COURS IFSI

L'évaluation de la douleur

Cet article fait partie de l'UE :

S5 4.7 Soins palliatifs et de fin de vie

L'évaluation de la douleur

La mesure et l'évaluation des paramètres vitaux font partie intégrante des missions des Infirmiers. Elles sont incluses dans le code de la santé publique.


Article  4311-2
Paragraphe 2
De concourir à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utiles aux autres professionnels, et notamment aux médecins pour poser leur diagnostic et évaluer l'effet de leur prescription.


Article R4311-5
Paragraphe 19
Recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir à la connaissance de l'état de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance : température, pulsations, pression artérielle, rythme respiratoire, volume de la diurèse, poids, mensurations, réflexes pupillaires, réflexes de défense cutanée, observation des manifestations de l'état de conscience, évaluation de la douleur.


Circulaire DGS/DH/DAS/SQ2/99/84 du 11 février 1999
Relative à la mise en place de protocoles de prise en charge de la douleur aiguë par les équipes pluridisciplinaires médicales et soignantes des établissements de santé et institutions médico-sociales.

L'amélioration de la prise en charge de la douleur aiguë des personnes malades concerne l'ensemble des services hospitaliers, notamment les services d'urgences, ainsi que les institutions médico-sociales. Cette démarche repose sur un travail d'équipe formée et sachant utiliser les outils d'évaluation de la douleur. Dans ce cadre, les personnels médicaux et infirmiers doivent agir sur protocoles de soins. La mise en œuvre de ceux-ci peut, dans des conditions pré-déterminées, être déclenchées à l'initiative de l'infirmier.

Article L 11-5 du CSP
[...] toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée [...]

Introduction

DouleurL'évaluation de la douleur est une pratique complexe de la prise en charge infirmière. La douleur étant par définition subjective, il est difficile d'en rendre compte précisément avec une hétéro évaluation. La douleur elle même, est un phénomène qui comprend plusieurs mécanismes, plusieurs dimensions, plusieurs profils et des origines diverses. Son expression est également fonction de l'âge du vécu et de la personnalité du patient. Dans ce contexte, il faut pourtant se doter d'outils éprouvés afin de prendre en compte ces souffrances et de mettre en œuvre les actions adaptées.

Rappels sur la douleur

Il ne s'agit pas ici de développer un cours complet sur la douleur. Cependant, afin de comprendre certains aspects importants pour son évaluation, il convient d'effectuer quelques rappels.

La douleur se définit comme une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en termes d'une telle lésion. Cette définition amène plusieurs notions importantes. Il s'agit d'une notion personnelle intégrant un vécu, une culture et une expression relative à l'intégration de cette valeur par le sujet. On a par exemple coutume de dire que les personnes âgées ne se plaignent pas. Cette absence de plainte liée à une histoire (privations dans des situations extrêmes, guerre, rationnement...) ne signifie donc nullement qu'il n'existe aucune douleur.

La douleur est un signal d'alarme. Ce signal doit servir à réagir pour prendre des mesures conservatoires. Retirer une main d'une source de chaleur, repérer et soigner une blessure, adopter une position appropriée (maintenir une fracture par exemple).

Il existe quatre types de douleurs :

  • La douleur nociceptive. Une blessure provoque un signal, lequel est envoyé au cerveau via le système nerveux. Ce sont les douleurs les plus répandues. Aigües ou chroniques, on les rencontre de façon courante (coups, brulures, fractures...)
  • La douleur neuropathique. C'est le système de transmission lui même qui est lésé. On parle souvent de névralgies car ce sont les « nerfs » eux mêmes qui provoquent la douleur (neuropathies du diabète, douleur post amputation). Les séquelles de zona sont typiques de ce type de douleurs. Ces douleurs étaient anciennement nommées de désafférentation ou neurogènes)
  • Les douleurs idiopathiques. Ce sont toutes les douleurs dont les mécanismes sont mal connus (fibromyalgies, douleurs myofasciales).
  • Les douleurs psychogènes. Elles sont vécues et ressenties comme toutes les autres, mais générées par le psychisme (deuil, traumatisme). Ces douleurs ne doivent pas être négligées et la somatisation de certains états d'esprit peut avoir des répercussions physiques importantes. L'hypnose est un excellent contre exemple. Lorsque l'esprit est occupé et porte son attention sur un point éloigné de la douleur, celle-ci peut être diminuée voir totalement oblitérée.

On peut bien entendu retrouver les quatre types de douleurs chez la même personne. Identifier le mécanisme initial de la douleur est très important. Chaque type de douleur nécessite un traitement adapté. Les morphiniques par exemple, ne sont d'aucune efficacité sur les douleurs neuropathiques (inefficaces sur les migraines par exemple). Dans certains cas, une prise en charge psychologique peut permettre de calmer plus efficacement une douleur qu'un traitement allopathique « classique ».

Nous avons vu que la douleur est une expérience personnelle. Par conséquent, personne ne sera mieux placé que le patient pour évaluer et exprimer sa douleur. C'est donc lui, avec l'aide des soignants et de leurs outils qui pourra dire si la prise en charge est efficace ou non. Il existe cependant des situations ou l'hétéro évaluation ne pourra pas être évitée.

