COURS IFSI

Cours - Transversaux - Principes de droit à destination des infirmiers

Le droit consiste en l'ensemble des règles permettant et organisant la vie en société.

Ainsi, le droit permet de régir les rapports entre les personnes, les organisations collectives, l'Etat, etc ... In fine, l'objectif est d'organiser une société où les hommes sont égaux devant la loi. L'absence de droit pouvant générer le chaos où la loi du plus fort serait l'ultime règle. Cette notion apparaît dans le cas de dictatures.

« Entre le fort et le faible, entre le riche et le pauvre, entre le maître et le serviteur, c'est la liberté qui opprime, et la loi qui affranchit » Lacordaire.

La France est un Etat de droit. Ceci suppose une organisation et des principes abordés ici très succinctement.
 

I. Les sources directes du droit

Afin d'éviter la concentration des pouvoirs en un seul homme ou groupe d'hommes, il existe le principe de séparation des pouvoirs :

  • Le législatif : Ce sont l'Assemblée Nationale composée de députés élus et le Sénat composé de sénateurs élus. Ces représentants élus sont la « voix du peuple ». Ils votent les lois et peuvent en proposer : les propositions de lois.
  • L'exécutif : Ce sont le président de la République et le gouvernement avec à sa tête le premier ministre. Le gouvernement assure l'exécution des lois. De surcroît, il possède un pouvoir propre dit réglementaire. Le gouvernement peut aussi proposer des lois : les projets de lois.
  • La Justice : Elle dispose d'une indépendance vis à vis du pouvoir afin de veiller au respect des règles de droit.

II. La hiérarchie des normes

1. La loi

Elle doit être de portée générale, sans tenir compte des particularismes, et définir de grandes orientations générales. Seule la représentation nationale (pouvoir législatif) est habilitée à voter la loi. La constitution de 1958 prévoit ce qui relève de la loi, par exemple : garanties fondamentales accordées aux citoyens pour l'exercice de libertés publiques. Ainsi le cas des hospitalisations sans consentement en psychiatrie étant susceptible de privations de liberté devait à ce titre faire l'objet d'une loi. Seuls la constitution et les traités internationaux signés par la France sont supérieurs à la loi. Ainsi, le conseil constitutionnel veille au respect des règles constitutionnelles par la loi.


    L'article 37 de la constitution dispose que « les matières autres que celles qui sont du domaine de la loi ont un caractère réglementaire ».

2. Les décrets

2 types décrets :

  • Les décrets dits « autonomes ». Ils sont possibles dans les domaines ne relevant pas du domaine de la loi.
  • Les décrets qui nous intéressent sont ceux dit « d'application ». Ils viennent préciser et organiser l'exécution de la loi. Ils sont signés par le 1er ministre et éventuellement les ministres concernés (au titre de chef de service d'une administration).
  • Les décrets permettent de tenir compte des particularismes : ainsi les infirmiers ont disposé d'un décret d'actes professionnels (Décret no 2002-194 du 11 février 2002), de règles professionnelles (décret n° 93-221 du 16 février 1993). Ce type de décrets « spécialisés » induit la consultation à titre consultatif de conseils d'ordre technique. Pour les infirmiers, tout texte se rapportant à leur exercice provoque la consultation du haut conseil des professions paramédicales. Le conseil d'Etat (section sociale) est entendu pour valider juridiquement de tels décrets. L'Académie Nationale de médecine est également entendue sur les textes portant sur les actes paramédicaux.
  • Ces décrets sont aujourd'hui intégrés au Code de la santé publique (depuis 2004).

 3. Les arrêtés, les circulaires

Les arrêtés peuvent émaner de ministres, préfets, maires dans leur domaine respectif de compétence. Des arrêtés viennent aussi compléter des décrets d'application en précisant les détails nécessaires à l'exécution du décret (exemple : contenu d'une formation).
Les circulaires sont essentiellement des « explications de textes » destinées aux administrations concernées afin de faciliter la mise en ouvre des textes. Elles ne génèrent pas de droit. Elles peuvent, si elles émanent d'un ministère, être assimilées à des « instructions de service » et permettent de traiter des points très spécifiques en organisant le fonctionnement d'une administration en conséquence.

L'arrêté du 31 juillet 2009 relatif au DEI fixe dorénavant les conditions d'accès à la formation IDE, le référentiel de formation, le référentiel d'activités infirmières, et le référentiel de compétences.

 
Les infirmiers sont soumis à une réglementation elle même soumise à la loi. Ceci leur permet de disposer de droits, de devoirs, et leur confère des prérogatives spécifiques.

L'ensemble de ces règles réglementaires et législatives est regroupé en codes. Les articles émanant de lois débutent par un L, ceux émanant de règlements débutent par un R. Les plus connus sont le code pénal et le code civil qui concerne tout un chacun et a fortiori les infirmiers (en tant que citoyen et professionnel). Il existe bien d'autres codes mais certainement que le code de la santé publique est celui qui concerne le plus l'infirmière en tant que professionnel de santé.

Ainsi le code de santé publique (CSP) légitime la profession d'infirmière : « Est considérée comme exerçant la profession d'infirmière ou d'infirmier toute personne qui, en fonction des diplômes qui l'y habilitent, donne habituellement des soins infirmiers sur prescription ou conseil médical, ou bien en application du rôle propre qui lui est dévolu. En outre l'infirmière ou l'infirmier participe à différentes actions, notamment en matière de prévention, d'éducation de la santé et de formation ou d'encadrement ».

Ainsi à-t-il fallu préciser la notion de « soins infirmiers sur prescription », celle de « rôle propre qui lui est dévolu », etc ... C'est bien là l'objectif du décret d'application. Vous pouvez par ailleurs en déduire que le principe général de soins sur prescription semble immuable et reste bien du domaine de la loi mais que la liste des soins infirmiers est susceptible de changements par voie de décret.

 

La loi évoque la notion « d'encadrement », un décret d'application institue le diplôme de cadre de santé et un arrêté pris en application de ce décret vient définir le contenu de la formation.
Il existe bien d'autres normes tels que les règlements communautaires (union européenne) qui s'imposent aux pays membres, les directives communautaires qui exigent des Etats membres qu'ils mettent en conformité leur législation avec celles-ci.

