Cours - Pharmacologie - Les antalgiques

12.05.2009 | Mise à jour le 30.03.2010

Définition

Se dit d'un médicament utilisé dans la lutte contre la douleur. Il existe plusieurs sortes d'antalgiques qui sont dispensés en fonction du type de douleurs rencontrées.

Ainsi l 'OMS (Organisation Mondiale de la Santé) a classé ceux-ci en trois paliers :

Palier I : Antalgiques périphériques (pour les douleurs légères à moyennes)
Palier II : Antalgiques centraux faibles (pour les douleurs moyennes à intenses)
Palier III : Antalgiques centraux forts ( pour les douleurs très intenses voire rebelles)

Les différentes classes d'antalgiques

Chaque antalgique sera détaillé de façon précise sous forme de tableau, exploitant pour tous la famille, les noms commerciaux, les actions, les contre-indications, les effets secondaires.

Les antalgiques périphériques (palier I)

On peut les qualifier d'usuels car ils sont ceux que chaque foyer garde dans sa pharmacie. En effet , ils sont utilisés dans le traitement des douleurs légères à moyennes. Plusieurs familles de médicaments sont utilisés comme antalgiques périphériques, les AINS ( Anti Inflammatoires Non Stéroïdiens) en font partie :

Les AINS

Ils sont utilisés soit en complément d'un traitement antalgique simple soit seul car ils ont une action anti-inflammatoire et anti pyrétique associées.

FAMILLE	NOM	ACTION	CONTRE INDICATION	EFFETS SECONDAIRES
Les Salycilés	Aspégic Upsa Catalgine Solupsan	antalgique antipyrétique anti-inflammatoire anti-agrégant plaquettaire inhibition de l'acide urique	ulcère traitement AVK métrorragie allergie grossesse	troubles digestifs syndrome hémorragique allergie insuffisance hépatique baisse de l'acuité visuelle céphalées bourdonnement d'oreille
Les Pyrazolés	Butazolidine	anti-inflammatoire anti-pyrétique antalgiques	gastrite déshydratation traitements diurétiques hypertension artérielle asthme sujets âgés	Digestif : nausées, douleurs abdominales, diarrhée, ulcération gastrique, hémorragie digestive Rénale : insuffisance rénale fonctionnelle, syndrome néphrotique, rétention hydrosodée, hyponatrémie, hypokaliémie, élévation de la tension artérielle Respiratoire : bronchospasme Neurologie: vertiges, céphalées, surdité Cutanée : allergie prurigineuse, érythème Hématologie : anémie, agranulocytose, thrombopénie Hépatique : hausse des transaminases, hépatite réactionnelle Grossesse : allongement du temps de travail
Les Indoliques	Indocid Arthrocid
Les Arylcarboxyliques	Voltarène Profénid Apranax Nurofen Brufen
Les Fénamates	Nifluril
Les Oxicams	Feldène Cycladol Tilcotil

Les non morphiniques

Ce sont les traitements antalgiques simples souvent couplés à une action anti-pyrétique

FAMILLE	NOM	ACTION	CONTRE INDICATION	EFFETS SECONDAIRES
Acide acétylsalicylique	Aspégic Catalgine	antalgique antipyrétique	ulcère grossesse allergie traitement AVK métrorragie	troubles digestifs syndrome hémorragique allergie insuffisance hépatique céphalées acouphènes baisse de l'acuité visuelle
Paracétamol	Dafalgan Doliprane Efféralgan	antalgique antipyrétique	allergie hépatopathie alcoolisme dénutrition insuffisance rénale	érythème urticaire hépatites rares thrombopénie rare
Noramidopyrine	Novalgine Pyréthane	antalgique	< 15 ans hypersensibilité aux pyrazolés ou aux salicylés antécédents d'agranulocytose porphyrie hépatique	Hématologie : agranulocytose, thrombopénie Rénal : insuffisance rénale aiguë, néphropathie interstitielle Cutané : urticaire, dermatose Respiratoire : asthme Coloration brunâtre des urines

NB : Surdosage au paracétamol

Le surdosage en paracétamol arrive trop fréquemment car ce médicament est en vente libre et un des produits les plus utilisé dans l'automédication, or une personne non informée sur la dose journalière à prendre risque d'être confrontée dans les premières 24 heures aux signes suivants en cas d'excès:

nausées, vomissements
anorexie
pâleur
douleurs abdominales
risque de cytolyse hépatique plus ou moins importante selon la quantité absorbée ( risque augmenté >10 g)

Antidote: Fluimicil ( mucolytique)

Les antalgiques centraux faibles (palier II)

Ces antalgiques opiacés faibles sont souvent associés à d'autres substances .Sur le marché nous trouvons rarement de la codéine ou du dextropropoxyphène pur, leur action est souvent couplée à celle d'un antalgique périphérique.