Par opposition à la douleur aigüe, la douleur chronique dure depuis plus de trois mois et cela quelle que soit son intensité.

3.1 Définition

Évaluation de la douleur ressentie par un sujet.

3.2 But

Identifier et définir une douleur afin de :

  • Déterminer une attitude thérapeutique (choix d'une molécule).
  • Adapter un traitement (posologies efficaces).
  • Transmettre une information claire et pertinente aux autres intervenants de la prise en charge.
  • Améliorer la relation soignant/soigné afin d'installer un climat de confiance et de collaboration.

Méthodes

Il existe trois principales méthodes pour évaluer la douleur chez l'adulte

4.1 L'Échelle Numérique (EN)

On demande simplement au patient de noter sa douleur de 0 à 10. Zéro étant l'absence de douleur et dix, la douleur maximum imaginable. Les consignes doivent être claires et neutres (ne pas faire appel à l'imaginaire ou aux souvenirs du patient par exemple en comparant le niveau 10 à la pire douleur vécue).

4.2 L'Échelle Visuelle Analogique (EVA)

Elle demande l'utilisation d'une réglette qui comporte deux faces distinctes. Celle qui est présentée au patient représente une ligne sur laquelle le sujet va déplacer un curseur. Une extrémité de la ligne est notée « absence de douleur » alors que l'autre est notée « douleur maximale imaginable ». La face tournée vers le soignant affiche en correspondance une échelle graduée de 0 à 10 ou parfois de 0 à 100. Le chiffre le plus faible représente toujours la douleur la moins élevée. Cette méthode est souvent considérée comme la plus fiable pour évaluer la douleur, dans la mesure où elle fait intervenir un élément graphique visuel et donc très facile à comprendre pour le patient. Le soignant n'a également que peu d'explications à fournir et influe donc en moindre mesure sur la réponse du patient (le discours du soignant peut être malgré lui, orienté pendant les explications).

4.3 L'Échelle Verbale Simple (EVS)

L'EVS est une variante de l'EVN. Elle propose de décrire l'intensité de la douleur sur quatre incréments : Pas de douleur, douleur faible, douleur modérée, douleur intense. Elle a l'avantage d'être très simple et très rapide à mettre en œuvre. Elle est en revanche moins précise que l'EVN et L'EVA.

Le choix d'une méthode ne repose pas simplement sur les préférences des soignants. Il doit également être réfléchi en fonction du contexte et du patient. Malgré la popularité de l'EVA, certains patients seront plus enclins à utiliser d'autres échelles. Si les résultats sont discordants, cela peut également être considéré comme un symptôme et pas seulement comme l'expression d'une incapacité à utiliser ces échelles.

En sus, de ces indications, le soignant doit également utiliser les autres éléments cliniques dont il dispose pour mettre en parallèle les dires du patient et les autres informations dont il dispose. A ce titre, les indicateurs physiologiques sont importants à connaître. La douleur provoque des modifications significatives sur les grandes fonctions du corps humain :
Modifications cardio vasculaires : Tachycardie, variations de fréquence, hypertension, sudation palmaire.
Modifications respiratoires : Tachypnée, baisse de la Sp02, variations d'amplitude, amputation de mouvements respiratoires (si la douleur est provoquée par les mouvements respiratoires par exemple). Il faut cependant garder à l'esprit que ces modifications ne sont pas spécifiques de la douleur et peuvent être consécutives à d'autres causes.

Le comportement du patient apporte également bon nombre d'informations. L'expression faciale est généralement révélatrice de douleur, l'agressivité et/ou l'apathie peuvent être significatifs d'une douleur. Toute modification du comportement habituel du patient peut être le signe d'une douleur non exprimée. Ceci est particulièrement vrai chez les personnes âgées ou polyhandicapées qui n'expriment pas toujours leur douleur de façon conventionnelle. La douleur peut provoquer un repli sur soi, une inappétence, de l'irritabilité, des troubles du sommeil... Autant de signes non conventionnels qu'il convient de dépister.

Chez l'enfant

Contrairement à un ancien dogme qui voulait que les nouveaux nés ne ressentent aucune douleur (dogme assis sur l'idée que chez l'enfant, le système nerveux n'est pas encore mature), on sait aujourd'hui que la douleur peut être ressentie dès la 24ème semaine de vie utérine.

A partir de l'âge de trois à quatre ans, un enfant est capable d'exprimer simplement sa douleur. On peut lui proposer trois niveaux ; un peu, beaucoup ou très mal. L'échelle de visages peut également être utilisée en fonction de l'expression faciale de l'enfant. La réglette EVA est utilisable à partir de l'âge de 5/6 ans. L'échelle numérique est utilisable à partir de 7 ans.
Pour les enfants plus jeunes, on utilise des grilles d'observation spécifiques et on s'aide des informations que peuvent fournir les parents (jeu, sommeil, appétit....). On passe également un cap important. D'auto évaluation, on passe à une hétéro évaluation. Ce n'est plus le patient qui exprime sa douleur, mais le soignant qui va tenter de l'objectiver avec tous les écueils que cela peut comporter.