 

III. Les sources indirectes du droit

Limitons nous à la jurisprudence par souci de pertinence. La jurisprudence est constituée par l'ensemble des décisions rendues par les différentes juridictions.
On parle alors d'un droit prétorien (« lieu où la justice est rendue ») et l'on pourrait résumer l'intérêt de la jurisprudence en 4 points distincts :

  • Elle interprète la loi, quand elle est obscure (la doctrine des juristes permet d'aider à l'interprétation des textes).
  • Elle adapte la loi générale à des situations précises.
  • Elle supplée la loi : l'évolution des moeurs, des sciences, de la technique créée des problèmes nouveaux ; la jurisprudence va tenter alors de combler le vide juridique. A noter que l'article 4 du code civil dispose que « Le juge qui refusera de juger, sous prétexte du silence, de l'obscurité ou de l'insuffisance de la loi, pourra être poursuivi comme coupable du déni de justice ».
  • Elle inspire des lois nouvelles : le législateur est amené à agir sur de nouveaux problèmes repérés par les juges.

Les juges « disent le droit » et ne se référent à la jurisprudence que lorsque les textes n'apportent pas de réponse précise, de solution explicite. Les juges n'ont pas obligation de se référer à des décisions précédentes (à la différence des juges anglo-saxons) et peuvent provoquer un revirement jurisprudentiel. Il existe une jurisprudence constante qui concerne des décisions majeures dont on dit qu'elles font « jurisprudence » qui, même si elles n'ont pas stricto sensu vocation à faire force de loi, restent des interprétations admises de tous. Ainsi les avocats et les juges tendent à se référer à la jurisprudence pour trouver une solution à un problème similaire précédemment jugé par un autre tribunal.
La jurisprudence peut ainsi définir des critères : à titre d'exemple la jurisprudence a défini les critères nécessaires pour engager la responsabilité d'une personne pour non assistance à personne en danger :

  • Le péril doit être réel et nécessiter une action immédiate.
  • L'intervention doit être possible qu'il s'agisse d'un geste personnel ou l'appel à un tiers qualifié.
  • L'intervention ne doit entraîner aucun risque pour le sauveteur et l'entourage.

Concrètement :
Vous êtes infirmière. Vous rendant à votre travail vous vous retrouvez confrontée a un accident de la route. Il apparaît qu'une victime est enfermée dans un véhicule en feu. Vous appelez ou faites appeler les secours mais la chaleur et les flammes de l'incendie vous empêchent d'extirper la victime du véhicule. En cas de plainte, pourriez vous être condamnée pour non assistance à personne en péril ?

Non : Le péril était réel certes, et nécessitait une action immédiate. Vous avez fait appel à un tiers qualifié (les secours) mais vous ne pouviez intervenir sans risque pour vous (en l'occurrence le risque d'immolation). Les critères jurisprudentiels ne sont pas remplis.

IV. L'organisation judiciaire

En préambule, il convient de noter la cohabitation de deux droits dans notre système :  e droit public et le droit privé.

Le droit privé comprend le droit civil, pénal, de la famille, du commerce, ... Le droit privé régit les conflits entre personnes privées. Qu'elles soient des personnes physiques (les particuliers) ou morales (les cliniques privées, les sociétés commerciales, les associations, ...).

Historiquement, il apparut que l'Etat ne pouvait être soumis aux mêmes règles que les personnes privées. Ceci aurait entravé la nécessité de satisfaire l'intérêt général au détriment de l'intérêt particulier. Ainsi, la puissance publique dispose de prérogatives dites « exorbitantes de droit commun » à l'image du droit d'expropriation (exemple : l'expropriation d'une propriété sur le parcours d'une autoroute censée satisfaire l'intérêt général). En matière de contentieux, la puissance publique a besoin de protections supplémentaires pour ne pas entraver la bonne marche du service public. Ainsi, il existe des personnes morales de droit public (exemple : les hôpitaux), pouvant faire l'objet de recours devant des tribunaux spécifiques (les tribunaux administratifs) et disposant d'une organisation spécifique ; ainsi les agents hospitaliers ne sont pas soumis au droit du travail mais à des règles particulières de la fonction publique afin de prendre en compte des impératifs tels que la notion de continuité de service. Le droit administratif est la principale matière du droit public.

Voyons le synoptique des juridictions ;

1. Juridictions de l'ordre administratif

Tribunal Administratif >> Appel >> Cour Administrative d'Appel >> Conseil d'Etat

Il apparaît quelquefois difficile de déterminer si une affaire relève du droit privé ou du droit public, et ainsi si l'ordre juridictionnel judiciaire ou administratif est compétent. C'est alors au Tribunal des conflits de déterminer le régime juridique applicable.
Essayons d'apporter une définition malgré tout ...

La compétence de la juridiction administrative est limitée aux contentieux des activités de l'administration française. Le juge administratif ne peut pas connaître de litiges entre personnes privées. Ainsi, ipso facto, on remarque qu'une faute commise par une infirmière hospitalière (hôpital : personne morale de droit public) relève du tribunal administratif à contrario de la faute d'une infirmière exerçant en clinique (personne morale de droit privé) qui relève alors des tribunaux judiciaires. Ce principe est vrai mais il existe des bémols en fonction de la nature de la faute. Voir le chapitre « Notions de Responsabilité ».

2. Juridictions de droit commun

Les juridictions civiles

Tribunal de grande instance >> Appel >> Cour d'Appel >> Pourvoi >> Cour de Cassation (chambre civile)

Les juridictions répressives

  •  Le Tribunal de police juge les contraventions (ex : coups et blessures involontaires sans incapacité totale de travail, ...).
  •  Le Tribunal correctionnel juge les délits (homicide involontaire, violation du secret médical, coups et blessures involontaires avec incapacité totale de travail, ...).
  •  La Cours d'assises juge les crimes (homicide volontaire avec préméditation, infanticide, ...). A noter que cette cour implique la constitution d'un jury populaire. Effectivement, considérant la gravité potentielle intrinsèque d'un crime et celle de la sanction, la société est représentée par le juge et le jury composé de citoyens (tirés au sort sur les listes électorales).

