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Cours IFSI : la contention

La contention a pour objectif de limiter les capacités de mobilisation d'un individu de manière à la sécuriser ou protéger son environnement. Recouvrant différents aspects, elle doit néanmoins rester exceptionnelle et s'associer à d'autres prises en charges thérapeutiques. Explications.

Définition

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Toute mesure de contention repose sur un consensus d’équipe.

Etymologie : du latin contentio ce qui signifie la lutte, on retrouve par exemple cette même racine latine dans les mots contenir et contentieux.

D’après la Haute Autorité de Santé (HAS) et le dictionnaire Larousse, la contention est un moyen thérapeutique regroupant l’utilisation de tous les moyens environnementaux, physiques, techniques ou chimiques permettant de limiter les capacités de mobilisation d’un individu afin de le sécuriser ou de protéger son environnement. Comme le précise le jury de la 9ème conférence de consensus de la Société francophone de médecine d'urgence en 2002, c’est une mesure qui doit rester exceptionnelle et temporaire en étant associée à d’autres prises en charge thérapeutiques. Cette mesure fait suite à un échec de toutes les prises en charge relationnelles. Ce soin relève d’une prescription médicale et exige une traçabilité continue.

On entend par contention environnementale l’ensemble des moyens architecturaux qui permettent de limiter l’espace géographique dans lequel une personne peut se déplacer. Par exemple la chambre d’isolement en service de psychiatrie mais également les services fermés, les chambres fermant à clé... Bien entendu, les fermetures de pièces ou de bâtiments ne doivent en aucun cas être des entraves à la sécurité des biens et des personnes notamment en termes de sécurité incendie.

La contention mécanique ou physique consiste en la mise en place de dispositifs spécifiques (ceinture ventrale, contention de poignet, de cheville, barrières de lit...) ou non spécifiques (draps, adaptables...) ou de techniques (maintien d’une personne au sol par des soignants…) pour maintenir une personne dans une position dont les bénéfices sont supérieurs aux risques encourus pour la personne.

La contention chimique regroupe l’ensemble des traitements chimiques qui peuvent être délivrés à une personne pour contrôler son comportement (neuroleptiques, sédatifs...).

Législation

En ce qui concerne l’infirmier, au regard du code de la santé publique, il est de son rôle propre (article R4311-5) d’observer et surveiller les troubles du comportement afin de rechercher des signes de complications liés à la contention, d’installer le patient dans une position adéquate au regard de l’évaluation clinique réalisée et d’accompagner psychologiquement le patient et son entourage. L’objectif de l’infirmier étant de protéger le patient comme le rappelle l’article R4311-2. En santé mentale (article R4311-6), l’infirmier est en charge de la surveillance du patient hospitalisé en chambre d’isolement.

L’infirmier par son rôle prescrit (article R4311-7) est en charge de la mise en œuvre de l’ensemble des prescriptions de mise en place de mesure de contention. En cas d’urgence au regard de l’article R4311-14, l’infirmier peut mettre en place, en fonction de son évaluation clinique si possible partagée en équipe, une mesure de contention si la situation l’impose. Dans ce cas, l’infirmier prendra le soin de faire valider au plus tôt cette pratique par un médecin et une prescription en l’argumentant.

La mise en place de contention est permise à la lecture de plusieurs textes législatifs à partir du moment où les mesures sont proportionnelles avec la situation (code pénal), le comportement du patient met en jeu l’ordre public ou le bien-être général (déclaration universelle des droits de l’homme) en respectant les méthodes officiellement approuvées (Organisation des Nations Unies ONU) et si, et seulement si, la mise en place de mesures de contention a pour objectif la protection du patient ou de son environnement.

La loi de modernisation du système de santé dans son article 72 a entériné des points clés à propos de la contention : L’isolement et la contention sont des mesures de dernier recours. Il ne peut y être procédé que pour prévenir un dommage immédiat ou imminent pour le patient ou autrui, sur décision d’un psychiatre pour une durée limitée. Leur mise en œuvre doit faire l’objet d’une surveillance stricte confiée par l’établissement à des professionnels de santé désignés à cette fin. Un registre est tenu dans chaque établissement […] Ce registre mentionne le nom du psychiatre ayant décidé cette mesure, sa date et son heure, sa durée et le nom des professionnels de santé l’ayant surveillée.

