COURS IFSI

L'observation des manifestations de l'état de conscience

Législation

La mesure et l'évaluation des paramètres vitaux font partie intégrante des missions des Infirmiers. Elles sont incluses dans le code de la santé publique.
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000421679&dateTexte

Article  4311-2
Paragraphe 2
De concourir à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utiles aux autres professionnels, et notamment aux médecins pour poser leur diagnostic et évaluer l'effet de leur prescription.

Article R4311-5
Paragraphe 19
Recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir à la connaissance de l'état de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance : température, pulsations, pression artérielle, rythme respiratoire, volume de la diurèse, poids, mensurations, réflexes pupillaires, réflexes de défense cutanée, observation des manifestations de l'état de conscience, évaluation de la douleur.

Introduction

L'évaluation du niveau de vigilance a souvent été le terrain d'âpres discussions sur son niveau de classification et sur les paramètres à évaluer. Il faut notamment différencier les échelles qui seront détaillées ici, de la terminologie des états chroniques d'altération de la conscience. Ne seront par exemple pas traités les « locked  in syndromes » rendus célèbres par la publication et l'adaptation cinématographique du Scaphandre Papillon.

Définition

Évaluation du niveau de conscience d'un sujet.

But

Définir la capacité de relation et de sécurité d'un patient en fonction de son niveau de conscience. Ceci afin de :

  • Déterminer une attitude thérapeutique.
  • Transmettre une information claire et pertinente aux autres intervenants de la prise en charge (équipes médicales, infirmières, kinésithérapeutes).
  • Parvenir à objectiver une évolution dans les éventuels changements de l'état de conscience.

Méthodes

Échelle de Glasgow

Un certain nombre de systèmes de cotations et d'évaluations ont vu le jour. Le plus communément utilisé, et celui qui fait référence aujourd'hui est l'échelle de Glasgow. Ce système évalue l'ouverture des yeux, les réponses motrices et les réponses verbales. Le score final est figuré par l'addition des meilleures réponses à ces trois paramètres. Le tableau ci-dessous en détaille les items.

Ouverture des yeux
Spontanée 4
A l'appel 3
A la douleur 2
Aucune 1
Réponse Verbale
Orientée 5
Désorientée 4
Inappropriée 3
Incompréhensible 2
Aucune 1
Réponse motrice
A la demande 6
Localise la douleur 5
Retrait à la douleur 4
Mouvements de flexion 3
Mouvements d'extension 2
Aucune 1

Le score peut s'échelonner entre 3 (au pire) et 15 (au mieux). On estime qu'il y a risque vital lorsque ce score passe en dessous de huit (début du coma). Le score de Glasgow (souvent abrégé GCS pour Glascow Coma Scale) n'a d'utilité que si son utilisateur respecte l'évaluation de façon précise. Il importe notamment de réaliser l'examen et de le reporter afin qu'il soit côté de la même façon par tous les utilisateurs. Pour ce faire, il convient de respecter certaines règles de réalisation.


L'évaluation de l'ouverture des yeux est simple à appréhender. Il faut cependant tenir compte de certains cas particuliers. Cet item n'évalue absolument pas la vision. Un sujet atteint de cécité par exemple peut ouvrir les yeux ou cligner des yeux. Dans ce cas, lorsque le mouvement de la paupière est spontané, on considère que la réponse est maximale (4 points). Il apparaît également que certaines affections peuvent provoquer la ptose de l'une des paupières. Dans ce cas, on considère toujours la meilleure réponse possible du côté non atteint. Si l'ouverture des paupières n'est pas spontanée, une demande verbale est effectuée. En l'absence de réponse à cette demande, il faut pratiquer une stimulation douloureuse. L'ouverture des yeux est alors évaluée en même temps que la réponse motrice.

La réponse verbale doit être évaluée à l'aide de questions simples ; « Que s'est il passé ? Savez vous où vous êtes ? Quel jour sommes nous ? Quel est votre nom ? ». Une personne désorientée peut par exemple répondre qu'elle a fait une chute, mais qu'elle ne se souvient plus pour quelle raison. Dans ce cas, elle est désorientée. Si elle répond en posant une autre question ou en éludant systématiquement la réponse attendue, la réponse sera inappropriée. Si elle ne fait que marmonner des mots inintelligibles, la réponse sera considérée comme incompréhensible.