En appel de la cour d'assises correspond un nouveau procès en cours d'assises puis la cour de cassation. Pour les tribunaux de police et correctionnel correspondent la cour d'appel puis la cour de cassation (chambre criminelle).
Lors d'un pourvoi en cassation d'une décision rendue par une cour d'appel dans une affaire de délit, c'est la chambre correctionnelle qui est compétente.

3. Les juridictions d'exception

Ces juridictions ont des compétences spéciales qui leur sont données par des textes :
Tribunal d'instance (exemple : préjudice inférieur a 50 000F), Tribunal de commerce, Conseil de Prud'Hommes (travail de droit privé), Tribunal des affaires de sécurité sociale (contentieux des accidents du travail), etc ... La juridiction compétente en appel de ces juridictions est la cour d'appel.

    A noter : les juridictions en appel (cour d'appel et cour administrative d'appel) réexaminent l'affaire sur le fond. Le conseil d'Etat et la cour de Cassation ne rejugent pas sur le fond, elles contrôlent si le droit a bien été appliqué par les juridictions du « fond ».

4. Les Magistrats, le ministère public

On parle de magistrats du « siège » qu'on appellent communément les juges, et de magistrats du « parquet » qui ne jugent pas, ils représentent l'Etat, la société.

Les magistrats du « parquet » (les procureurs) en civil donnent leur avis sur les affaires intéressant l'Etat (exemple : état civil, nullité d'un mariage, surveillance des hôpitaux psychiatriques). En pénal, le procureur décide du renvoi d'une affaire devant les juridictions répressives, décide de la qualification de l'affaire (contravention, délit ou crime) , et c'est lui aussi qui requiert une peine dans son réquisitoire.

Au préalable le procureur reçoit les plaintes émanant de particuliers, services de police et peut même se saisir lui même d'une affaire. Le procureur peut, s'il décide de donner suite à une affaire, saisir un juge d'instruction qui diligente une enquête en s'appuyant sur le concours des services de police. C'est ainsi dans ce contexte que l'infirmière est susceptible d'être convoquée par les services de police chargés de rassembler les faits et preuves, et éventuellement devant le juge d'instruction chargé d'instruire cette même affaire.

5. Secret professionnel et discrétion professionnelle dans ce cadre

Dans la mesure où l'infirmière est convoquée au titre de témoin, elle n'est pas déliée du secret professionnel. Effectivement le code de procédure pénale dispose que « toute personne citée pour être entendue comme témoin est tenue de comparaître, de prêter serment et de déposer, sous réserve des dispositions de l'article 226-13 du code pénal ». En l'espèce, cet article du code pénal prévoit le respect du secret professionnel, médical (diagnostic, traitement, éléments de confidence sur sa vie privée, ...). Dans le cas où vous seriez mise en examen ou prévenue (en instance de jugement), vous pouvez être déliée de cette obligation dans la mesure où vous le jugez nécessaire à votre défense (art. 11, code de procédure pénale). Le secret professionnel n'est pas opposable à l'éventuel médecin expert étant lui même soumis au secret médical. C'est l'expert qui divulguera les éléments dit « nécessaires à la manifestation de la liberté ».

En cas d'instruction (information judiciaire, enquête préliminaire), l'obligation de discrétion professionnelle est levée. Cette discrétion consiste en la description de ce que l'on a vu, lu, entendu dans le cadre de son exercice professionnel et concerne l'organisation du service, la constatation des agissements des membres de l'équipe, etc ... Seuls les juges, officiers de police judiciaire ou le directeur d'établissement (notion de rapport circonstancié) peuvent lever l'obligation de discrétion professionnelle.

V. Notions de responsabilité

1. Responsabilité civile et administrative

Le principe : Chacun doit répondre des conséquences de ses actes. Il doit alors réparer le préjudice ainsi causé. Cette réparation prends la forme d'une indemnisation qu'on appelle « dommages et intérêts ».


    Article du code civil : « Tout fait quelconque de l'homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé, à le réparer. »  

La faute n'est pas nécessairement volontaire, elle peut résulter d'une inattention, d'une négligence, ...


    Article du code civil : « Chacun est responsable du dommage qu'il a causé non seulement par son fait, mais encore par sa négligence ou par son imprudence. »
   

De surcroît, la responsabilité civile d'une infirmière peut-être engagée du fait d'une personne sous sa responsabilité (aide-soignante lors d'un soins, étudiante infirmière, ...) et des choses sous sa garde (matériel médical, ...).

Article du code civil : « On est responsable non seulement du dommage que l'on cause par son propre fait, mais encore de celui qui est causé par le fait des personnes dont on doit répondre, ou des choses que l'on a sous sa garde. »

Précisions : L'infirmière doit savoir qu'elle ne peut confier que des actes pour lesquels la personne a reçu une formation.

Cas des aides-soignantes : L'infirmière ne peut confier que des actes relevant de son rôle propre à l'exclusion de ceux que l'aide-soignante n'a pas acquis lors de sa formation (exemple : glycémie capillaire, changement de sonde gastrique ou vésicale, ...).

Cas des étudiants infirmiers : La délégation se limite aux techniques acquises par l'étudiant en fonction de son niveau de formation et expérience acquise lors des stages.
Exemple : Une infirmière demande à une aide-soignante de distribuer des médicaments. Cette dernière s'exécute et arrive un incident de posologie. On dit que la responsabilité sera partagée, solidaire (in solidium) : l'infirmière car elle est responsable des faits des personnes sous sa garde et l'aide soignante qui en acceptant cet acte (négligence, imprudence, ...) a causé un préjudice.

Pour le cas des « choses sous sa garde », il convient de préciser que l'infirmière qui constate un défaut sur un appareil (pousse-seringue, respirateur, ...) impliquant le patient, l'utilisateur ou un tiers (défibrillateur semi-automatique, ...) à l'obligation de le signaler à qui de droit (le chef de service) sous peine d'engager sa responsabilité pénale, pour déclaration relative à la matériovigilance.