La codéine

FAMILLE	NOM	ACTION	CONTRE INDICATION	EFFETS SECONDAIRES
Codéine seule	Dicodin	Antalgique	hypothyroïdie allergie insuffisance respiratoire asthme < 15 ans insuffisance hépatocellulaire et/ou rénale grave	Digestif : constipation, nausées, vomissements Respiratoire : bronchospasme, dépression respiratoire Neurologie : somnolence, vertiges Cutané : allergie > dose normale: risque de dépendance et de syndrome de sevrage
Codéine + paracétamol	Efféralgan codéiné Codoliprane Lindilane	Antalgique Anti-pyrétique	< 15 ans allergie insuffisance respiratoire asthme	idem Codéine seule + urticaire, thrombopénie rare

NB : Surdosage à la codéine

Il est possible chez les toxicomanes et autres que les doses normales soient largement dépassées .Ainsi des signes de surdosage apparaissent entraînant des conséquences plus ou moins graves.

Adulte :

dépression aiguë des centres respiratoires, oedème pulmonaire
Somnolence, ataxie
Rash cutané, prurit

Enfant :

Bradypnée
Myosis
convulsions
Visage bouffi, urticaire
Rétention urinaire
Collapsus

Le Dextropropoxyphène

FAMILLE	NOM	ACTION	CONTRE INDICATION	EFFETS SECONDAIRES
Dextropropoxyphène seul	Antalvic	Antalgique	allergie insuffisance rénale sévère < 15 ans	Digestif : nausées, vomissements, douleur abdominales, constipation Neuropsy : Céphalées, asthénie, euphorie, vertiges, somnolence, désorientation Troubles visuels Hypoglycémie Allergie cutanée
Dextropropoxyphène + paracétamol	Di-Antalvic	Antalgique Anti-pyrétique	allergie insuffisance rénale sévère < 15 ans

Le Tramadol

FAMILLE	NOM	ACTION	CONTRE INDICATION	EFFETS SECONDAIRES
Tramadol	Topalgic Prodalgic	Antalgique Anti-inflammatoire faible	allergie au tramadol ou aux opiacés intoxication aiguë ou surdosage avec des produits dépresseurs respiratoires du système nerveux central traitement IMAO insuffisance respiratoire sévère insuffisance hépatocellulaire grave < 15 ans épilepsie non traitée allaitement et grossesse	urticaire, oedème de Quincke bronchospasme convulsions nausées, vomissement céphalées, somnolence, vertiges sécheresse buccale, hypersudation, constipation rarement: douleurs abdominales, rash, euphorie, troubles mineurs de la vision

NB : Surdosage au tramadol

Signes :

myosis, vomissements,
collapsus cardio-vasculaire
dépression respiratoire voire arrêt
coma, convulsions

Les antalgiques centraux puissants (palier III)

Introduction:

Le Pavot est un produit datant de l'antiquité où il était utilisé pour ses vertus calmantes. De cette plante a été extrait l'opium qui est en fait la substance au pouvoir analgésique grâce à la morphine, son principale alcaloïde. D'autres substances aujourd'hui reproduisent les effets de la morphine, on les appelle les substances opioïdes.

La morphine est un antalgique à effet central. Son effet est dû à son action d'activation dite agoniste des récepteurs opioïdes qui sont les récepteurs µ (mu), delta, kappa , qui se situent au niveau de la moelle épinière et au niveau supra-médullaire. Les antalgiques opioïdes sont classées selon leur action au niveau des récepteurs opioïdes, ainsi nous distinguons plusieurs classes :

Action agoniste : les agonistes purs comme la morphine vont directement sur les récepteurs opioïdes et reproduisent tous les effets de la morphine, en augmentant les doses on peut atteindre un effet maximal.
Action agoniste/antagoniste ou agoniste partiel : ils ont une efficacité limitée car ils ont un effet plafond même si l'on augmente les doses . Ils ne reproduisent pas tous les effets de la morphine et s'ils prennent la place d'un agoniste pur ils en réduisent l'effet.
Action antagoniste : (la Naloxone) Ils se fixent sur un des récepteurs opioïdes mais ne l'activent pas et empêchent les agonistes d'agir. C'est donc l'antidote de la morphine en cas d'intoxication.