La réponse motrice est évaluée en posant une question simple ; « Serrez-moi la main ». L'absence de réponse à cette question amène l'intervenant à effectuer une stimulation douloureuse. A cet effet, il convient d'utiliser des moyens efficaces, mais sans verser dans une violence risquant de provoquer des lésions. Les sites les plus communément utilisés sont les suivants :

 

  • Appui sur le lit unguéal, à l'aide d'un élément rigide (un stylo par exemple)

  • Appui sternal avec les phalanges d'un poing fermé. voir photo jointe

  • Appui sous orbital et maxillaire. Les pouces sont placés à la jonction entre l'os malaire et le maxillaire supérieur (au niveau du foramen ovale, point d'émergence du nerf infra orbitaire). Les index se placent au niveau de la tête du processus condylaire, à l'arrière de la mandibule inférieure et en dessous des lobes des pavillons auditifs. Simultanément, une pression croissante est appliquée par les pouces et les index. Respectivement vers l'arrière et en dedans.

 



Il est parfois proposé de pincer la peau en divers endroits du corps. Cette pratique est à proscrire. La stimulation n'atteint pas toujours l'intensité souhaitée et des lésions peuvent être provoquées par ces méthodes.

La stimulation, douloureuse peut également provoquer deux réponses typiques d'une souffrance cérébrale. La décortication est un mouvement de flexion adduction des membres supérieurs parfois accompagnés d'une extension des membres inférieurs. La décérébration est un mouvement d'extension et de rotation interne (pronation) des membres supérieurs.

Décérébration


Décortication

Lorsque les trois items sont renseignés, on écrit les résultats de façon détaillée. Par exemple :
Y : 4 (ouvertures des Yeux)
V : 5 (réponse Verbale)
M : 6 (réponse Motrice)

Il faut se souvenir que la base de l'élaboration du GCS est fondée sur l'évaluation de traumatisés crâniens. La mesure est à pondérer avec tous les éléments susceptibles  d'agir sur les fonctions évaluées. Un sujet fortement alcoolisé peut, par exemple, facilement atteindre un score qui serait particulièrement inquiétant :

  • Ouverture des yeux : aucune
  • Réponse verbale : bruits incompréhensibles
  • Réponse motrice : écarte la main du soignant

On obtient Y1, V2, M5. Soit un total de 8.
La plupart du temps la surveillance relative à une intoxication alcoolique aigüe reste cependant simple (l'intubation et l'admission en réanimation ne sont pas la règle).

Échelle de Glasgow pédiatrique

Chez l'enfant en bas âge et le nourrisson, il a été proposé d'adapter le GCS. La meilleure réponse verbale étant difficilement utilisable chez un sujet qui ne dispose pas de toutes ses capacités d'élocution. Le GCS est réalisable à l'aide du tableau ci-dessous.

Ouverture des yeux
Spontanée 4
A la parole 3
A la douleur 2
Aucune 1
Réponse Verbale
Gazouille, babille 5
Cris 4
Cris seulement à la douleur 3
Gémit à la douleur 2
Aucune 1
Réponse motrice
A la demande 6
Retrait au toucher 5
Retrait à la douleur 4
Mouvements de flexion 3
Mouvements d'extension 2
Aucun 1

Échelle de Glasgow Liège

Moins connue et aussi beaucoup moins utilisée, l'échelle de Glasgow Liège propose d'ajouter un item à noter de 0 à 5 points. La classification finale évolue donc de 3 à 20 points. Au tableau du GSC classique, on ajoute simplement les réflexes du tronc cérébral.

RéflexeScore
Naso palpébral 5
Oculo céphalogire vertical (mouvement oculaire dans le sens inverse de la rotation verticale de la tête) 4
Photomoteur 3
Oculo céphalogire horizontal (mouvement oculaire dans le sens inverse de la rotation horizontale de la tête) 2
Oculo cardiaque (bradycardie réflexe après pression sur les globes oculaires) 1
Rien 0

Le GLS améliore la précision du pronostic pour les patients victimes de traumatismes crâniens graves.