En tout état de cause, pour que la responsabilité civile soit engagée, trois éléments doivent exister impérativement :

LA FAUTE >> LIEN DE CAUSALITE ENTRE LA FAUTE ET LE PREJUDICE >> PREJUDICE
La gravité du préjudice conditionne le montant des dommages et intérêts qui seront alloués à la victime ou à ses ayants droits.

Si la responsabilité civile d'une infirmière est engagée, la procédure d'indemnisation diffère en fonction de son statut :

  • Infirmière exerçant dans un établissement public (qu'elle soit contractuelle, stagiaire ou titulaire) : on parle alors de responsabilité administrative. C'est l'hôpital qui assure l'indemnisation de la victime. Attention : Il faut que la faute soit dite de service. Elle est involontaire et entre de la cadre du service. Exemple : extravasation suite à la pose d'un cathéter court . Si la faute est dite « personnelle et détachable de service », la responsabilité n'est plus administrative (du fait d'un agent public) mais bien personnelle, l'infirmière assure alors seule l'indemnisation. Exemple : injection létale dans un contexte d'euthanasie active.
  • Il peut exister le cumul des responsabilités : l'arrêt Lemonier (1918, CE) prévoyait cette hypothèse considérant que « la faute personnelle n'a pu être commise qu'au moyen des instruments, ou des pouvoirs mis à sa disposition par le service » mais l'arrêt Laruelle (1951, CE) admet l'action récursoire, c'est à dire la faculté dont dispose l'administration pour assigner l'agent en justice afin d'obtenir le remboursement intégral de l'indemnité. Dans les faits, l'administration n'utilise que très peu cette possibilité ... c'est donc un régime très protecteur pour le fonctionnaire. Par contre, l'administration peut (et choisit souvent cette solution) prononcer à l'encontre de l'agent une sanction disciplinaire.
  • A noter : Il existe une particularité. Effectivement la loi portant statut général des fonctionnaires prévoit la réparation d'un préjudice issu de l'activité de ses agents mais aussi la protection (poursuites) de ce dernier lorsqu'il subit un préjudice du fait de son activité. L'article 11 de loi du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires prévoit la protection contre les menaces, violences, injures, diffamations ou outrages dont les agents pourraient être victimes à l'occasion de leurs fonctions, et à réparer le cas échéant, le préjudice qui en résulte.
  • Infirmière exerçant dans le secteur privé : C'est la compagnie d'assurance de la clinique qui assurera l'indemnisation sauf faute volontaire ou malveillance avérée. A contrario de la fonction publique, en cas de faute personnelle, il n'existe pas de notion de cumul de responsabilité. De surcroît, l'employeur privé n'est pas tenu d'assurer la protection juridique de ses agents. Il revient à l'infirmière de porter plainte dans le cas d'une agression, menace, ...
  • Infirmière libérale : Cette forme d'exercice oblige l'infirmière à souscrire une assurance professionnelle en responsabilité civile qui assure l'indemnisation de la victime.

A noter : La responsabilité administrative d'un hôpital peut-être engagée sans faute dans des cas particuliers délimités par la jurisprudence :

  • L'aléa thérapeutique : Lors de l'utilisation de traitements ou thérapeutiques nouvelles ayant provoqué des complications exceptionnellement et anormalement graves, hors contexte d'urgence vitale (Arrêt Gomez, 1990, CE). Le jeune homme est resté paralysé suite à une intervention chirurgicale dans un contexte de cyphose évolutive.
  • Responsabilité pour risque : la responsabilité sans faute d'un hôpital peut-être engagée pour un acte médical nécessaire, qui comporte un risque connu mais de réalisation exceptionnelle auquel le patient n'est pas particulièrement exposé, causant des dommages d'une extrême gravité sans rapport avec l'état initial du patient (arrêt Bianchi, 1993, CE). La victime est restée tétraplégique suite à une artériographie.

Cette tendance tend à se développer dans l'intérêt de la victime. Ainsi, la récente jurisprudence admet qu'en cas d'infection nosocomiale, il y a présomption de faute de l'établissement. Il reviendra donc à ce dernier de prouver son absence de faute (respect des règles d'asepsie, désinfection du matériel, ...).

De surcroît, la loi 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé prévoit explicitement cette présomption de faute en ces termes: Art. L. 1142-1 CSP « [.] Les établissements, services et organismes susmentionnés sont responsables des dommages résultant d'infections nosocomiales, sauf s'ils rapportent la preuve d'une cause étrangère. ».
Le même renversement de la charge de la preuve est prévu en terme d'obligation d'information. En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l'établissement de santé d'apporter la preuve que l'information a été délivrée à l'intéressé dans les conditions prévues au présent article. Cette preuve peut être apportée par tout moyen. » Même si cette dernière obligation concerne plus particulièrement les médecins dans le cadre du consentement aux soins des patients, il convient de noter que tout professionnel, dont les infirmiers contribuent à l'information du patient dans le cadre des actions qu'ils dispensent « Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser. »
Néanmoins il convient de souligner un aspect : par définition, dès lors que l'établissement aura à démontrer son absence de faute, l'autorité est susceptible d'analyser les faits, gestes et pratiques effectuées par les professionnels de santé aux fins de démontrer son absence de faute. D'où l'importance de transmissions écrites ciblées, exhaustives et rigoureuses en terme de précision dans le dossier de soins infirmiers

Hygiène et Sécurité

L'infirmière doit « respecter et faire respecter les règles d'hygiène dans l'administration des soins, dans l'utilisation des matériels et dans la tenue des locaux. Il s'assure de la bonne élimination des déchets solides et liquides qui résultent de ses actes professionnels. ».

L'infirmière « ne peut aliéner son indépendance professionnelle sous quelque forme que ce soit ».

L'infirmière a donc le devoir déontologique de refuser de dispenser des actes contraires aux règles d'hygiène. Il lui appartient de saisir sans délai l'autorité afin que le nécessaire soit fait afin de pratiquer son art dans le respect des règles d'hygiène et de sécurité qui s'imposent.

Ceci se cumule avec la réglementation sur la matério-vigilance traité précédemment.