Ici également, le relevé des informations physiologiques des réactions à la douleur (les mêmes que chez l'adulte) est utilisé pour tenter d'objectiver une douleur. La fréquence cardiaque est le paramètre le plus utilisé. Chez l'enfant, encore plus que chez l'adulte, il est important d'expliquer et de rassurer. La peur renforce l'intensité de la douleur ressentie et ce, pour le plus bénin des actes (le retrait d'un pansement par exemple).

Les indicateurs comportementaux sont ici encore plus importants à observer. Une attitude prostrée et l'absence de réaction aux stimulations extérieures, ne soit pas faire penser que l'enfant ne souffre pas. L'expression faciale est considérée comme l'indicateur le plus fiable aujourd'hui.

Les échelles développées pour évaluer la douleur chez l'enfant tentent donc d'utiliser au mieux les items considérés comme pertinents lorsqu'un enfant exprime une douleur. Voici quelques exemples d'échelles. La décision de choix entre ces échelles relève d'un consensus concernant les buts de l'évaluation (douleur aigüe, chronique, pendant un soin...).

5.1 Le Neonatal Facial Coding System (NFCS)

Le  NFCS propose une série de 10 items à noter présents ou absents. Sur ces 10 items, quatre sont reconnus comme prépondérants. Le froncement des sourcils, le serrement des paupières, l'accentuation du sillon naso-labial, l'ouverture de la bouche. L'HAS préconise l'utilisation de cette échelle chez les nouveaux nés à terme et prématurés, jusqu'à l'âge de 18 mois.

ItemPrésent / Absent
Sourcils froncés
Paupières serrées
Sillon naso-labial accentué
Bouche ouverte
Langue tendue, creusée
Menton tremblant
Bouche étirée en hauteur
Bouche étirée en largeur
Lèvres faisant la moue
Protrusion de la langue

illustration de la NFCS


http://www.pediadol.org/IMG/pdf/NFCS.pdf

 

5.2 L'échelle de Wong-Baker

Cette échelle est utilisée de façon courante en pré-hospitalier et en urgence. Elle présente l'avantage d'être très graphique et elle est donc facilement et rapidement comprise par les enfants. Elle est utilisable à partir de l'âge de trois ans.


L'enfant désigne simplement le visage qui correspond le mieux à son état du moment. On lui demande par exemple : « Montre-moi le bonhomme qui a mal comme toi ».

5.3 L'échelle des visages de Bieri

Dans le même esprit que l'échelle de Wong-Baker, elle comporte un nombre supérieur de visages. Elle est de ce fait considérée comme plus sensible (plus précise) et plus fiable que l'échelle de Wong-Baker.

La question à poser est la même que pour l'échelle précédente : « Montre-moi le bonhomme qui a mal comme toi ».

L'échelle de Oucher

5.4 L'échelle de Oucher

Développée au début des années 80, ce système est destiné à évaluer les enfants de 3 à 12 ans (bien qu'elle ait été utilisée avec succès chez des adolescents). Elle se présente sous forme de photos échelonnées verticalement à côté desquelles une graduation de 0 à 100 permet d'objectiver le résultat sous forme numérique. Les enfants capables d'utiliser directement l'échelle numérique ne passent pas par la désignation de la photo qui correspondrait le mieux à leur état de douleur.

Le système a été adapté aux différentes ethnies et on peut ainsi trouver des échelles destinées aux enfants d'origine africaine, hispanique ou caucasienne. Initialement, l'échelle était présentée sous forme de poster accroché à un mur. L'enfant était donc simplement placé en face et devait désigner soit le niveau correspondant sur l'échelle numérique, soit la photo la plus adaptée.

5.5 Douleur Aigüe du Nouveau né (DAN)

L'échelle Dan a été élaborée pour évaluer le retentissement de certains soins douloureux chez le nouveau né et l'efficacité des traitements pour remédier à ces douleurs. Elle évalue trois items comportementaux ; la réponse faciale, les mouvements des membres et l'expression vocale de la douleur. Son score évolue de  0 à 10. L'évaluation est effectuée avant, pendant et après le soin sur le modèle du tableau ci-dessous.