Les bonnes pratiques

Toutes les prescriptions de contention doivent être immédiates ou différées en cas d’urgence, motivées, tracées sur le dossier du patient et horodatées. La durée de la mesure doit être prévue tout comme des modalités spécifiques de surveillances qui peuvent être établies par le médecin. Le renouvellement de cette prescription doit avoir lieu toutes les 24 heures.

La HAS a établi 10 critères pour assurer la qualité de l’utilisation de la contention :

  • Critère 1 : sur prescription médicale : comme dit précédemment, aucun moyen de contention ne peut être mis en place sans l’aval d’un médecin.
  • Critère 2 : évaluation en équipe pluridisciplinaire du rapport bénéfices-risques : toute mesure de contention repose sur un consensus d’équipe afin de limiter au maximum les dérives de maltraitance par l’usage abusif de contention mais également pour permettre une discussion de recherche sur le rapport bénéfice risque.
  • Critère 3 : surveillance programmée et retranscrite dans le dossier : l’infirmier ayant sous sa responsabilité un patient avec une mesure de contention doit programmer sa surveillance mais également la retranscrire et bien sûr transmettre les informations nécessaires à la prise en charge au médecin.
  • Critère 4 : information donnée à la personne et à ses proches : même si la contention est une méthode de soins qui peut paraître contraignante, il est nécessaire d’expliquer ce soin au patient mais également à sa famille afin de favoriser l’alliance thérapeutique et dans certains cas la levée de cette contention après prescription médicale d’arrêt définitif ou temporaire de la mesure.
  • Critère 5 : matériel approprié garantissant confort et sécurité : le matériel de contention doit être choisi de façon pertinente au regard de la situation. Il se doit d’être le moins contraignant possible. Il ne doit pas mettre en danger ni le patient ni le soignant.
  • Critère 6 : préservation intimité et dignité : en aucun cas la contention ne doit être un frein au respect de l’intimité et de la dignité. Il résulte pour cela d’une discussion entre professionnels pour assurer cette surveillance.
  • Critère 7 : contention levée le plus souvent possible : sous réserve d’accord et prescription médicale, si le consensus d’équipe met en avant la possibilité de suspendre le moyen de contention cela se doit d’être fait.
  • Critère 8 : proposition d’activités assurant le confort psychologique : le patient ayant une contrainte ne doit pas pour autant, hors cas particulier spécifié par un médecin, être privé de contacts sociaux notamment par sa participation à des activités thérapeutiques ou occupationnelles et doit bénéficier d’entretien d’aide.
  • Critère 9 : l'état de santé et les conséquences de la contention sont évalués au moins toutes les 24h. Toutes les 24h, le médecin en consultation avec l’ensemble de l’équipe doit effectuer une analyse bénéfices-risques de la méthode de contention afin de l’adapter au plus proche de l’état clinique de la personne. Cela met donc en avant l’importance de l’évaluation clinique de l’infirmier qui peut apporter des éléments en faveur ou non de la reconduction de la contention.
  • Critère 10 : la contention est reconduite par prescription médicale motivée toutes les 24h : au regard de l’évaluation permanente de la contention, le médecin reconduit ou non la mesure.

Les indications retenues pour la contention ne sont que deux. Il s’agit des états d’agitation et de confusion avec auto ou hétéro agressivité ainsi que les situations où le patient par son état clinique se met en danger en déambulant de manière excessive ou précaire et ayant un risque de chute. Ce sont les deux seules situations qui peuvent entraîner un questionnement professionnel d’une équipe pluridisciplinaire sur la mise en œuvre ou non de mesures de contention.

Les contre-indications générales à la mise en place de contention sont les suivantes : insuffisance cardiaque, état infectieux, trouble de la thermorégulation, trouble métabolique, atteinte orthopédique, atteinte neurologique, liées aux traitements utilisés. Il est important d’avoir à l’esprit ces contre-indications et de les adapter bien sûr en fonction de la mesure de contention choisie. Néanmoins, sous réserve de décision médicale, il sera possible dans certaines situations de passer outre ces contre-indications. Cela n’est possible que si l’évaluation bénéfices-risques en équipe permet de mettre en avant qu’il est moins risqué de mettre en place un moyen de contention malgré les facteurs la contre-indiquant que de laisser un patient sans contention. Les seules contre-indications formelles sont l’utilisation d’un moyen de contention comme punition, répression ou recherche de confort du service aux dépens du patient.