Dans les actes professionnels on note : l'infirmière est « est invité à participer à des actions de prévention et d'éducation en matière d'hygiène et de recherche en matière d'épidémiologie, d'ergonomie, d'hygiène et de sécurité ».

En cas de recours dans le cadre d'infections nosocomiales, la responsabilité de l'infirmière sera clairement recherchée dans la mesure où celle ci est certainement le vecteur de contamination le plus probable (dans un premier temps) et que la réglementation de ses fonctions prévoit la vigilance en la matière.

Il est à noter que la responsabilité pénale sera certainement plus recherchée que la responsabilité civile (obligation de prudence, faute par négligence, mise en danger d'autrui, matério-vigilance, etc.).

2. Responsabilité pénale

Les principes :

  • « Nullum Crimen sine lege » qui signifie « Pas de crime sans loi ». Pour qu'il y ait faute pénale, il faut que celle-ci soit expressément codifiée dans le code pénal.
  • « Nul n'est pénalement responsable que de son propre fait ». Ceci permet de préciser la notion de cette célèbre phrase « je te couvre ... ».

Exemple : un médecin vous prescrit une transfusion (hors cas d’urgence) à faire dans la nuit, sans présence de médecin dans le service. Vous effectuez la mise en place de la poche, et il en résulte un accident transfusionnel grave entraînant le décès du patient ;

Tentons une petite analyse ...
La perfusion d’une poche de sang (Injections et perfusions de produits d'origine humaine nécessitant, préalablement à leur réalisation, lorsque le produit l'exige, un contrôle d'identité et de compatibilité obligatoire effectué par l'infirmier) correspond à un acte infirmier sur prescription. Cet article prévoit par ailleurs que l'infirmier est habilité à accomplir cet acte « à condition qu'un médecin puisse intervenir à tout moment ». Cette dernière condition n'est pas respectée. L'infirmière n'a donc pas respecté une disposition réglementaire. Examinons maintenant un article du code pénal :
« le fait de causer par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou les règlements, la mort d'autrui constitue un homicide involontaire puni de trois ans d'emprisonnement et de 300 000 F d'amende. [...] ».

Même si l'on ne peut exclure la responsabilité pénale du médecin (exemple : mise en danger d'autrui), il faut bien comprendre que l'infirmière est pénalement responsable de ses actes et elle seule. Il convient donc de bien connaître les dispositions réglementaires qui régissent la profession d'infirmière. La « couverture » initiale n'aura aucune incidence, vous pourrez être préjudiciable du délit d'homicide involontaire et être sanctionnée d'une peine de prison ferme ou avec sursis et/ou une amende. Il existe la responsabilité pénale dite « en cascade » appelée aussi « cumul de fautes » qui permet de sanctionner pénalement plusieurs acteurs successifs d'une faute (l’auteur direct, indirect,..). Vous vous sentirez donc moins seule en prison ...
A notez dans ce cas d'espèce que la maîtrise des gestes d'urgence est certainement un atout indéniable pour l'infirmière.

La responsabilité pénale correspond donc à une sanction (au nom de la société) résultant d'une infraction codifiée par le code pénal entraînant des peines de prison et/ou des amendes.

La faute en elle même (exemple : inversion des traitements entre 2 patients) n'implique pas automatiquement la mise en jeu de la responsabilité pénale, il faut qu'il y ait effectivement un dommage, un préjudice. En cas de poursuite pénale, c'est la gravité et l'étendue du dommage qui va déterminer l'importance de la sanction et non la gravité de la faute.

Voyons les articles du code pénal auxquels sont susceptibles d'êtres exposées particulièrement les infirmières (les infirmiers aussi, vous aurez corrigé de vous même ...) :

3. Secret professionnel et discrétion professionnelle


« La révélation d'une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire, soit par état, ou par profession, soit en raison d'une fonction ou d'une mission temporaire, est punie d'un an d'emprisonnement et de 100 000 francs d'amende. »

« L'article ci-dessus n'est pas applicable dans les cas où la loi impose ou autorise la révélation du secret. En outre, il n'est pas applicable : à celui qui informe les autorités judiciaires, médicales ou administratives de sévices ou privations dont il a eu connaissance et qui ont été infligés à un mineur de quinze ans ou à une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son état physique ou psychique. »

Les infirmiers et étudiants infirmiers sont soumis au secret professionnel. L'infirmier ne doit pas divulguer toute information dont il aurait eu connaissance dans le cadre de son exercice (lu, vu, entendu, compris, symptômes, diagnostic, traitement, ...) ou permettre à des tiers l'accès à des pièces ou des documents de service, description de l'activité de service, c'est la discrétion professionnelle. La discrétion professionnelle est confirmée pour l'infirmier fonctionnaire par le statut général de la fonction publique et le code de santé publique. Les exceptions susceptibles de lever l'obligation de secret professionnel sont donc lorsque l'infirmier a connaissance de sévices ou privations infligés à un mineur de quinze ans ou à une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son état physique ou psychique, lorsque la nécessité de porter assistance à une personne en péril l'exige ou que la levée du secret professionnel par l'infirmière lui semble indispensable dans le cadre d'un témoignage pour empêcher la condamnation d'un innocent. Se reporter au chapitre « L'organisation judiciaire ». De surcroît, l'infirmier fonctionnaire ayant connaissance d'un crime ou d'un délit est tenu d'en donner avis sans délai au procureur de la république.
Pour enfoncer le clou ... le respect du secret professionnel dans le Code de la santé publique.
C'est donc une faute pénale (un délit) invocable par le patient particulièrement sanctionnée par les juges, et une faute professionnelle qui peut faire l'objet d'une sanction par l'employeur. De surcroît, l'article 12 du code de déontologie médicale permet au médecin de veiller au respect du secret professionnel par les personnes qui l'assistent.

Ainsi, soyez vigilants en terme d'informations divulguées (ex : pas d'information par téléphone, de dossiers qui traînent, de discussions dans les couloirs, en dehors du lieu d'exercice, ...).
Par ailleurs, le patient qui souhaiterait accéder à son dossier médical (incluant le dossier de soins) doit en faire la demande au médecin référent qui transmettra alors le dossier à son médecin traitant. Le secret professionnel ne se partage qu'entre professionnels de santé, garants du secret médical. Par un arrêt de la cour de cassation de 1947 : « le patient ne peut délier le médecin ou l'infirmière du secret médical ».