ItemsScore
Réponses faciales
Calme 0
Pleurniche avec alternance ouverture / fermeture des yeux 1
Contraction paupières, froncement sourcils, accentuation des sillons nasaux-labiaux légers intermittents avec retour au calme 2
Contraction paupières, froncement sourcils, accentuation des sillons nasaux-labiaux modérés 3
Contraction paupières, froncement sourcils, accentuation des sillons nasaux-labiaux très marqués, permanents 4
Mouvements des membres
Calmes ou mouvements de toux 0
Pédalage, écartement des orteils, membres inférieurs raides et
surélevés, agitation des bras, réaction de retrait, légers, intermittents avec retour au calme
1
Pédalage, écartement des orteils, membres inférieurs raides et
surélevés, agitation des bras, réaction de retrait, modérés
2
Pédalage, écartement des orteils, membres inférieurs raides et
surélevés, agitation des bras, réaction de retrait, très marqués, permanents
3
Expression vocale de la douleur
Absence de plainte 0
Gémit brièvement (pour l'enfant intubé : semble inquiet) 1
Cris intermittents (pour l'enfant intubé : mimique de cris intermittents) 2
Cris de longue durée, hurlement constant (pour l'enfant intubé, mimique de cris constants) 3

http://www.pediadol.org/IMG/pdf/DAN.pdf

5.6 Prémature Infant Pain Profile (PIPP)

Cette échelle évalue non seulement des items comportementaux, mais également des items physiologiques et contextuels. Elle a bénéficié de nombreuses études de validation. Utilisée pour évaluer la douleur chez le prématuré et l'enfant à terme, son score, pondéré par l'âge gestationnel, varie de 0 à 21.

Item Score
Age gestationnel
36 semaines et plus 0
32-35 semaines, 6 jours 1
28-31 semaines 2
Moins de 28 semaines 3
État de veille / sommeil
Actif éveillé, yeux ouverts et motricité faciale 0
Calme et éveillé, yeux ouverts, pas de motricité faciale 1
Actif et endormi, yeux fermés, motricité faciale présente 2
Calme et endormi, yeux fermés, pas de motricité faciale 3
Fréquence cardiaque maximum
Augmentation de 0 à 4 battements par minute 0
Augmentation de 5 à 14 battements par minute 1
Augmentation de 15 à 24 battements par minute 2
Augmentation de de plus de 24 battements par minute 3
Saturation en 02 minimum
Diminution de 0 à 2,4% 0
Diminution de 2,5 à 4,9% 1
Diminution de 5 à 7,4% 2
Diminution de plus de 7,5% 3
Froncement des sourcils
Aucun, 0 à 9% du temps 0
Minime, 10 à 39% du temps 1
Modéré, 40 à 69% du temps 2
Maximal, 70% du temps ou plus 3
Plissement des paupières
Aucun, 0 à 9% du temps 0
Minime, 10 à 39% du temps 1
Modéré, 40 à 69% du temps 2
Maximal, 70% du temps ou plus 3
Plissement du sillon naso labial
Aucun, 0 à 9% du temps 0
Minime, 10 à 39% du temps 1
Modéré, 40 à 69% du temps 2
Maximal, 70% du temps ou plus 3

http://www.pediadol.org/IMG/pdf/PIPP.pdf

5.7 Échelle de Douleur et d'Inconfort du Nouveau né (EDIN)

C'est une échelle utile pour évaluer le niveau d'inconfort et de douleur prolongée du nouveau né. Le score peut évoluer de 0 à 15, le seuil de traitement étant fixé à 5. Ses items prennent en compte la relation avec le soignant, les possibilités de réconfort, l'expression faciale, l'expression corporelle et le sommeil.

ItemScore
VISAGE 0 Visage détendu
1 Grimaces passagères : froncement des sourcils, lèvres pincées, plissement du menton, tremblement du menton
2 Grimaces fréquentes, marquées ou prolongées
3 Crispation permanente ou visage prostré, figé ou visage violacé
CORPS 0 Détendu
1 Agitation transitoire, assez souvent calme
2 Agitation fréquente, mais retour au calme possible
3 Agitation permanente, crispation des extrémités, raideur des membres / motricité très pauvre, limitée avec corps figé
SOMMEIL 0 S'endort facilement, sommeil prolongé, calme
1 S'endort difficilement
2 Se réveille spontanément en dehors des soins, et fréquemment, sommeil agité
3 Pas de sommeil
RELATION 0 Sourire aux anges, sourire réponse, attentif à l'écoute
1 Appréhension passagère au moment du contact
2 Contact difficile, cri à la moindre stimulation
3 Refuse le contact, aucune relation possible. Hurlement ou gémissement sans la moindre stimulation
RÉCONFORT 0 N'a pas besoin de réconfort
1 Se calme rapidement lors des caresses, au son de la voix où à la succion
2 Se calme difficilement
3 Inconsolable. Succion désespérée

http://www.pediadol.org/IMG/pdf/EDIN.pdf

5.8 Échelle Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale  (CHEOPS)

La CHEOPS est l'échelle la plus utilisée aujourd'hui chez le jeune enfant, en particulier en poste opératoire pour objectiver la douleur aigüe. Comme son nom l'indique, elle a été développée au Canada. Elle est destinée aux enfants de 1 à 5 ans et comporte 6 items. Très simple et facile d'utilisation (ce qui explique son succès), son score varie de 4 à 13.