L’application de ces bonnes pratiques au regard des définitions de la contention, de la législation et de la connaissance de ses propres représentations et valeurs passent donc par une réflexion individualisée accompagnée d’évaluation régulière. L’infirmier a donc toute sa place dans ce processus impliquant une équipe pluridisciplinaire pour atteindre un consensus dans les décisions de soins pour le patient.

Cependant comme le soulignent plusieurs textes législatifs, la contention doit être utilisée en dernier recours, il est donc important de penser à des alternatives à cette thérapeutique :

  • rechercher une étiologie médicale à l’agitation (globe urinaire, déshydratation…) ;
  • corriger les éventuels déficits sensoriels (appareil auditif, lunettes…) ;
  • adapter l’environnement de la personne (diminuer les stimuli, éviter la présence d’autres personnes qui pourraient perturber, supprimer le mobilier inutile, rabaisser le niveau du lit, mettre le matelas à côté du lit, laisser une lumière allumée, augmenter la luminosité…) ;
  • respecter le rythme de vie du patient (horaire de sommeil, heure de toilette…) ;
  • favoriser le contact relationnel (ne pas mettre à l’écart à cause de cri…) ;
  • accompagner le patient (inciter à la marche, proposer des occupations, accompagner au WC…) ;
  • aménager les déplacements (chaussures adaptées, aide à la marche, barres de couloir à la bonne hauteur et visibles…) ;
  • installation adaptée au patient (accoudoirs à la bonne hauteur, frein au lit ou au fauteuil, effets personnels à disposition, éviter les reposes pieds si patient se mobilisant seul…) ;
  • faciliter l’orientation ;
  • capter l’attention.

La mise en place de ces alternatives demande des discussions pluridisciplinaires et parfois également une mise en place pluridisciplinaire (ergothérapeute, kinésithérapeute, médecin mais aussi direction des ressources matérielles…).

Les risques liés aux mesures de contention

Une mesure de contention n’entraîne pas des risques seulement pour le patient. Même si c’est pour le patient que l’on va se questionner en premier lieu sur les risques encourus, il ne faut pas omettre les risques pour l’entourage mais également pour les soignants.

Pour le patient les principaux risques sont :

  • syndromes d’immobilisation : contracture, escarre, fausse route, déconditionnement musculaire, incontinence, diminution de la capacité fonctionnelle et de la masse osseuse et musculaire ;
  • infectieux : apparition d’infection notamment pulmonaire par stase bronchique favorisée par le décubitus prolongé mais également lié à un risque d’inhalation, de fausse route… Infection également urinaire liée au risque de rétention d’urine ;
  • digestifs : constipation liée à l’entrave à la mobilité qui est un facteur influant le transit mais également incontinence ;
  • urologiques : incontinence ou au contraire rétention urinaire ;
  • locomoteurs : le manque de mobilité peut entraîner une rétraction musculaire, dans les cas extrêmes, une perte d’autonomie ;
  • traumatiques : augmentation du nombre de chutes graves et des blessures graves ;
  • neurologiques : risque de compression nerveuse (contention physique), troubles de l’équilibre à la reprise de la marche ;
  • atteintes dermatologiques : escarre, macération, érythème… ;
  • cardiovasculaire : troubles de la circulation et complications thromboemboliques, œdème, hypotension orthostatique… ;
  • physiologique : troubles de l’alimentation, de l’hydratation ;
  • psychique : apparition ou aggravation d’une confusion ou d’une agitation, d’une agressivité, augmentation des délires, isolement, diminution de l’estime de soi, anxiété, troubles du sommeil ;
  • pour la contention chimique : somnolence, troubles de la marche avec augmentation du risque de chute, risques liés aux effets secondaires...