Mais la morphine a en plus de ses effets antalgiques des propriétés pharmacologiques à l'origine le plus souvent d'effets indésirables à type de constipation, nausées, vomissements et par son action sur les récepteurs mu, elle peut entraîner une dépression respiratoire ( bronchoconstriction) et un effet sédatif. Une autre action sur des récepteurs opioïdes sigma explique l'effet psychologique c'est à dire une perturbation de l'activité mentale , ce qui explique le détournement de certains médicaments par les toxicomanes. La morphine est peu modifiée dans l'organisme, elle est surtout excrétée dans l'urine en nature et sous forme conjuguée.

Principes d'utilisation

NOMS	PRÉSENTATION	PUISSANCE (par rapport à la morphine)	POSOLOGIE	DURÉE D'ACTION
AGONISTE
MORPHINE	Buvable: ampoule 5-10-20 mg dans 10 ml Per os: SKENAN et MOSCONTIN gel 10-30-60 mg IV ou SC: ampoules 10-20-50 mg dans1-2-5 ml Intra-rachidien: ampoule de 1 mg dans 1 ml	1	IV par PCA : 20 à 60 mg/24 h	4 à 6 H
FENTANYL	IV: ampoule de 500-100 mcg dans 10-2 ml	50 à100	Anesthésie: 3 à 5 mcg/kg Sédation: 50 à 200 mg/h	20 à 30 min
PHENOPERIDINE (R 1406)	IV: ampoule de 10-2 mg dans 10-2 ml	10 à 15	Anesthésie: 40 mcg/kg Sédation: 0.5 à 2 mg/h	40 min
ALFENTANIL (Rapifen)	IV: ampoule de 5-1 mg dans 10-2 ml	30	40 à 100 mcg/h	10 min
SUFENTANIL (Sufenta)	IV: ampoule de250 mcg dans 5 ml	700 à 1000	Anesthésie : 1 mcg/kg Sédation: 0.5 à 1 mcg/kg/h	60 min
AGONISTE/ANTAGONISTE
NALBUPHINE (Nubain)	IV/IM: ampoule de 2 ml/20mg	2	Adulte:0.2 à 0.3 mg/kg (max 4 fois/24 h)	3 h
BUPREMORPHINE (Temgésic)	Sublinguale: Glossettes 0.2mg IV/IM: ampoule de 1 ml/0.3 mg	30	1 ampoule/12 h	6 h
ANTAGONISTE
NALOXONE (Narcan)	IV: ampoule de 1 ml/ 0.4mg		Pour réverser une morphinisation faire 1 mcg/kg puis entretenir par perfusion	45 mn