ItemsScore
PLEURS
Pas de pleurs 0
Gémissements ou pleurs 1
Cris perçants ou hurlements 2
VISAGE
Sourire 0
Visage calme 1
Grimace 2
PLAINTES VERBALES
Parle de choses et d'autres sans se plaindre 0
Ne parle pas ou se plaint, mais pas de douleur 1
Se plaint de douleur 2
CORPS
Calme, au repos 1
Change de position, s'agite, corps arqué, rigide ou tremblant, redressé verticalement ou contentions physiques 2
MAINS
N'avance pas la main vers la lésion 1
Avance, la main, touche la plaie, contentions physiques 2
JAMBES
Relâchées ou mouvements doux 1
Se tordent, se tortillent, donnent des coups, se relèvent, contention physique 2

http://www.pediadol.org/IMG/pdf/CHEOPS.pdf

5.9 Échelle Objective Pain Scale (OPS)

Cette échelle américaine est destinée à évaluer la douleur prolongée ou continue. La difficulté d'évaluation de variation de la pression artérielle a conduit certains utilisateurs à n'en faire une échelle qu'à quatre items (au lieu des cinq de la version originale). Cette utilisation n'a cependant été validée par aucune étude. Des enfants de 1 à 13 ans ont été évalués à l'aide de cet outil.

ItemsScore
PLEURS
Absents 0
Présents, mais enfant consolable 1
Présents, mais enfant inconsolable 2
MOUVEMENTS
Éveillé calme et/ou endormi 0
Agitation modérée, ne tient pas en place, change de position fréquemment 1
Agitation désordonnée, danger pour l'enfant qui risque de se blesser 2
COMPORTEMENT
Éveillé calme et/ou endormi 0
Voix tremblante, mais accessible à la parole et au réconfort 1
Inaccessible et inconsolable, yeux écarquillés, accrochés aux bras des parents/soignants 2
EXPRESSION VERBALE / CORPORELLE
Calme, ou endormi, sans recherche de position antalgique 0
Plaintes modérées, inconfort, faible douleur, jambes fléchies, bras croisés sur le corps 1
Douleur moyenne, exprimée verbalement ou désignée, hambes fléchies, poings serrés, cherche ) se protéger 2
VARIATION PRESSION ARTERIELLE SYSTOLIQUE (PAR RAPPORT AUX VALEURS PRE OPERATOIRES)
Augmentation inférieure à 10% 0
Augmentation de 10% à 20% 1
Augmentation supérieure à 20% 2

http://www.pediadol.org/IMG/pdf/OPS.pdf

5.10 Échelle Amiel-Tison

Sur 10 items et sur le plan comportemental et neurologique, elle sert à évaluer la douleur et le confort des enfants âgés de 1 à 7 mois. A l'inverse de la plupart des autres outils, c'est la note la plus élevée qui exprime le meilleur confort de l'enfant et l'absence de douleurs. Certains ont jugé utile d'inverser la notation  afin qu'elle corresponde plus aux habitudes générales de notation (un score élevé = douleur élevée comme dans l'exemple ci-dessous).

ItemsScore
SOMMEIL PENDANT L'HEURE PRECEDENTE
Calme pendant plus de 10 minutes 0
Périodes de 5 à 10 minutes 1
Aucun 2
MIMIQUE DOULOUREUSE
Calme et détendu 0
Peu marquée, intermittente 1
Marquée 2
QUALITE DES PLEURS
Pas de pleurs 0
Modulée et facilement calmés par la parole 1
Répétés, aigus, douloureux 2
ACTIVITE MOTRICE SPONTANEE
Normale 0
Agitation modérée 1
Agitation permanente 2
EXCITABILITE REPONSE AUX STIMULI AMBIANTS
Calme 0
Excessive à n'importe quelle stimulation 1
Trémulations, clonies, Moro spontané 2
FLEXION PALMAIRE ET PLANTAIRE
Mains ouvertes, orteils non crispés 0
Intermittente, moyenne marquée 1
Permanente et très prononcée 2
SUCCION
Forte régulière et apaisante 0
Discontinue et interrompue par des pleurs 1
Absente ou ébauches de mouvements 2
TONUS MUSCULAIRE
Normal 0
Modérément hypertonique 1
Très hypertonique 2
CONSOLABILITE
Calmé en moins d'une minute 0
Calmé après une à deux minutes 1
Non consolable après deux minutes d'efforts 2
SOCIABILITÉ
Facile et prolongée 0
Difficile à obtenir 1
Absente 2

http://www.pediadol.org/IMG/pdf/Amiel-Tison.pdf

5.11 Échelle EValuation ENfant DouLeur (EVENDOL)

5 items, deux temps d'observation (au repos et à la mobilisation), un score évoluant de 0 à 15 avec un seuil de prescription médicamenteuse fixé à 4/15. Cette échelle a été conçue en France pour noter la douleur aigüe prolongée de la naissance à l'âge de 5 ans est considérée comme très fiable et reproductive. Tout comme l'échelle CHEOPS, sa simplicité d'utilisation en fait un outil très pratique dans le contexte de l'urgence.