Plusieurs études ont mis en avant que les risques d’infection nosocomiale, d’escarre, de chutes graves et de mortalité sont potentialisés par la mise en place de mesure de contention.

Pour l’entourage il est mis en avant un sentiment d’impuissance et de tristesse face à la situation, une désolation de par l’image renvoyée par la contention. Dans certains cas , un véritable processus de deuil va se mettre en place, principalement en milieu gériatrique, lié à une évolution négative du comportement et de l’état clinique du proche qui peut être favorisé par la contention.

Même si les soignants ne verbalisent pas forcément leurs émotions et affects face à une situation de contention, il apparaît parfois un sentiment d’insatisfaction voyant cette méthode thérapeutique comme un échec de la prise en charge. Cette insatisfaction est associée à un fort sentiment de culpabilité. Il est également mis en avant la surcharge de travail qu’entraîne la mise en place de mesures de contention. En effet, ces méthodes ont tendance à demander plus de temps de présence auprès du patient.

Rôle infirmier et contention

Comme dit précédemment, la mise en place d’une mesure de contention relève du rôle propre de l’infirmier et la contention ne réduit en rien le temps de présence auprès du patient. Le tableau présenté ci-dessous reprend, au regard des quatorze besoins fondamentaux de Virginia Henderson, les surveillances à mettre en place, néanmoins la liste des surveillances est non exhaustive. Il est également important de noter que celles-ci varient en fonction de l’état clinique du patient, du contexte, du type de contention ainsi que de la prescription médicale. L’intégralité des surveillances doit être tracée sur le dossier de soins et le médecin doit être informé en cas de besoin.

Besoin 1 : Respirer Installation permettant dégagement des voies aériennes
Prévenir risque de strangulation, d’asphyxie
Surveillance apparition d’encombrement bronchique et d’infection
Surveillance dyspnée, bradypnée, détresse respiratoire
Mise en place de mesure si patient fumeur
Surveillance saturation en oxygène, fréquence respiratoire, apparition de cyanose
Besoin 2 : Boire et Manger Adapter hydratation aux mesures de contention
Proposer hydratation régulière
Adapter alimentation aux mesures de contention
Stimuler la prise alimentaire
Prévenir le risque de fausses routes
Utiliser du matériel cohérent avec la contention (psychiatrie principalement)
Surveillance pli cutané, sécheresse des muqueuses, sensation de soif, poids et IMC
Besoin 3 : Éliminer Accompagner régulièrement aux toilettes
Éviter mise en place de protection si patient continent
Mettre en place un système permettant d’aller aux toilettes
Si incontinence change régulier
Surveiller apparition incontinence fécale ou urinaire
Surveiller apparition constipation ou globe urinaire
Besoin 4 : Se mouvoir et maintenir une bonne posture Favoriser installation adaptée au patient
Favoriser la mobilité des membres
Proposer mise en place de kinésithérapie passive
Éduquer le patient à l’utilisation d’un fauteuil roulant
Adapter environnement aux déplacements
Utiliser les systèmes de freins
Répondre aux demandes et « sonnettes »  
Évaluer mobilité des membres immobilisés
Adapter tenues vestimentaires et chaussures à la mobilité
Surveiller troubles de la conscience et somnolence
Surveiller signes de thromboses
Besoin 5 : Dormir et se reposer Adapter environnement pour favoriser les temps de repos
Surveiller inversion du rythme nycthéméral
Évaluer somnolence en lien avec contention chimique
Adapter la mesure de contention durant les temps de repos et sommeil
Évaluer en équipe l’adaptation des thérapeutiques aux temps de sommeil
Besoin 6 : Se vêtir et se dévêtir Respecter la dignité et la pudeur du patient
Adapter tenue vestimentaire aux moyens de contention
Favoriser le port d’habit personnel
Changer les vêtements autant de fois que nécessaire
Informer la famille des vêtements les plus adaptés
Besoin 7 : Maintenir sa température Adapter tenue vestimentaire à la température
Adapter linge de lit à la température
Surveiller risque d’infection lié au décubitus
Réglage des thermostats du chauffage et climatisation
Veiller à la température  de l’eau utilisée lors des soins de confort et de bien-être
Besoin 8 : Être propre et protéger ses téguments Stimuler l’autonomie de la personne lors de la réalisation des soins d’hygiène
Surveiller l’apparition de rougeurs, escarres
Prévenir apparition d’escarres
Effleurage en fonction des recommandations en vigueur
Informer le médecin de toute apparition d’escarres pour mise en place du protocole de soins
Veiller à l’absence de plis sous le patient
Effectuer autant de fois que nécessaire si l’état clinique le permet des soins de confort et de bien-être pour éviter macération
Besoin 9 : Éviter les dangers Informer le patient et son entourage
Évaluer l’anxiété, la peur par une écoute active
Rechercher tous sentiments d’humiliation, tristesse, impuissance
Mettre en place des mesures favorisant dignité notamment lors des visites de la famille
Prendre en compte toute modification comportementale brutale
S’appuyer sur les observations de l’entourage
Partager en équipe son ressenti et les expressions du patient pour les analyser et les prendre en compte
Adapter les mesures de contention à l’état actuel du patient
Évaluer aggravation des troubles
Prévenir tous risques de passage à l’acte
Besoin 10 : Communiquer Prendre le temps d’être présent auprès du patient
Favoriser réponse aux demandes
Informer et orienter les entretiens d’aide auprès du patient et de son entourage sur les causes et objectifs des mesures de contention autant de fois que nécessaire
Prendre en compte l’ensemble des modes de communication
Évaluer état de conscience
Besoin 11 : Agir selon ses croyances et ses valeurs Si participation à un culte habituellement favoriser sa participation malgré la contention
Respecter la dignité, la culture et les valeurs de la personne même si il y a à ce jour une mesure de contention
Besoin 12 : S’occuper en vue de se réaliser Favoriser autant de fois que possible la levée de la contention (voir prescription médicale)
Proposer des occupations en lien avec la personne, son histoire, ses valeurs, sa culture
Écoute active pour accompagner mesure de contention et favoriser dignité malgré la contention
Besoin 13 : Se récréer Favoriser la participation aux activités
Capter l’attention
Mettre en place des activités adaptées aux mesures de contention
Besoin 14 : Apprendre Éducation à la contention
Favoriser autonomie au quotidien malgré la contention
Favoriser rencontre malgré la contention