Action et indications

FAMILLE	NOM	ACTION	CONTRE INDICATION	EFFETS SECONDAIRES
AGONISTES
MORPHINE	Moscontin, Skénan, Chlorhydrate de morphine	antalgique puissant	allergie à la morphine insuffisance respiratoire syndrome abdominal aigu d'étiologie inconnue insuffisance hépato-cellulaire grave trauma crânien, hypartension intra-crânienne état convulsif alcoolisme aigü, délirium tremens	analgésie, psychodyslepsie, sédation actions respiratoires dose-dépendantes: bradypnée, apnée centrale, broncho-constriction, dépression de la toux actions cardio-vasculaires: bradycardie, hypotension artérielle si hypovolémie actions digestives: vomissements, stase gastrique, diminution du péristaltisme, constipation action neurologique: somnolence, excitation, dépendance physique et psychique, augmentation de la pression intra-crânienne syndrome de sevrage: bâillement, mydriase, larmoiement, rhinorrhées, contraction musculaire, céphalées, asthénie, sudation, anxiété, irritabilité, insomnie, anorexie, nausées, vomissements, amaigrissement, douleurs diffuses, diarrhées, tachycardie, polypnée, hyperthermie, hypertension artérielle
PETHIDINE	Dolosal	antalgique anti-spasmodique	nourrisson<30 mois traitement aux IMAO (en plus de celles de la morphine (voir ci -dessus)	hypotension orthostatique en plus des effets de la morphine (voir ci -dessus)
DEXTROMORAMIDE	Palfium	antalgique central puissant	enfant < 16 ans (en plus de celles de la morphine (voir ci -dessus)	(ceux de la morphine (voir ci -dessus)
FENTANYL	Fentanyl		absence d'assistance respiratoire allergie	dépression respiratoire ++ effets parasympatho - mimétiques : bradycardie, hypotension rigidité musculaire surtout thoracique nausées, vomissements
PHENOPERIDINE	R 1406		absence d'assistance respiratoire allergie	dépression respiratoire ++ effets parasympatho - mimétiques: bradycardie, hypotension
ALFENTANIL	Rapifen		absence d'assistance respiratoire pneumopathie chronique obstructive allergie	dépression respiratoire effets cholinergiques
SUFENTANIL	Sufenta		absence d'assistance respiratoire allergie	dépression respiratoire ++ effets parasympatho - mimétiques : bradycardie, hypotension rigidité musculaire surtout thoracique nausées, vomissements
AGONISTE/ANTAGONISTES
NALBUPHINE	Nubain	antalgique	allergie à la nalbuphine syndrome chirurgical abdominal avant le diagnostic nourrisson< 18 mois	actions neurologiques: somnolence, céphalées, troubles de l'humeur, sédation actions digestives: nausées , vomissements actions cholinergiques: hypersudation, sécheresse buccale, bouffées vasomotrices actions respiratoires: risque de dépression respiratoire chez le nouveau- né au cours d'une utilisation prolongée
BUPREMORPHINE	Temgésic	antalgique	allergie au composant insuffisance respiratoire sévère insuffisance hépatique sévère alcoolisme chronique voire délirium tremens	actions digestives: constipation, nausées, vomissements actions neuro-psy: insomnie, asthénie, somnolence, lipothymie, sensations vertigineuses, rarement hallucinations et dépendance psychique et physique actions respiratoires: dépression respiratoire
ANTAGONISTES
NALOXONE	Narcan	antidote du surdosage à la morphine morphino - mimétique	état de dépendance aux morphino - mimétiques insuffisance cardiaque ou coronarienne grave et hypertension artérielle allergie	syndrôme de sevrage: (chez personnes dépendantes aux opiacés) frissons, agitations, anxiété, hyperventilation, nausées, vomissements, tachycardie
NALORPHINE	Nalorphine	antidote du surdosage à la morphine morphino - mimétique	toxicomanie aux morphiniques insuffisance hépatique sévère insuffisance respiratoire grossesse	actions digestives: nausées, vomissements actions neuro- psy: bradycardie, myosis, lourdeur des membres surdosage: troubles psychiques, sédation, dysphorie, irritabilité, anxiété, désorientation, hallucinations visuelles syndrome de sevrage: hypersécrétion, anorexie, diarrhée, fièvre, tachypnée, prurit, sensation de choc électrique dans la tête, absence de quête compulsive

Traitements co-analgésiques

Les antidépresseurs

actions

Les antidépresseurs corrigent l'insuffisance en amines biogènes au niveau des synapses encéphaliques.

Il en existe deux grands groupes, les IMAO (inhibiteurs de la monoamine oxydase) et les tricycliques, plus de nouvelles familles non IMAO, non Tricycliques.

Ils ont une indications première de soigner le syndrome dépressif en diminuant les symptômes ( tristesse, perte d'intérêt, insomnie, anorexie, ralentissement moteur et psychique, apathie...)

indications

Dans le cadre de l'analgésie , ils sont utilisés dans les algies rebelles pour traiter les dépressions réactionnelles au phénomène douloureux et peut-être par une action antalgique non démontrée.

Les anti-spasmodiques

actions

Les anti-spasmodique agissent au niveau des muscles lisses du tube digestif , des voies urinaires et du muscle utérin. Il existe deux famille d'anti-spasmodiques:

les musculotropes et les anticholinergiques

Les anticholinergiques font la différence puisqu'ils vont entraîner le ralentissement de la vidange gastrique, diminuer les sécrétions gastriques, salivaires, lacrymale, sudorale en plus de leur action de départ. Ils vont aussi permettre une résorption digestive rapide mais entraîne une inactivation hépatique partielle.

Ils passent tous deux la barrière placentaire et vont dans le lait maternel.

indications

Ils sont utilisés essentiellement dans les syndrome douloureux des voies digestives, urinaires, biliaires et de la sphère génitale mais aussi dans la préméditation anesthésique pour la protection des manifestations cardiaques vagales

Les myorelaxants

actions

Ils ont une action de relaxation musculaire par l'inhibition des réflexes médullaires polysynaptiques ou au niveau réticulaire. Certains ont une action anti-spastique surajoutée

indications

Se retrouvent dans le traitement des affections rhumatologiques à types de contractures musculaires douloureuses au cours d'affections vertébrales(torticolis, dorsalgies, lombalgies), dans des états spastiques ou dans les dysménorrhées et ils sont de plus en plus utilisés dans les traitements des états spastiques de la sclérose en plaques.