greffes par an dans le monde

La greffe allogènique ou allogreffe

Elle consiste à prélever la moëlle  d'un donneur compatible ( souvent un membre de la fratrie HLA  A-B ET DR identique ).
Elle est  indiquée lors d'hémopathie maligne ou aplasie idiopathique sévère (augmente le pronostic de guérison).

Choix du donneur:

Il doit être en bonne santé et doit avoir donné un consentement éclairé.
Il doit avoir une bonne histocompatibilité HLA :
Définition du système HLA (Human Leucocyt Antigen  ) ou complexe majeur d'histocompatibilité:
C'est le système principal de fabrication tissulaire chez l'homme, il a un rôle important dans la tolérance des transplantations d'organes, il s'agit de la carte d'identité génétique de l'homme .
Le donneur doit être  le plus compatible possible avec le receveur au niveau du système HLA.
La compatibilité HLA est déterminée par la négativité de la lymphotoxicité (démontré par un antisérum anti - HLA a, b, c ) et par l'absence de réaction lymphocytaire.
Une compatibilité ABO est aussi souhaitable (Elle n'est pas indispensable)

Préparation du donneur et du receveur

Le donneur:

Vérifier que le malade ne comporte aucune infection même minime avant l'intervention .
Le prélèvement de moëlle est effectué en salle d'opération .
Elle consiste en plusieurs ponction-aspirations d'un mélange de sang et de moelle au niveau des crêtes iliaques ( environ 500 ml) . Ce prélèvement sera ultérieurement filtré pour ne garder que la moelle et conditionné en poche de façon à pouvoir injecter le mélange en intra-veineux.

Le receveur:

Dans le cas d'un patent non immuno-déprimé afin de faciliter la prise de greffe  et pour éliminer le maximum de cellules malignes, on effectuera une chimiothérapie massive et une irradiation corporelle totale.
Cela entraînera un aplasie importante qui nécessitera une prise en charge pré-greffe en isolement stérile stricte.

La chambre stérile  (bulle):

  • protection contre l'infection
    (alimentation stérile, toilette quotidienne avec antiseptique , bain de bouche après chaque repas au minimum, collyre dans les yeux, changement de pyjama au moins une fois par jour, lit refait avec des draps stériles...)
  • traitement des infections:
    Par exemple décontamination du tube digestif par large antibiothérapie, antifungiques pour les soins de bouche et parfois transfusions de GB)
  • rééquilibrer le bilan sanguin ( transfusion de GR, plaquettes)
  • Maintien de l'équilibre hydroélectrolytique
  • alimentation (abondante et décontaminée)

La greffe

Elle consiste en la perfusion du greffon en intra-veineux.
Le plus important par la suite est la surveillance de la prise de greffe

Il s'agit de l'apparition des lignées sanguines au niveau du sang périphérique au environ du 10ème  jour post-greffe .
  • réticulocytes entre le 12-15ème jour
  • les globules blancs entre le 15-20ème jour
La remontée des plaquettes est plus longue environ 3 semaines (j25- j50)
Le malade va récupérer une immunité et pourra être recontaminé.

Réaction de greffon contre l'hôte

Elles peuvent être cutanées, digestives, hépatiques et pulmonaires, avec une hausse de la bilirubine, hausse des transaminases, hausse des phosphatases alcalines.
Cette réaction est dûe à une réaction immunologique entre le greffon et le receveur, c'est un signe de prise de greffe et de vitalité du greffon .
Elle touche entre 25 et 40% des patients (adultes et enfants).
Elles peuvent conduire  au décès du patient si on ne la jugule pas un peu avec de la ciclosporine.
On ne peut pas supprimer totalement cette réaction (à l'inverse de toute autre greffe d'organe) car on risque tuer le greffon et donc laisser le patient en aplasie totale et permanente.....
La difficulté consiste donc à jongler avec les doses de ciclosporine afin de préserver ce phénomène dans des limites acceptables pour la survie du patient (C'est extrêmement difficile!!).

Le problème de rechute reste encore fréquemment rencontré malgré  les progrès et la maîtrise de l'infection.

Les pourcentages d'échec des allogreffes, reste encore important, un bon nombre de patients décèdent des suites de l'aplasie et non de leur hémopathie, malgré l'isolement en secteur stérile. En quelques sorte, ils meurent "guéris" de leur maladie mais succombent à une pneumopathie, une septicémie ou de leur réaction greffon contre hôte, problèmes cardiaques.....

La greffe autologue ou autogreffe

Elle consiste à  prélever une certaine quantité de moëlle osseuse du patient à un moment de l'évolution de sa maladie où sa moëlle est riche et à peu près normale  selon les critères  habituels.
Elle sera ensuite traitée par chimiothérapie pour tuer le maximum de cellules malignes.
Elle sera ensuite congelée et conditionnée.
Le malade sera préparé comme pour une allogreffe.

La recontamination du malade

Elle se fait  dans certain service une fois que le patient est sorti d'aplasie.
La recontamination consiste en l'ingestion d'une solution buvable faite à partir des propres germes du patients prélevés en pré-greffe effectué par le laboratoire de bactériologie .
La prise se fera le plus souvent  per os en 2 prises.
Elle inclut aussi l'arrêt des antibiotiques, la reprise d'une alimentation normale.
Il faut savoir que cette manouvre un signe de prise de greffe et de vitalité du greffonun signe de prise de greffe et de vitalité du greffon n'est pas sans risque pour le patient et tout doit être fait de façon progressive.

Les principaux axes des soins infirmiers

Les soins auprès d'un patient en chambre stérile demande un travail assidu, minutieux et permanent.
Il consiste en une asepsie rigoureuse des soins, une surveillance des paramètres, un soutien psychologique adapté face à la personne en isolement.

Asepsie rigoureuse des soins:

Vigilance dans la préparation et l'exécution des actes techniques
Bonne organisation et savoir prendre son temps( une infirmière rattachée à une chambre y passe beaucoup de temps , il faut grouper les soins pour éviter trop d'allées et venues)

Surveillance du malade en aplasie

Pas la moindre erreur possible
Surveillance de tout changement aussi bien physique que biologique
Physiques: Éruption, frissons, toux, purpura, pouls, température
Biologique: plaquettes diminuées, hémoglobine, urée, créatinine, BHC

Le soutien psychologique:

Le mal être physique (nausées, vomissements, fièvre, diarrhées), la douleur ont un retentissement sur le moral des patients.
L'infirmière est le seul lien entre eux et l'extérieur et il est très dépendant  de la disponibilité de celle-ci.
Les moments passés dans la chambre sont donc des moment d'écoute qui rompent la solitude de personnes isolées et malades.

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