Il est possible également de relever comme actions de soins :

  • la prise de connaissance des protocoles de soins de l’unité ;
  • la vérification du bon fonctionnement du matériel ;
  • la participation à des réflexions éthiques, GEASE, réflexion holistique… en lien avec la mise en place de contention ;
  • la vérification de la concordance entre prescription médicale, les textes législatifs et les bonnes pratiques ;
  • la prise en compte du contexte et de l’environnement du patient.

Conclusion

La réflexion sur la contention peut susciter chez le futur soignant un ensemble de réactions. Il n’est pas ici question de jugement, de bonnes ou mauvaises réactions, néanmoins il est indispensable d’avoir conscience de sa vision d’une telle méthode thérapeutique. En effet les affects, les valeurs et les représentations peuvent influencer la pratique de soins et le raisonnement clinique. Le partage en équipe, la réflexion éthique peuvent permettre de construire son questionnement, sa propre analyse de pratique et d’enrichir sa réflexivité dans sa pratique soignante au quotidien.

Le questionnement que peut entraîner une situation comme la contention est transposable à de nombreuses autres situations pouvant être rencontrées dans la vie professionnelle. Se connaître et analyser de manière multi-référentielle une pratique permettront, par la remise en question, d’enrichir son exercice au quotidien.

Bibliographie

Ressources internet

  • LAROUSSE (page consultée le 13 janvier 2016), Dictionnaires de français, [en ligne]
  • Organisation des Nations Unies, (page consultée le 15 janvier 2016), Déclaration universelle des droits de l’homme [en ligne]
  • Résolution de l’Organisation des Nations Unies, (page consultée le 16 janvier 2016), Résolution 1991 16/119, principe 11 : « Protection des personnes atteintes de maladies mentales et amélioration des soins de santé mentale », [en ligne]

Ressources littéraires

Creative Commons License

Etudiant Cadre de Santé IFCS AP-HM   IFSI du CH Alès-Cévennes

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