Dans le cadre de la loi de mars 2002 relative aux droits du malade, le secret médical est définit de façon extensive comme comprenant « l'ensemble des informations concernant la personne venues à la connaissance du professionnel de santé ». Le cas des équipes soignantes est explicité ainsi que l'échange entre les professionnels de santé inclus dans le processus de soins ; « Deux ou plusieurs professionnels de santé peuvent toutefois, sauf opposition de la personne dûment avertie, échanger des informations relatives à une même personne prise en charge, afin d'assurer la continuité des soins ou de déterminer la meilleure prise en charge sanitaire possible. Lorsque la personne est prise en charge par une équipe de soins dans un établissement de santé, les informations la concernant sont réputées confiées par le malade à l'ensemble de l'équipe. ». L'opposabilité du secret médical est explicitement étendu à tous les acteurs collaborant au système de santé ; « Il s'impose à tout professionnel de santé, ainsi qu'à tous les professionnels intervenant dans le système de santé. »

4. Atteinte involontaire à l'intégrité physique

« le fait de causer à autrui, par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou les règlements, une incapacité totale de travail pendant plus de trois mois est puni de deux ans d'emprisonnement et de 200 000 F d'amende. »
Un autre article prévoit la même infraction mais avec une incapacité totale de travail inférieure à 3 mois. La peine maximale devient alors de 1 ans de prison et 15000€ d'amende.

Plusieurs remarques :

  • Par définition, l'atteinte involontaire suppose qu'il n'y a pas d'élément intentionnel. Ainsi le « je ne l'ai pas fait exprès » n'est pas recevable. Le juge d'instruction va bien rechercher « la maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou les règlements ».
  • Le juge d'instruction ou éventuellement la partie civile va devoir prouver le lien de cause à effet entre votre faute et le préjudice avec CERTITUDE. Ce n'est pas à vous de démontrer votre innocence mais bien au juge de prouver votre culpabilité (charge de la preuve) de façon certaine (le bénéfice du doute vous revient).
  • Les fautes récurrentes dans la jurisprudence sont les fautes par commissions de type : erreur de dosage, d'administration d'un médicament (sur une voie veineuse à la place d'une voie entérale) ou les fautes par omission de type : défaut de surveillance d'un patient réputé suicidaire, absence de mise d'une barrière de lit avec chute d'un enfant, ...
  • Il convient de préciser la signification du terme « maladresse » évoqué dans la sanction pénale précitée : la maladresse suppose un geste ou pratique non conforme aux règles de l’art applicable à la profession. Pour les infirmiers, ceci pourrait être la pose d’un cathéter 22 gauges sur une victime présentant manifestement une hémorragie externe. La bonne pratique supposerait évidemment un cathlon de gros calibre (type 14 ou 16 gauges) et il semble difficile d’admettre la pause d’un 22G en première intention qui retarde voire compromet l’éventuelle transfusion nécessaire. La « maladresse » sera appréciée in concreto par le médecin expert le cas échéant.

5. Mise en danger d'autrui

« Le fait d'exposer directement autrui à un risque immédiat de mort ou de blessures de nature à entraîner une mutilation ou une infirmité permanente par la violation manifestement délibérée d'une obligation particulière de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement est puni d'un an d'emprisonnement et de 15000€ d'amende. »

« [...] il y a également délit, lorsque la loi le prévoit, en cas d'imprudence, de négligence ou de manquement à une obligation de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou les règlements sauf si l'auteur des faits a accompli les diligences normales compte tenu, le cas échéant, de la nature de ses missions ou de ses fonctions, de ses compétences ainsi que du pouvoir et des moyens dont il disposait »

Ces 2 infractions font encore aujourd'hui l'objet de nombreuses doctrines et évolutions jurisprudentielles (exemple : présomption de faute pour les infections nosocomiales >> obligation de sécurité >> désinfection du matériel ?).La conjonction de ces 2 articles a fait naître une nouvelle notion qui se cumule à l'obligation de moyens dans le domaine médical : l'obligation de sécurité. C'est un concept juridique majeur. L'idée est que lorsqu'on a connaissance d'un danger ou du risque de mise en danger, l'on doit faire le nécessaire (notion étendue de l'obligation de moyens) en fonction des compétences et des moyens dont on dispose.

L'infirmière à agit en connaissance du danger et par son comportement à exposé directement le patient au risque.

Précisions :

La mise en danger d’autrui n’est invocable qu’en cas de violation manifeste d’une obligation de sécurité prévue par les textes. La spécificité de cette disposition pénale est que le patient n’à pas subit de préjudice et invoque cette disposition sur la base du risque de subir un préjudice du fait du manquement… il n’existe pas de jurisprudence appliquée aux personnels de santé où la notion de mise en danger d’autrui à été retenue. Pour comprendre cette disposition, on peut se reporter à la jurisprudence suivante : un automobiliste à été arrêté ayant dépassé de plus de 40km/h la vitesse autorisée. Le procureur à renvoyé le conducteur près le tribunal correctionnel en invoquant la mise en danger d’autrui (notamment des autres automobilistes). Le conducteur à été relaxé de ce chef d’accusation. Un autre conducteur présenté devant le tribunal avait une conduite inadaptée sur l’autoroute en faisant des zig zags, provoquant manifestement un risque d’accident pour les autres automobilistes. Dans ce précis, le juge à retenu la qualification de mise en danger d’autrui. C’est la notion de gravité (intention de violer manifestement une règle de sécurité) qui semble prévaloir pour retenir cette qualification. En tout état de cause, c’est la conscience de la dangerosité par l’auteur qui présente un caractère fondamental. En effet, le second conducteur ne pouvait ignorer la dangerosité de son attitude pour les tiers. L’avenir nous montrera le devenir de cette disposition appliquée au domaine médical.
Dans le cas précédemment évoqué de monitoring, la mise en danger d’autrui aurait manifestement peu de chance d’être recevable.

