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Cours - Neurologie - L'épilepsie

L’épilepsie, maladie neurologique très fréquente, touche quelque 50 millions de personnes dans le monde. On estime à environ 430 000 personnes touchées en France avec 33 000 nouveaux cas chaque année. Concernant tous les âges, avec une fréquence plus élevée chez les enfants et les sujets âgés, elle peut se manifester par une seule crise ou par des crises tout au long de la vie. Le retentissement social et familial de cette maladie est très important.

cerveau, flux nerveux, épilepsie

On estime à environ 430 000 personnes touchées en France par l'épilepsie avec 33 000 nouveaux cas chaque année.

Définitions

Crise d'épilepsie

C'est un syndrome qui a pour manifestation clinique un dysfonctionnement cérébral lié à une décharge paroxystique hypersynchrone d'un groupe de neurones du cortex cérébral. Une crise d'épilepsie est un symptôme résultant d'une souffrance cérébrale (groupe de neurones + / - grand ou le cerveau dans son ensemble).

Épilepsie maladie

Maladie chronique très différemment caractérisée par la répétition spontanée de crises épileptiques. Certains patients en souffre sans circonstance favorisante.

Définition physiopathologique

Survenue épisodique d'une décharge brusque, excessive et rapide d'une population de neurones qui constitue la substance grise de l'encéphale.

Définition clinique

Symptôme paroxystique à la fois clinique et électrique qui traduit l'existence d'une souffrance cérébrale.

Étiologies

  • Traumatisme crânien avec embarrures et hématome ;
  • Tumeur cérébrale, le plus souvent bénigne (méningiomes) ;
  • Vasculaires : séquelles d'AVC, malformation vasculaire, artérite inflammatoire du SNC, thrombophlébite cérébrale ;
  • Infection du SNC (méningo-encéphalite herpétique) ;
  • Toxique : alcoolisme chronique, sevrage aux benzodiazépines ;
  • Métabolique : hyponatrémie, hypo ou hyperglycémie, hypocalcémie ;
  • Facteurs favorisants : dette de sommeil, jeux vidéos, écrans d'ordinateurs.

Deux grands types d'épilepsie

Épilepsie Généralisée 

Ce sont des décharges intéressants l'ensemble du cortex cérébral. Il y a trois catégories de crises généralisées...

La crise tonico-clonique (ou grand mal) 

Provoque une perte de conscience, chute, contraction tonique en flexion/extension de l'ensemble du corps (phase tonique), suivies de secousses cloniques aux quatre membres (écume aux lèvres, révulsion oculaire) (phase convulsivante), ensuite il y a le coma hypotonique calme avec respiration bruyante, morsure de langue et perte d'urine (phase stertoreuse), le réveil est progressif avec amnésie et confusion.

Début brutal
  • Sans prodrome
  • Pâleur
  • Cri
  • D'emblée la chute

Perte de connaissance immédiate après la chute avec un risque de traumatisme (se cogne contre un coin de table).

Phase Tonique 15 à 30 ''

Tous les muscles du corps sont contractés.
La tête est en hypertension :

  • Mâchoires serrées (risque de morsure de la langue yeux révulsés) 
  • Cage thoracique bloquée : patient en apnée
Phase Clonique 1 à 2 '
  • Convulsions bilatérales généralisées (4 mb + la face)
  • Convulsion intéressent les muscles respiratoires
  • Yeux animés de mouvements incessants
  • Hypersialorrhée : salive intense (bave moussante)
  • Morsure de la langue possible
  • Secousses s'espacent et cessent
Phase Révolutive : 5 à 20 '
  • Surveillance + + +
  • Hypotonie généralisée
  • Coma stade 3 calme, assez profond
  • Respiration ample et bruyante = STERTOR
  • Relâchement sphinctérien
  • Reprise progressive de la conscience et vigilance
  • Amnésie totale de la crise

Les absences (ou petit mal)

Touchent surtout les enfants et les adolescents. Il y a une perte de contact (regard fixe et vide), les débuts et fins sont brusques, avec clonies palpébrales et automatismes gestuels. Il y a ensuite reprise de l'activité avec amnésie de la crise, et seul l'interrogatoire de l'entourage permet de confirmer le diagnostic.

Le petit mal akynétique 

Chute avec perte du tonus musculaire. L'épilepsie de l'enfant disparaît à l'âge de 6 ans, l'épilepsie de l'adolescent disparaît à l'âge adulte.

Épilepsie Partielle

Les décharges concernent une partie limitée du cortex avec ou sans troubles de la conscience. Elles peuvent secondairement se généraliser. Il en existe différents types selon l'aire touchée :

Crises sensorielles

  • Aire auditive => acouphène, bourdonnements, hallucination
  • Aire olfactive => hallucination olfactive
  • Aire sensitive => paresthésie / sensation de « déjà vu »
  • Macropsie => impression de voir + gros
  • Micropsie => impression de voir + petit

Crises motrices

  • Crise de Bravais-Jackson : début de la crise par des clonies du pouce et du gros orteil puis ensuite évolution à tout l'hémicorps.
  • Crise adversive : déviation involontaire et rotative de la tête avec rotation des yeux dans le même sens.
  • Crise giratoire : tourne la tête puis rotation sur soi-même dans le même sens que la tête puis tombe avant une reprise d'activité normale.
  • Crise somato-inhibitrice : impossibilité de continuer le geste entrepris.
  • Crise aphasique : la langue ne peut plus bouger.