AbsentFaible, passagerMoyen
la moitié du temps
Fort
Permanent
Pleure et/ou crie/gémit/dit qu'il a mal 0 1 2 3
Front plissé et/ou sourcils froncés/bouche crispée 0 1 2 3
S'agite et/ou se raidit/se crispe 0 1 2 3
Attitude inhabituelle et/ou antalgique/se protège/reste immobile 0 1 2 3
Peut être consolé et/ou joue/communique avec l'entourage 0 1 2 3

http://www.pediadol.org/IMG/pdf/EVENDOL.pdf

5.12 Échelle de COMFORT

Élaborée au départ pour évaluer la douleur d'un enfant en réanimation, elle comporte des éléments qui cotent également le degré de sédation. Utilisable de la naissance à l'adolescence, elle se décompose en huit items. Le score s'échelonne de 8 à 40. La douleur est considérée légère à modérée pour un score entre 15 et 25, importante entre 26 et 34 et très importante au delà. Cette échelle est parfois adaptée aux besoins spécifiques de certains services de réanimation.

ItemScore
Éveil
Profondément endormi 1
Légèrement endormi 2
Somnolent 3
Éveillé, vigilant 4
Hyper attentif 5
Calme agitation
Calme 1
Légèrement anxieux 2
Anxieux 3
Très anxieux 4
Paniqué 5
Ventilation
Pas de ventilation, pas de toux 1
Ventilation spontanée sans réaction au respirateur 2
Lutte contre le respirateur ou tousse de temps en temps 3
Lutte activement contre le respirateur et tousse régulièrement 4
S'oppose au respirateur, tousse, suffoque 5
Mouvements
Absence 1
Légers 2
Légers fréquents 3
Énergiques uniquement aux extrémités 4
Énergiques torse et tête compris 5
Pression artérielle moyenne (observer 6 fois pendant deux minutes)
En dessous de la valeur de base 1
A la valeur de base 2
15% ou plus de la valeur de base 1 à 3 fois 3
15% ou plus de la valeur de base plus de trois fois 4
15% ou plus de la valeur de base de façon prolongée 5
Fréquence cardiaque (observer 6 fois pendant deux minutes)
En dessous de la valeur de base 1
A la valeur de base 2
15% ou plus de la valeur de base 1 à 3 fois 3
15% ou plus de la valeur de base plus de trois fois 4
15% ou plus de la valeur de base de façon prolongée 5
Tonus musculaire
Totalement décontracté, aucune tension musculaire 1
Tonus diminué 2
Tonus normal 3
Tonus augmenté avec flexion palmo plantaire 4
Rigidité extrême avec flexion palmo plantaire 5
Tension du visage
Visage totalement décontracté 1
Tonus normal aucune tension visible 2
Contracture de quelques muscles du visage 3
Contracture de l'ensemble des muscles du visage 4
Grimaces marquées et permanentes 5

http://www.pediadol.org/IMG/pdf/COMFORT.pdf

5.13 Grille San Salvadour

Cette grille est destinée aux personnes polyhandicapées ou incapables d'utiliser les moyens « classiques » (autisme). Bien qu'elle soit le plus souvent à destination des enfants, elle est parfois utilisée chez les adultes handicapés. Son efficacité ne peut être bonne qu'avec la participation de l'entourage proche (parents, éducateurs) du patient et une bonne connaissance des habitudes du patient. A cet effet, il est obligatoire de remplir un questionnaire afin de connaître ces habitudes. Un exemple de ce questionnaire est consultable à cette adresse.
A partir d'un score de 2 le doute subsiste, il est levé lorsque le score atteint 6 et nécessite en conséquence une prise en charge.

Pleurs et ou cris
Se manifeste selon son habitude 0
Se manifeste plus que d'habitude 1
Pleurs et/ou cris lors des soins ou gestes douloureux 2
Pleurs et/ou cris sans stimulation et inhabituels 3
Mêmes signes que les trois premiers cas avec manifestations neuro végétatives : tachy/bradycardie, sueurs, rash cutané, accès de sueurs, pâleur 4
Réaction de défense +/- coordonnée à l'examen d'une zone présumée douloureuse
Réaction habituelle 0
Réaction inhabituelle 1
Mouvements de retrait inhabituel 2
Même signe que 1 et 2 avec grimace et/ou gémissement 3
Même signe que 1 et 2 avec agitation cris et pleurs 4
Mimique douloureuse (un rire paradoxal peut en faire partie)
Comme d'habitude 0
Inquiet de façon inhabituelle 1
Mimiques douloureuses lors des manipulations potentiellement douloureuses 2
Mimique douloureuse spontanée 3
Même signe que 1, 2, où 3 avec manifestations neuro végétatives 4
Protection des zones douloureuses
Réaction habituelle 0
Redoute le contact d'une zone particulière 1
Protège une région précise de son corps 2
Même signe que 1 ou 2 avec grimace et/ou gémissement 3
Même signe que 1, 2 ou 3 avec agitation, cris et pleurs 4
Gémissements ou pleurs silencieux
Comme d'habitude 0
Plus geignard que d'habitude 1
Geint de façon inhabituelle 2
Gémissements avec mimique douloureuse 3
Gémissements entrecoupés de cris et de pleurs 4
Intérêt pour l'environnement
Comme d'habitude 0
Semble moins intéressé que d'habitude 1
Baisse de l'intérêt, doit être sollicité 2
Désintérêt total, sans réaction aux stimulations 3
État de prostration inhabituel 4
Accentuation des troubles du tonus
Manifestations habituelles 0
Plus raide qu'habituellement 1
Accentuation des raideurs pendant les soins 2
Même signes que 1 et 2 avec mimique douloureuse 3
Même signes que 1, 2  ou 3, avec cris et pleurs 4
Capacité à interagir avec l'adulte
Comme d'habitude 0
Moins impliqué 1
Difficultés inhabituelles pour établir un contact 2
Refus inhabituel de tout contact 3
Retrait inhabituel dans une indifférence totale 4
Accentuation des mouvements spontanés
Manifestations habituelles 0
Recrudescence des mouvements spontanés 1
État d'agitation inhabituel 2
Même signes que 1 et 2 avec mimique douloureuse 3
Même signes que 1, 2, ou 3, avec cris et pleurs 4
Attitude antalgique spontanée
Position de confort habituelle 0
Moins à l'aise dans sa posture 1
Certaines postures ne sont plus tolérées 2
Soulagé par une posture inhabituelle 3
Aucune posture ne semble soulager 4