Échelle RLS 85

La Réaction Level Scale a été proposée en 1985 pour évaluer le degré de conscience des traumatisés crâniens. Elle entre donc en concurrence directe avec l'échelle de Glasgow. Son utilisation en France est peu répandue.

CliniqueNiveau
Patient alerte sans délai de réponse 1
Somnolent, désorienté, mais répond à la stimulation lumineuse 2
Très somnolent et désorienté, répond à une forte stimulation 3
Inconscient, mais localise une douleur sans parvenir à en éliminer la cause 4
Inconscient, effectue un mouvement de retrait par rapport à la douleur 5
Inconscient, réponse en flexion stéréotypée 6
Inconscient, réponse en extension stéréotypée 7
Inconscient, aucune réponse 8

Il existe également certains scores évaluant le degré de sédation et donc le niveau de conscience. Ils sont utilisés en milieu spécialisé (principalement en réanimation).

Systèmes spécifiques au domaine de la réanimation

Score de Ramsay

Niveau de sédationDescription
1 Anxieux et agité
2 Calme, coopératif et orienté
3 Répond uniquement aux ordres simples
4 Endormi avec réponse rapide à la lumière
5 Endormi sans réponse à la lumière
6 Pas de réponse

Échelle de sédation agitation

ScoreComportement
1
Non réveilable (pas de réponse ou très faible réponse aux stimulis verbaux ou nociceptifs)
2
Sédation profonde (réponse aux stimulis nociceptifs uniquement, pas de réponse aux ordres simples)
3
Sédaté (se réveille difficilement à la voix et au toucher, obéit aux ordres simples, mais s'endort rapidement sans stimulation)
4
Calme et coopérant (se réveille facilement, suit les ordres simples)
5
Agité (anxieux, essaie de s'asseoir dans le lit, mais reste accessible à la discussion)
6
Très agité (ne se calme jamais, mord la sonde d'intubation, nécessite une contention physique, inaccessible à la discussion)
7
Agitation dangereuse (essaie d'arracher la sonde d'intubation, les cathéters, passe par dessus les barrières, agressif envers le personnel)

Échelle de comfort

L'échelle de comfort est le pendant pédiatrique à l'échelle ATICE (voir plus bas). Tout comme cette dernière, elle tente d'évaluer aussi bien le niveau de sédation (la conscience) que la douleur et l'adaptation à l'environnement (en général la réanimation). Il serait redondant de reporter ici tous les items concernés. Ce score, relativement complexe et complet s'échelonne entre 8 et 40. Le score visé est de 17 à 26 en fonction des études menées. En dessous, il s'agit d'un excès de sédation, au dessus d'un défaut de sédation. Un tableau complet de cette échelle est toutefois consultable ici (http://www.pediadol.org/IMG/pdf/COMFORT.pdf ).

Échelle de Richmond Agitation Sedation Scale (RAAS)

ScoreNiveau de conscienceComportement
4
Agressif Violent, dangereux
3 Très agité Arrache sondes et cathéters
2 Agité Nombreux mouvements sans buts, désadapté du respirateur
1 Anxieux Craintif sans mouvements brutaux ou agressifs
0
Éveillé et calme
-1
Assoupi Ouvre les yeux au moins 10s après stimulation verbale
-2
Sédation légère Ouvre brièvement les yeux moins 10s après stimulation verbale
-3
Sédation moyenne Mouvements oculaires à l'appel, mais pas de contact visuel
-4 Sédation profonde Pas de réponse à la voix, mais ouverture des yeux avec stimulation nociceptive
-5
Coma Aucune réponse

Échelle  ATICE

L'échelle ATICE (Adaptation To Intensive Care Environment) propose pour un peu moins de la moitié de ses domaines d'évaluation (deux sur cinq) une exploration du domaine de la conscience.