Crises sensitives

Paresthésies subites et perte de sensation d'une partie de son corps.

Crises à sémio-complexes

  • Ordre cognitif : troubles momentanés de la mémoire avec sensation de déjà vu déjà vécu. Pensée forcée et obsédante, être dans l'état d'un rêve éveillé.
  • Psychosensoriel : hallucination visuelle, auditive...
  • Crise psychomotrice : crise de déambulation forcée par hallucination
  • Crise verbale : discours incohérent qui ne s'arrête pas
  • Peur ou plaisir immotivé : répétition d'un geste qui fait plaisir ou peur immotivée.

État de mal épileptique

Définition

Une nouvelle crise se reproduit avant la fin d'une précédente. Généralisée ou partielle, elle peut aller jusqu'au coma ou déficit moteur, sensitif, sensoriel, non permanent (mais qui peut le devenir). Il s'agit d'une urgence.

État de grand mal

  • Crises convulsives sub-intrantes
  • Pas de retour de conscience entre les crises
  • Peut donner des troubles végétatifs importants (hyperthermie, dépression cardiaque, mort)

État d'absence

Souvent chez un épileptique connu, le traitement est inefficace. Cela entraîne une perturbation de la conscience à type de torpeur.

État de mal partiel

Atteinte irréversible après une crise simple.

Examens

Le diagnostic est clinique, les examens sont là pour le confirmer :

  • EEG : on réalise une stimulation lumineuse intermittente et une hyperpnée, ce qui permet de déclencher une crise. On analyse ensuite les tracés et définit si la crise est un signe de la maladie ou juste secondaire.
  • Scanner cérébral : on recherche une lésion sous-jacente (avec et sans injection).
  • IRM cérébrale : rarement pour une première crise.
  • Bilan sanguin : iono sang, glycémie, alcoolémie, toxiques, dosage d'anti-épileptiques si le patient est traité. Une hyponatrémie, une hypoglycémie, une hypocalcémie, l'alcoolisme et des antécédents tricycliques peuvent provoquer une première crise.
  • Potentiels évoqués : EEG lors du sommeil, imagerie pour déterminer le départ exact de la crise.

Diagnostics différentiels

Pour les crises généralisées

  • Syncope cardiaque (arythmies, BAV, rétrécissement aortique, cardiomyopathie obstructive)
  • Syncope vago-vaguale (douleur, émotion) mais syncope convulsivante possible
  • Hypotension orthostatique
  • Conversion hystérique

Pour les crises partielles

  • AIT (d'emblée maximum et de durée prolongée)
  • Migraine accompagnée (syndrome neurologique qui précède les céphalées à type de paresthésies dues aux spasmes des artères)

Prise en charge IDE pendant la crise tonico-clonique (hôpital, rue)

Conduite à tenir par les soignants

  • Garder son calme
  • Eloigner les curieux
  • Eloigner tout objet potentiellement dangereux
  • Après la chute : ne pas chercher à le remettre debout ou assis ou sur un lit d'hôpital
  • Ne pas chercher à le maîtriser, à le mobiliser
  • Ne rien mettre dans la bouche (mouchoir interdit) sauf une canule de Guedel
  • Faciliter la respiration : desserrer la cravate, ceinture...
  • Protection derrière la tête (oreiller, coussin)

Phase résolutive

  • Mise en PLS (mais si possibilité avant c'est mieux) pour dégager les voies respiratoires, évite d'avaler la salive, résidus alimentaire (fausses routes)
  • Ne pas donner d'eau
  • Introduire une canule de Guedel
  • Essayer d'aspirer les sécrétions
  • Couvrir la personne durant la crise (hypersudation puis refroidissement)
  • Nettoyer les blessures occasionnées
  • Nursing et soins d'hygiène après la crise (perte d'urines)
  • Prise en charge psychologique : le rassurer à son éveil
  • Prévenir les secours ou médecins, pompiers
  • Observer le déroulement de la crise dans la rue ou hôpital, pour en rendre compte aux secours (les clonies : mouvements amples, particularités, tremblements, morsures) pour signaler avec le + d'exactitude. Noter l'heure du début et de la fin de la crise et la fréquence (si ceux sont des crises répétées)
  • Dédramatiser la situation (impressionnante en général)
  • Réinstaller le patient dans son lit
  • Mettre les barrières pendant quelques heures