Par contre, dans la mesure ou un préjudice existe, par exemple la victime sous monitoring se met en arrêt cardio-respiratoire et les alarmes ne s’enclenchent pas. La réanimation commence tard et le patient est réanimé mais avec des séquelles neurologiques. Dans ce cas d’espèce, la jurisprudence est abondante, et la responsabilité pénale de l’infirmière engagée sur cette base. En effet, la réanimation tardive est due au dysfonctionnement des alarmes provoqué par l’infirmière, méconnaissant son obligation d’assurer la surveillance des fonctions vitales à l’aide du monitoring dans le cas d’espèce.
Dans le même ordre d’idée, un patient réputé suicidaire, dont l’infirmière ne s’assurerait pas de la fermeture efficace de la fenêtre dans la chambre, de la présence d’objets potentiellement dangereux pour le patient (objets contondants, corde, boites de médicaments,..) et n’assurerait pas une surveillance adaptée (rondes de nuit plus fréquentes la nuit par exemple) ferait l’objet de condamnation pour défaut de surveillance.

Autre exemple en intégrant la notion d’auteur direct et d’auteur indirect ;
Un patient présente une conduite violente dans le service, dans le cadre d’un état de delirium tremens par exemple. L’infirmière, en vertu de la compétence et des moyens dont elle dispose, informe le médecin de la dangerosité du patient pour lui même et pour les autres patients. Dans la mesure où un accident arrivait, le patient blessant un autre patient, l’infirmière aurait fait une faute par négligence en d’omettant d’informer le médecin seul susceptible (compétence et moyens) de prescrire un traitement ou éventuellement une mesure conservatoire (isolement, contention). Néanmoins, en cas de danger imminent, l’infirmière pourrait d’elle même isoler le patient dans sa chambre (mesure conservatoire) aux fins de protéger les autres patients et informer sans délais le médecin de la situation. Dans la mesure où le médecin refuserait de se déplacer et donc de provoquer la mise en œuvre de mesures visant à faire cesser le danger engagerait sa responsabilité pénale. L’infirmière, dans ce cas de refus, à intérêt à noter ce même refus, tenter par tout moyen de contacter un autre médecin, et le cas échéant d’informer l’administrateur de garde sans délais. Dans la mesure où l’infirmière ne constaterait pas l’état de delirium tremens (cas manifeste de défaut de surveillance…) et où de surcroît il apparaîtrait que l’infirmière de la faction précédente aurait omis d’informer sa collègue, pendant les transmissions, de la situation de sevrage susceptible de provoquer une risque de delirium tremens, ou tout du moins méritant une surveillance renforcée, voir l’absence d’éléments dans le dossier de soins d’informations permettant d’établir le risque lié à ce patient, pourrait permettre d’invoquer le cumul de fautes avec l’auteur direct (première infirmière) et l’auteur indirect (infirmière de la faction précédente).

6. Non assistance à personne en danger

Par ailleurs, l'infirmier doit alerter les secours et porter assistance à la victime au regard de ses compétences, dans le respect de celles-ci. C'est à dire que, dans le cas d'un arrêt cardio-respiratoire, l'infirmier doit effectuer un massage cardiaque + ventilation en attendant les secours.

Les limites admises en cas d'urgence : l'infirmier peut-il dans le cadre de l'urgence dépasser ses compétences ?

"[...] lorsque la situation d'urgence s'impose à lui, l'infirmier décide des gestes à pratiquer en attendant que puisse intervenir un médecin. [...] »

« [...] il y a également délit, lorsque la loi le prévoit, en cas d'imprudence, de négligence ou de manquement à une obligation de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou les règlements sauf si l'auteur des faits a accompli les diligences normales compte tenu, le cas échéant, de la nature de ses missions ou de ses fonctions, de ses compétences ainsi que du pouvoir et des moyens dont il disposait ».

« N'est pas pénalement responsable la personne qui, face à un danger actuel ou imminent qui menace elle-même, autrui ou un bien, accomplit un acte nécessaire à la sauvegarde de la personne ou du bien, sauf s'il y a disproportion entre les moyens employés et la gravité de la menace ».

« La notion d'urgence ne peut faire échec aux règles des professions réglementaires ».

« L'infirmier ou l'infirmière n'accomplit que les actes professionnels qui relèvent de sa compétence [...] ».
 

La réponse est donc non. L'infirmière peut à la rigueur mettre en place une voie veineuse périphérique mais sans apport médicamenteux (un NaCl en vitesse lente permet de garder la voie). Seul le protocole d'urgence peut permettre d'accomplir des actes sans présence d'un médecin, sous réserve d'un rapport écrit à l'issue de la gestion de l'urgence. Si dans le cadre de l'urgence vous aviez une prescription téléphonique, le ou les actes dispensés doivent relever impérativement de l'article 5 ou 6, doivent être notés sur le dossier de soins et faire l'objet d'un rapport écrit et de traces écrites dans le dossier de soins. Le médecin devra par ailleurs établir la prescription a posteriori.

Les gestes conservatoires admis sans prescription d’urgence sont donc les actes secouristes tels que massage cardiaque externe, ventilation au masque, méthode d'Heimlich, points de compression, ...

Cas du défibrillateur semi-automatique :

Rôle propre IDE : utilisation d'un défibrillateur semi-automatique et surveillance de la personne placée sous cet appareil ;

La cas du défibrillateur manuel (choix manuel de l'intensité du choc et possibilité de choquer sans analyse du défibrillateur) est évoqué dans le cadre strict d'une intervention possible et rapide d'un médecin : " L'infirmier est habilité à accomplir sur prescription médicale écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, les actes et soins suivants, à condition qu'un médecin puisse intervenir à tout moment : Utilisation d'un défibrillateur manuel »
Ce dernier cas s'inscrit de toute évidence dans le cadre des protocoles d'urgence.