ÉveilCompréhension
Yeux fermés, pas de mimique 0
Ouvrez, fermez les yeux 1
Yeux fermés, mimiques à la douleur 1
Ouvrez la bouche 1
Ouverture oculaire après douleur forte 2
Regardez ici 1
Ouverture oculaire après douleur légère 3
Faites oui de la tête 1
Ouverture des yeux à la parole 4
Fermez les yeux et ouvrez la bouche 1
Ouverture des yeux spontanée 5

La colonne de gauche gradue son résultat de 0 à 5, alors que la colonne de droite objective son résultat en additionnant la somme des réponses positives. La notation du domaine de conscience du score ATICE peut donc évoluer de 0 à 10.
Les trois autres domaines explorés pour l'échelle ATICE sont l'état de calme, l'adaptation au respirateur et l'expression faciale. N'étant pas directement en relation avec l'état de conscience, ils ne seront pas explicités ici. Il est toutefois possible de consulter le tableau complet ici. http://www.srlf.org/Data/ModuleGestionDeContenu/application/342.pdf

En pratique

L'expérience est bien souvent un atout pour évaluer avec discernement l'état neurologique et donc l'état de conscience d'un patient. Ainsi, il existe des situations où cette expérience est appuyée par quelques astuces bien utiles sur le terrain. Pour des raisons diverses, certains patients sont enclins à simuler une perte de connaissance.

Le soignant place un bras en position fléchie au zénith de la tête de la victime. Puis, il le lâche. Le résultat compatible avec une perte de connaissance avérée est une chute de l'avant bras sur le visage avant de retomber sur le côté. Une victime qui simule évitera par réflexe de laisser tomber ce bras sur son visage. Il chutera d'une façon que l'intéressé trouvera naturelle, mais en évitant soigneusement le visage.

Le réflexe naso palpébral est totalement involontaire. Son évaluation est un indicateur très rapide, bien que grossier du niveau de conscience. S'il est présent, c'est que la perte de connaissance si elle est réelle, n'est pas profonde.

Certains patients résistent lorsque le soignant tente de leur ouvrir les yeux afin de vérifier les réflexes pupillaires. Cette résistance à l'ouverture des yeux est également le signe que le patient n'est pas en coma profond.

Si ces méthodes sont intéressantes pour se faire une idée très rapide de la situation, elles ne dispensent aucunement d'effectuer une évaluation approfondie de l'état de conscience à l'aide des outils validés en routine (le GCS par exemple). Il appartient ensuite au prescripteur, en fonction des éléments recueillis, d'adapter la conduite à tenir. Dans le doute et pour ce qui concerne les premiers gestes à entreprendre, on envisage toujours la pire des situations.

Conclusion

Le choix d'utilisation d'un moyen d'évaluation de l'état de conscience s'effectue en fonction des situations, des contextes et des équipes qui doivent assurer la prise en charge des patients. L'évaluation repose ensuite autant sur les avantages et les limites des moyens d'évaluation que sur l'expérience des personnels qui vont les mettre en œuvre.

Références bibliographiques

  • Elaine N. Marieb, anatomie et Physiologie Humaines, Pearson Education 2006.
  • Barbara Aehlert, Manuel de soins en urgence pédiatrique, Elsevier2007.
  • N. Clavier, Évaluation clinique et paraclinique d'un Coma, Conférences d'actualisation SFAR 1997.
  • O. Epstein, D de Bono, J. Cookson, Examen clinique, éléments de sémiologie médicale, De Boeck Université.
  • JD. Born, A. Albert, P. Hans, J. Bonnal, Echelle de Glasgow Liège Valeur pronostique relative de la meilleure réponse motrice et des réflexes du tronc cérébral chez les patients présentant un grave traumatisme crânien, Neurosurgery 1985 Mai;16(5):595-601 (ISSN: 0148-396X)
  • M Thuong, Quels sont les outils d’évaluation de la sédation et de l’analgésie ?, 4e Conférence de consensus commune Sfar-SRLF - Sédation et analgésie en réanimation 2008.
  • Van Dijk M, De Boer JB, Koot HM, Tibboel D, Passchier J, Duivenvoorden HJ. The reliability and validity of the COMFORT scale as a postoperative pain instrument in 0 to 3 years old infants, Pain 2000 ; 84 : 367-77.

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