Hygiène de vie de l'épileptique

Si sortie en boîte

  • Alcool déconseillé car c'est un facteur déclenchant
  • Lunettes de soleil pour les patients fragilisés à la lumière (pour certains c'est un facteur déclenchant)
  • Eviter les nuits blanches. Si nuit blanche, dormir un peu durant la journée : ne pas accumuler la fatigue
  • Avoir un rythme de sommeil régulier

Sport

  • Facteur déclenchant : hyperventilation donc éviter les sports où l'on s'essouffle, le sport est un facteur d'intégration sociale mais qui nécessite d'avoir un traitement équilibré
  • Prévenir l'entraîneur

Physiopathologie

  • Hyperventilation pulmonaire
  • Hypoxie: Plongée
  • Hypoglycémie
  • Trauma crânien répétés : boxe/rugby
  • Facteur émotif (phase de relaxation)

Traitements

On doit traiter la cause

La médication est symptomatique et prophylactique (monothérapie sans interruptions car l'arrêt provoque des crises).

  • Dépakine, Tégrétol, Gardénal, Di-Hydan, et Benzodiazépine agissent sur les crises de grand mal.
  • Dépakine, Tégrétol (surtout), Di-Hydan, et Benzodiazépine agissent sur les crises partielles.
  • Dépakine agit sur les absences.

Effets secondaires

  • Dépakine : hépatite, prise de poids, somnolence, alopécie, thrombopénie, encéphalopathie
  • Tégrétol : hépatite, neutropénie, hyponatrémie, sédation, vertiges, diplopie, allergies cutanées
  • Gardénal : somnolence, algodystrophie, anémie par carence en fer
  • Di-Hydan : hépatite, gingivite, ataxie cérébelleuse

Il faut dépister les intolérances, surveiller la toxicité hépatique et hématologique, proscrire la pilule et les AVK.

Traitement du mal épileptique

  • G30% + O2 nasal + vitamine B1 (si éthylisme) + scanner
  • Valium ou Rivotril en IVL (BZD) et penthotal (anesthésie générale) et Dilantin IV si la crise ne cède pas

Il faut traiter la cause rapidement. La conduite à tenir est la même en dehors de ça.

L'épilepsie décryptée grâce à un cerveau virtuel

Pour mieux comprendre les mécanismes et le fonctionnement de l'épilepsie, des chercheurs du CNRS, de l'Inserm, de l'université d'Aix-Marseille et de l'AP-HM viennent de créer un cerveau virtuel semblable à celui d'une personne atteinte d'épilepsie. Une première qui permet, à partir d'un modèle de base, d'intégrer les informations individuelles du patient comme l'organisation des régions cérébrales et les interconnexions des aires. Cette approche fournit une perspective du cerveau propre à chacun et une possibilité de préparation aux gestes chirurgicaux en limitant les gestes invasifs. En effet, la chirurgie ne peut être efficace que si le chirurgien dispose d'informations exactes sur les zones à opérer. 

Véritable "plate-forme" virtuelle, à terme, ce cerveau devrait permettre une médecine personnalisée basée sur des solutions thérapeutiques individualisées et spécifiques à chaque patient.A savoir que l'épilepsie affecte les patients de façon différente. Les chercheurs travaillent actuellement sur des essais cliniques, afin de démontrer la valeur prédictive de leur découverte. Cette technologie est par ailleurs à l'essai sur d'autres pathologies affectant le cerveau, comme l'AVC, Alzheimer, les maladies neuro dégénératives, ou la sclérose en plaques, précise le CNRS. Pour les chercheurs, cette inovation s'avère donc très prometteuse pour l'avenir de la médecine.

Source : cnrs.fr

Rédaction Infirmiers.com

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Commentaires (4)

chg

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11 commentaires

#4

traitement de la crise

Il faudrait ajouter Valium ou Rivotril en intra rectal et maintenant le Buccolam en buccal et selon le protocole médical .
Dans les établissements médico sociaux , l'infirmière se retrouve seule devant la crise, elle utilise donc un protocole en prévenant le médecin téléphoniquement.

Petit rappel, dans la Loi Santé un article, refusé et non adopté ,demandait l'autorisation pour les personnels non IDE de pratiquer le protocole en cas de crise en l'absence d IDE. C'est une demande fréquente car il n'y a pas assez de personnel médical et paramédical dans les établissements médico sociaux

chg

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11 commentaires

#3

causes

Bonjour
Dans votre rubrique causes il manque la cause secondaire a la lésion cerébrale à l'origine du polyhandicap. Un grand nombre de patients polyhandicapés est épileptique avec pour 20 % de résistance aux traitements.
Il me semble important de le citer dans le cours afin que les étudiants ne soient pas surpris lors de crises chez ces patients.

alexandra110786

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#2

reponse perte urine

parce qu'il y a relâchements des muscles dont le detrusor celui pour uriner

Bouzid G-One

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2 commentaires

#1

question

j'ai lu dans une autre article que dans la phase revolutif de la crise epileptique generalisé il y a une perte d'urine pourquoi ??!