Le dossier de soins infirmiers :

En tout état de cause, lorsqu'il existe, il convient de n'inscrire que les informations essentielles à la prise en charge du patient (éviter impérativement de noter les confidences du patient qui ne seraient pas utiles au processus de soins, particulièrement lorsque ces informations sont d'ordre politique, religieuse, philosophique, raciale ou syndicale), de noter, dater, signer l'ensemble des soins apportés au patient, d'être clair et précis, de reporter le nom ou le numéro d'identification du patient sur chaque page.
Le DSI, en cas de mise en jeu de votre responsabilité, deviendra un document à charge ou à décharge. Le flou, l'imprécision ou l'obscurantisme dans la tenue du dossier ne facilitera certainement pas votre défense ...

La récente évolution législative et réglementaire ;

Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé

Décret no 2002-637 du 29 avril 2002 relatif à l'accès aux informations personnelles détenues par les professionnels et les établissements de santé prévoit la possibilité pour le patient de demander directement la communication de son dossier médical.

« Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers; » ainsi que « La fiche de liaison infirmière. » constituent des documents  à communiquer au patient dans le cadre du droit d'accès au dossier médical.

De surcroît la nature des soins dispensés doit explicitement apparaître dans ce même dossier médical (notamment pour les soins infirmiers dans le dossier de soins infirmiers) ;

« La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences » et « Les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d'imagerie »
Précisons que le formalisme du dossier devient défini par le code de santé publique : «Chaque pièce du dossier est datée et comporte l'identité du patient (nom, prénom, date de naissance ou numéro d'identification) ainsi que l'identité du professionnel de santé qui a recueilli ou produit les informations. Les prescriptions médicales sont datées avec indication de l'heure et signées ; le nom du médecin signataire est mentionné en caractères lisibles
Sur l'importante question de l'accès du patient à son dossier médical, se reporter au document annexe « Droit d'accès des patients au dossier médical »

A noter par ailleurs que les faux en écriture sont sanctionnés par le code pénal, et la destruction de preuves en vue de faire obstacle à la manifestation de la vérité.

7. Responsabilité disciplinaire

Quelque soit son mode d'exercice (public, privé, libéral), l'infirmière doit respecter les règles précisées dans le Code de la santé publique.

De surcroît, comme tout employé, l'infirmière doit respecter ses obligations contractuelles (Public : statut de la fonction publique, Privé : contrat de travail privé, Libéral : respect des conventions, honoraires,..). En fonction de son statut, l'autorité compétente diffère :

Infirmière secteur public : en fonction de la gravité, sur décision du directeur qui saisit le conseil de discipline (pour avis). Ce peut-être par ordre croissant l'avertissement, le blâme, l'abaissement d'échelon (rémunération), la suspension provisoire de fonctions, la rétrogradation (cadre infirmier rétrogradé infirmier), la révocation. Une infirmière sous le coup de sanctions pénales (inscrite au casier judiciaire, bulletin 2) peut être révoquée pour incompatibilité avec le statut de fonctionnaire. Même en l'absence de sanctions pénales ou civiles prononcées à l'issue d'une procédure judiciaire, le directeur d'un établissement public peut prononcer une sanction disciplinaire à l'encontre de l'infirmière. Le recours pour contestation relève du conseil supérieur de la fonction publique hospitalière.

Infirmière de secteur privé : Les sanctions diffèrent en fonction de la convention qui régit l'établissement. Exemple : pour les cliniques a but non lucratif : l'observation, l'avertissement, la mise à pied et le licenciement. Le recours pour contestation relève du conseil des prud'hommes.

A noter que l’exercice du pouvoir disciplinaire n’empêche pas en parallèle les poursuites pénales, l’action civile, ni le recours aux instances compétentes en matière de législation relative à la sécurité sociale.

La suspension conservatoire à l’initiative du préfet.
De surcroît, la loi relative aux droits du malade introduit la notion de suspension conservatoire du fait de l’autorité préfectorale ;

« En cas d'urgence, lorsque la poursuite par une infirmière ou un infirmier de son exercice professionnel expose ses patients à un danger grave, le représentant de l'Etat dans le département prononce la suspension immédiate du droit d'exercer pour une durée maximale de cinq mois. Il informe sans délai l'employeur de sa décision, que celui-ci ait été ou non à l'origine de sa saisine. Le représentant de l'Etat dans le département entend l'intéressé au plus tard dans un délai de trois jours suivant la décision de suspension. »
Ce pouvoir de suspension n’est pas applicable aux infirmiers militaires.

En l'état actuel de la législation, seul un tribunal répressif (correctionnel ou assises) peut prononcer une interdiction temporaire ou définitive d'exercer la profession d'infirmière si une peine de prison est prononcée (même avec sursis).
 

En définitive, ce document pourtant bien loin d'être exhaustif, doit vous faire rappeler une chose essentielle et une seule : BIEN CONNAITRE LES TEXTES REGISSANT LA PROFESSION D'INFIRMIERE afin d'exercer son activité en connaissant ses droits, devoirs et prérogatives dévolues, dans la sérénité et le respect de son meilleur allié : le BON SENS.


Car finalement, la jurisprudence pénale impliquant des infirmières est très peu abondante et concerne bien souvent des cas manifestement graves qui ne résultent pas d'une simple faute de vigilance mais bien de fautes lourdes (erreurs massives de dosage, euthanasie, coups et blessure volontaires, fraudes, ...). Seule votre responsabilité civile est plus exposée mais dans un tel scénario, le règlement du conflit reste presque exclusivement du domaine des assurances.


 

Nicolas Couessurel (ISP) - 07/2003 MAJ par la rédaction d'infirmiers.com - 06/2010

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Commentaires (1)

petitjuriste

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1 commentaires

#1

Attention en droit administratif : erreur!!

L'arrêt Bianchi rendue en 1993 par le Conseil d'Etat a été battu en brèche par la loi du 4 mars 2002 instituant l'article 1142-I et -II du Code de la Santé publique puisqu'il demande à la victime la preuve d'une faute pour l'aléa thérapeutique.
De plus, l'arrêt rendue par la Cour Administrative d'Appel de Lyon en 1990 dit Gomez (et non par le Conseil d'Etat!) lui aussi est écarté de par la loi du 4 mars 2002 Kouchner.
Ainsi ces deux cas de responsabilité sans faute ne valent plus! Ce qui critiquable mais ce qui correspond au droit positif.