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Cours - Pneumologie - La tuberculose

La tuberculose est l'une des maladies dues à un agent infectieux unique les plus meurtrières au monde ; elle se situe en seconde position juste après le VIH/sida. Quelques points de repère sur cette pathologie...

radio poumons

La tuberculose est causée par la bactérie Mycobacterium tuberculosis qui touche le plus souvent les poumons.

La tuberculose est causée par une bactérie (Mycobacterium tuberculosis) qui touche le plus souvent les poumons. La tuberculose peut être soignée et évitée. Elle se propage d’une personne à l’autre par voie aérienne. Lorsque les personnes atteintes de tuberculose pulmonaire toussent, éternuent ou crachent, elles projettent les germes de la tuberculose dans l’air. Il suffit d’en inhaler seulement quelques-uns pour être infecté.

Près d’un tiers de la population mondiale est actuellement atteinte de tuberculose latente, ce qui signifie que les personnes ont été infectées par la bactérie de la tuberculose mais n’ont pas (encore) développé la maladie et ne peuvent donc pas la transmettre. Chez les personnes infectées par le bacille tuberculeux, le risque de développer la maladie au cours de l’existence est de 10%. Toutefois, les personnes dont le système immunitaire est affaibli, telles que les personnes vivant avec le VIH, les personnes souffrant de malnutrition ou de diabète, ou encore les fumeurs, courent un risque beaucoup plus élevé de développer la maladie.

Lorsqu’une personne développe une tuberculose active (maladie), les symptômes (toux, fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids...) peuvent rester modérés pendant de nombreux mois. Cela peut inciter le malade à repousser le moment de consulter, et se traduire par la transmission de la bactérie à d’autres personnes. Les personnes atteintes de tuberculose évolutive peuvent infecter jusqu’à 10 à 15 autres personnes avec lesquelles elles sont en contact étroit en l’espace d’une année. Sans un traitement approprié, jusqu’à deux tiers des personnes atteintes de tuberculose évolutive en mourront.

La tuberculose est l’une des 10 premières causes de mortalité dans le monde

  • En 2015, 10,4 millions de personnes ont contracté cette maladie et 1,8 million en sont mortes (dont 0,4 million ayant aussi le VIH). Plus de 95% des décès dus à la tuberculose surviennent dans les pays à revenu faible ou intermédiaire.
  • Six pays totalisent 60% des cas, avec l’Inde en tête, suivie de l’Indonésie, de la Chine, du Nigéria, du Pakistan et de l’Afrique du Sud.
  • En 2015, on estime que 1 million d’enfants ont développé la tuberculose et 170 000 en sont morts (à l’exclusion de ceux ayant le VIH).
  • La tuberculose est le premier facteur de mortalité chez personnes VIH-positives: en 2015, 35% des décès de séropositifs ont été dus à la tuberculose.
  • À l’échelle mondiale, on estime qu’en 2015, 480 000 personnes ont développé une tuberculose multirésistante (tuberculose-MR).
  • L’incidence de la tuberculose a baissé en moyenne de 1,5% par an depuis 2000. Il faut accélérer la tendance pour parvenir à une réduction annuelle de 4% à 5% et atteindre les cibles fixées pour 2020 dans la Stratégie de l’OMS pour mettre fin à la tuberculose.
  • On estime que le diagnostic et le traitement de la tuberculose ont permis de sauver 49 millions de vies entre 2000 et 2015.
  • Mettre un terme à l’épidémie de tuberculose d’ici à 2030 fait partie des cibles pour la santé indiquées dans les objectifs de développement durable récemment adoptés.

Aide-mémoire de l'Organisation mondiale de la santé, octobre 2016

Qui court les plus grands risques ?

La tuberculose touche essentiellement de jeunes adultes, au cours des années où ils sont le plus productifs. Toutefois, tous les groupes d’âge sont à risque. Plus de 95% des cas et des décès surviennent dans les pays en développement. Les personnes qui sont infectées par le VIH ont 26 à 31 fois plus de risques de développer la tuberculose. Le risque de développer une tuberculose active est également plus grand chez les personnes qui souffrent d’autres affections qui affaiblissent leur système immunitaire. En 2015, on estime que 1 million d’enfants ont développé la tuberculose et 170 000 en sont morts (à l’exclusion de ceux ayant le VIH). Le tabagisme accroît fortement le risque de tuberculose et de décès. Plus de 20% des cas de tuberculose dans le monde peuvent être attribués au tabagisme.