http://www.pediadol.org/IMG/pdf/San_Sal.pdf

Chez la personne âgée

Chez la personne agée

6.1 Échelle Doloplus 2

Cette échelle, très utilisée chez la personne âgée atteinte de troubles cognitifs ou en incapacité de communiquer évalue la douleur dans sa globalité. Elle comporte 10 items en trois sous groupes. Chaque item est côté sur quatre niveaux. Cette échelle est une des rares à nécessiter une cotation en équipe afin d'être la plus précise possible. Lorsque le score est supérieur ou égal à 5/30, il existe une douleur à prendre en charge. Si un item n'est pas adapté, il faut s'abstenir de le coter (et bien évidement en tenir compte dans le score total). Son utilisation n'est pas systématique chez la personne âgée (on peut être âgé et capable d'exprimer une douleur).

RENTENTISSEMENT SOMATIQUE
Plaintes somatiques
Pas de plainte 0
Plaintes uniquement à la sollicitation 1
Plaintes spontanées occasionnelles 2
Plaintes spontanées continues 3
Positions antalgiques au repos
Pas de position antalgique 0
Évite certaines positions de façon occasionnelle 1
Position antalgique permanente et efficace 2
Position antalgique permanente et inefficace 3
Protection des zones douloureuses
Pas de protection 0
Protection pendant les soins, mais n'empêchant pas ces derniers 1
Protection pendant les soins et les entravant 2
Protection au repos sans aucune sollicitation 3
Mimique
Habituelle 0
Exprime la douleur à la sollicitation 1
Exprime la douleur, même sans sollicitation 2
Mimique inexpressive et permanente de façon inhabituelle (regard vide, atone) 3
Sommeil
Habituel 0
Difficultés d'endormissement 1
Réveils fréquents 2
Insomnie avec retentissement sur les phases d'éveil 3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
Toilette et/ou habillage
Possibilités habituelles inchangées 0
Possibilités habituelles peu diminuées 1
Possibilités habituelles très diminuées habillage difficile et/ou partiel 2
Toilette et/ou habillage impossible, patient opposant 3
Mouvements
Possibilités habituelles inchangées 0
Possibilités actives limitées 1
Possibilités actives et passives limités (même avec aide) 2
Mouvement impossible, opposition à la mobilisation 3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communication
Inchangée 0
Intensifiée 1
Diminuée 2
Absence ou refus 3
Vie sociale
Participation habituelle 0
Participation uniquement à la sollicitation 1
Refus partiel de participation 2
Refus de toute vie sociale 3
Troubles du comportement
Comportement habituel 0
Troubles à la sollicitation et itératifs 1
Troubles à la sollicitation et permanents 2
Troubles permanents même sans sollicitation 3

http://doloplus.kaissa.fr/pdf/3V_DOLOPLUS_FR.pdf

6.2 Échelle Comportementale de la Personne Âgée.

Par de nombreux points, cette échelle ressemble à son homologue pédiatrique ; l'échelle EVENDOL. Deux temps de notation, au repos et pendant les soins et des critères comportementaux qui ne nécessitent pas de verbalisation complexe. Cette échelle comprend 8 items scindés en deux dimensions (donc 4 items par dimension).  Chaque item est noté de 0 à 4. Cette cotation, peut être effectuée plus facilement par un soignant seul qu'avec la méthode Doloplus 2.

AVANT LES SOINS
Expression du visage : Regard et mimique
Visage détendu 0
Visage soucieux 1
Le sujet grimace de temps en temps 2
Regard effrayé et/ou visage crispé 3
Expression complètement figée 4
Position spontanée au repos
Aucune position antalgique 0
Évitement d'une position 1
Position antalgique 2
Recherche sans succès d'une position antalgique 3
Sujet immobile, coulé par la douleur 4
Mouvements ou mobilité du patient
Mouvements habituels 0
Évite certains mouvements 1
Mouvements lents et rares 2
Immobile 3
Mouvement très rares où au contraire, agitation intense 4
Relation à autrui
Même type de contact que d'habitude 0
Contact plus difficile que d'habitude 1
Evite la relation, contrairement à son habitude 2
Absence de contact 3
Indifférence totale 4
PENDANT LES SOINS
Anticipation anxieuse aux soins
Pas d'anxiété 0
Angoisse du regard, impression de peur 1
Sujet agité 2
Sujet agressif 3
Cris soupirs gémissements 4
Réactions pendant la mobilisation
Se laisse mobiliser dans problème 0
Regard attentif, semble craindre la mobilisation ou les soins 1
Retient la main ou guide les gestes pendant les soins 2
Adopte une position antalgique pendant les soins 3
S'oppose à la mobilisation et aux soins 4
Réaction pendant les soins des zones douloureuses
Aucune réaction pendant les soins 0
Réaction pendant les soins, sans plus 1
Réaction au toucher des zones douloureuses 2
Réaction à l'effleurement des zones douloureuses 3
L'approche des zones est impossible 4
Plaintes pendant les soins
Le sujet ne se plaint pas 0
Le sujet se plaint si le soignant s'adresse à lui 1
Le sujet se plaint en présence du soignant 2
Gémit ou pleure silencieusement dès qu'on le soigne 3
Crie ou se plaint violement dès qu'on le soigne 4

http://www.oncolor.org/referentiels/support/doul_ecpa.htm,

En pratique

La douleur nécessite d'être évaluée dans différents contextes et différentes situations. Par exemple, en mouvement passif lorsque le soignant mobilise une jambe, en mouvement actif de la part du patient, ou encore en situation de vie normale lorsque le patient va se verticaliser et reprendre la marche. Les outils présentés dans ce document doivent en principe être utilisés de façon itérative sans changer de contexte et de type de stimulation.

La douleur n'est pas fonction de l'importance de la lésion. Il ne faut jamais présupposer de l'intensité d'une douleur en fonction de l'aspect ou de l'étendue d'une lésion. En plus des variations inter individuelles, la localisation d'une petite lésion sur une zone très ramifiée en terminaisons nerveuses peut être bien plus douloureuse qu'une tumeur envahissante de grande taille.

La douleur, à l'instar des autres paramètres vitaux n'est pas un système isolé. Le soignant doit pouvoir mobiliser ses connaissances et son sens de l'observation pour pondérer son observation et la rendre la plus objective possible. On peut par exemple noter une discordance chez un patient qui évalue sa douleur comme insupportable alors qu'il n'existe aucune somatisation visible de cette information. Visage détendu, pouls et pression artérielle dans les limites normales, absence de sueurs, patient somnolent et calme. Il convient dans ce cas de prendre du recul afin d'identifier les causes de cette discordance. Incompréhension du système d'évaluation par le patient ? Médication masquant les signes habituels de douleur (pas de sueurs à cause d'atropiniques, pas de tachycardie et d'hypertension à cause de bêta bloquants ou d'anti hypertenseurs, somnolence à en raison d'une titration à la morphine...) ?

Conclusion

Le choix d'utilisation d'un moyen d'évaluation de la douleur s'effectue en fonction des situations, des contextes et des équipes qui doivent assurer la prise en charge des patients. L'évaluation repose ensuite autant sur les avantages et les limites des moyens d'évaluation que sur l'expérience des personnels qui vont les mettre en œuvre. Si l'évaluation de la douleur doit devenir un paramètre aussi routinier que la mesure du pouls, de la pression artérielle et de la température, elle n'est pas aisée et demande une certaine expérience, des connaissances et une remise en question permanente de son efficacité. Pour ce faire, il est nécessaire que l'ensemble de l'équipe soignante puisse établir une stratégie de prise en charge cohérente en s'aidant au besoin des ressources institutionnelles à sa disposition. Les comités de lutte contre la douleur sont à ce titre des partenaires privilégiés et certains établissements se sont également dotés de référents douleur spécifiquement formés à apporter des réponses adaptées. Ce document tente de vous apporter une liste quasi exhaustive des moyens d'évaluation de la douleur. Il existe cependant de nombreuses autres échelles s'inspirant de celles qui ont déjà été validées et qui sont adaptées aux habitudes et situations locales.

Webographie

Bibliographiques

  • Marc Schwob, La douleur, Flammarion 1994.
  • Alison Twycross, Antony Moriarty, Tracy Betts, Chantal Wood Prise en charge de la douleur chez l'enfant. Une approche multidisciplinaire, Masson 2002.
  • Barbara Aehlert, Manuel de soins en urgence pédiatrique, Elsevier 2007.
  • La douleur chez la personne polyhandicapée, fondation CNP
  • Van Dijk M, De Boer JB, Koot HM, Tibboel D, Passchier J, Duivenvoorden HJ.The reliability and validity of the COMFORT scale as a postoperative pain instrument in 0 to 3 years old infants, Pain 2000 ; 84 : 367-77.

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Cet article fait partie de l'UE :

S5 4.7 Soins palliatifs et de fin de vie

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