Chaque année, le 24 mars est la Journée mondiale de lutte contre la tuberculose

Impact mondial de la tuberculose

La tuberculose est présente partout dans le monde. En 2015, 10,4 millions de personnes ont contracté cette maladie et 1,8 million en sont mortes (dont 0,4 million ayant aussi le VIH). Plus de 95% des décès dus à la tuberculose surviennent dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. Six pays totalisent 60% des cas, avec l’Inde en tête, suivie de l’Indonésie, de la Chine, du Nigéria, du Pakistan et de l’Afrique du Sud. La maladie est profondément enracinée dans les populations où les droits humains et la dignité sont limités. Si la tuberculose n’épargne personne, elle se développe particulièrement chez ceux qui vivent dans la pauvreté, les communautés et les groupes marginalisés et d’autres populations vulnérables. On trouve dans les personnes vulnérables: les migrants, les réfugiés, les minorités ethniques, les mineurs et ceux qui travaillent dans des conditions propices au risque, les personnes âgées, les femmes et les enfants marginalisés dans beaucoup d’endroits, etc. Certains facteurs, comme la malnutrition, les logements et l’assainissement insalubres, aggravés par des facteurs de risque comme le tabac, la consommation d’alcool et le diabète, influent sur la vulnérabilité à la tuberculose et l’accès aux soins.

Symptômes et diagnostic

Les symptômes courants de la tuberculose pulmonaire évolutive sont une toux accompagnée d’expectorations parfois teintées de sang, des douleurs dans la poitrine, une faiblesse générale, une perte de poids, de la fièvre et des sueurs nocturnes. De nombreux pays ont toujours recours à une méthode utilisée de longue date consistant en un examen microscopique des frottis d’expectoration pour diagnostiquer la tuberculose. Des techniciens de laboratoire qualifiés examinent les échantillons de crachat au microscope afin de détecter la présence du bacille tuberculeux (BK). Moyennant trois de ces tests, le diagnostic peut être fait en une journée, mais le test ne permet pas de détecter les nombreux cas de formes de tuberculose moins infectieuses. Il peut être plus complexe de diagnostiquer la tuberculose multirésistante et la tuberculose associée au VIH. 

Traitement

La tuberculose est une maladie qui peut être soignée et guérie. Le traitement de la tuberculose évolutive sensible aux médicaments consiste en un schéma thérapeutique standard de six mois associant quatre antimicrobiens qui sont fournis aux patients sous la supervision d’un agent de santé ou d’un bénévole qualifié qui apportera information et soutien. Sans cette supervision et ce soutien, l’observance du traitement peut être difficile et la maladie peut se propager. La grande majorité des cas de tuberculose peuvent être guéris à condition que les médicaments soient fournis et pris correctement.

Des progrès considérables : 49 millions de vie sauvées en 15 ans selon l'OMS

Tuberculose et VIH

Au moins un tiers des personnes vivant avec le VIH dans le monde sont infectées par le bacille tuberculeux bien qu’elles n’aient pas toutes encore développé une tuberculose évolutive. Les personnes vivant avec le VIH et infectées par la tuberculose multiplient par 29 et jusqu' à 31 fois le risque de développer une tuberculose évolutive que les personnes qui ne sont pas infectées par le VIH. La tuberculose et le VIH, qui accélèrent mutuellement leur progression, forment une association meurtrière. Une personne positive pour le VIH qui est aussi infectée par le bacille a beaucoup plus de risques de développer une tuberculose évolutive. La tuberculose est le premier facteur de mortalité chez personnes VIH-positives : en 2015, 35% des décès de séropositifs ont été dus à la tuberculose.

L’OMS recommande une approche composée de 12 éléments pour parvenir à des services intégrés tuberculose-VIH, comprenant des interventions de prévention et de traitement de l’infection et de la maladie, afin de réduire la mortalité.

Tuberculose multirésistante

Les médicaments antituberculeux standard sont utilisés depuis des décennies, et la résistance à ces médicaments s’accroît. Dans tous les pays étudiés, on a constaté l’existence de souches qui résistent à un médicament antituberculeux utilisé seul.

La tuberculose multirésistante (TB-MR) est une forme de tuberculose causée par un bacille qui résiste à au moins l’isionazide et la rifampicine, les deux médicaments antituberculeux de première intention (ou standard) les plus efficaces. Elle résulte avant tout d’un traitement inadapté. L’utilisation inappropriée ou incorrecte des antituberculeux, ou l’utilisation de médicaments de médiocre qualité, peuvent entraîner une résistance aux médicaments.

La maladie due à des bacilles résistants ne réagit pas au traitement conventionnel de première intention. La tuberculose multirésistante peut être soignée et guérie en ayant recours à des médicaments de seconde intention. Toutefois, les possibilités de traitement de seconde intention sont limitées et les médicaments recommandés ne sont pas toujours disponibles. La chimiothérapie requise est longue (jusqu’à deux ans de traitement), plus coûteuse et peut entraîner de graves effets indésirables chez les patients.

Dans certains cas, une résistance encore plus grave aux médicaments peut se développer. La tuberculose ultrarésistante, TB-UR, est une forme de tuberculose multirésistante qui répond à un nombre encore plus restreint de médicaments disponibles, y compris les médicaments antituberculeux de seconde intention les plus efficaces.

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