Evaluation Digestif

14.05.2009 | Mise à jour le 05.06.2009

RÉGION AQUITAINE

MARDI 19 NOVEMBRE 2002 Durée : 4 heures

SUJET N° 2 (5 PAGES + 1 ANNEXE)

LES QUESTIONS DOIVENT ÊTRE TRAITÉES DANS L'ORDRE

Mme Anaïs T. est hospitalisée en chirurgie viscérale pour cholécystectomie par voie cœlioscopique.

Présentation de la personne :

Mme Anaïs T. est âgée de 24 ans Et est mariée à un militaire souvent en mission à l'étranger. Mère au foyer, elle a deux enfants âgés de 4 et 2 ans. C'est une personne souriante qui s'exprime peu. Elle pèse 85Kg pour 1m55.

Antécédents médicaux :

3 crises d'épilepsie généralisées il y a 4ans, traitées par DEPAKINE Chrono 500 mg (anti convulsivant) 1 comprimé matin et soir
une anémie ferriprive toujours traitée par TARDYFERON (fer) 1 comprimé par jour

Histoire de la maladie :

Mme Anaïs T. présente :

1) depuis 4 ans :

un pyrosis survenant la nuit, le matin, après avoir baigné ses enfants et lorsqu'elle est assise
une constipation chronique
un reflux gastro oesophagien par malformation cardio tubérositaire et béance hiatale a alors été diagnostiqué et traité par du MOPRAL (anti-ulcéreux)

2) depuis 2 ans :

Des crises de douleurs épigastriques transfixiantes irradiant en hémi ceinture droite, sans facteur déclenchant, non calmées par le MOPRAL. Ces crises évoquent des coliques hépatiques.
Des examens complémentaires ont été réalisés :

une fibroscopie oeso gastro duodénale qui a confirmé le reflux.
une échographie hépatique qui a révélé une lithiase vésiculaire.

Madame Anaïs T. n ' a pas souhaité un traitement chirurgical dans l'immédiat disant : "ce n'est pas le moment… je suis jeune ; ça va peut être passer tout seul…. ".
Mais ses crises de coliques hépatiques devenant plus fréquentes et d'intensité croissante, elle a consulté, il y a 8 jours son médecin traitant.

Il suspecte une migration colédocienne de la lithiase et prescrit un bilan hépatique qui montre :

Transaminases GO (ASAT) 150 ui/l (N : 10 à 37)
Transaminases GP (ALAT) 270 ui/l (N : 20 à 65)
Phosphatases alcalines : 106ui/l (N : 20 à 125)

Lors de la consultalion du chirurgien celui-ci propose une cholécystectomie par coelioscopie consentie par Mme Anaïs T. Elle est prévue dans 4 jours.

Q1 : (3 points)

Annoter le schéma en annexe en reportant sur votre copie le numéro et l'élément anatomique correspondant.

Q2 : (4 points)

a) Expliquer l'anatomo-physiopathologie du reflux gastro oesophagien.
b) Préciser les facteurs favorisants chez Mme Anaïs T.

Q3 : (2 points)

Expliquer l'anatomo-physiopathologie des crises de coliques hépatiques de Mme Anaïs T.

Q4 : (4 points)

Définir la fibroscopie oeso-gastro-duodénale et l'échographie hépatique.

Q5 : (1 point)

Expliquer le résultat du bilan hépatique de Mme Anaïs T.

Les questions 1 à 5 seront notées sur 14 points.

Hospitalisation en service de chirurgie viscérale :

La cholécystectomie par voie coelioscopique est prévue, sous anesthesie générale.
Lors de l'accueil, Mme Anais T. pleure. Elle est accompagnée de son mari et de ses deux enfants. Sa fille ainée ne veut pas repartir. Mme Anais T. garde ses deux enfants serrés dans les bras "je ne peux rien leur dire, j'ai la gorge serrée" dit-elle en sanglotant. Son mari reste à l'écart, debout près de la porte, sans intervenir.
Le dossier médical de Mme Anaïs T. comporte les examens complémentaires suivants :

électrocardiogramme et radiographie thoracique sans anomalie
groupe sanguin : A rhésus positif
numération globulaire sanguine :

hématies : 3 200 000 / mm 3
leucocytes : 6 100 / mm 3
hémoglobine : 9,10 g pour 100 ml
plaquettes : 314 000 / mm 3

ferritine : 2 µg/l (n : 5 à 100 µg/l)
taux de prothrombine : 100 %
sero-diagnostic de l'hépatite C négatif
protéine C réactive (PCR) : 8 mg/l (N : 0 à 12 mg/l)

Q6 : (5 points)

Au cours de son installation dont la chambre, Mme Anaïs T. vous dit ne pas avoir bien compris les explications que lui a donné le chirurgien sur l'intervention "cholécystectomie par coelioscopie".
Exposer la démarche d'information et les explications que vous donnez à Mme Anaïs T.

Q7 : (5 points)

Analyser les examens complémentaires du dossier médical.

Q8 : (5 points)

a) Analyser le comportement de Mme Anaïs T à son arrivée.
b) Déduire le projet de soins infirmiers s'y rapportant.

Les questions 6 à 8 seront notées sur 15 points.

Après avoir examiné Mme Anais T., le médecin prescrit :

La veille de l'intervention :

MOPRAL 40 mg : 1 comprimé à 18 heures
A jeun à partir de 0 heure.

Et pour le jour de l'intervention, 1 heure avant :

DEPAKINE chrono 500 mg : 1 comprimé
Prémédication : HYPNOVEL (sédatif et hypno-inducteur) 10 mg sur un sucre
FRAXIPARINE (anticoagulant) 0,3 ml en injection sous-cutanée.

A 22 h, veille de l'intervention, Mme Anais T. manifeste une crise douloureuse épigastrique irradiant vers la droite et le dos, crise brutale accompagnée de sueurs.
La cotation par l'échelle visuelle analogique (EVA) est à 10.

Le médecin prescrit :

pose d'un cathéter court
NaCl 9 % 0 (soluté) 500 ml, sur 12 heures
SPASFON (antispasmodique) : 2 ampoules en injection intra-veineuse lente (3 à 5 mn)
MORPHINE (antalgique majeur) : 10 mg en injection sous-cutanée
PRODAFALGAN (paracétamol) : 2 gr en injection intra-veineuse dans 100 ml glucosé 5 % en 10 mn

La cotation par EVA diminue progressivement. Elle est à 2 à 1 heure du matin.
Toutefois, Mme Anais T. n'a pas dormi de la nuit, a sangloté. « Ca se complique dit-elle ? Que va-t-on trouver lors de l'opération ? »
A. 7 h du matin, la cotation par EVA est à 0 ; la préparation pré-opératoire cutanée est réalisée et Mme Anaïs T. est accompagnée au bloc opératoire.

Q9 : (7 points)

Argumenter les prescriptions médicales réalisées la veille jusqu'au matin de l'intervention (la préparation cutanée pré-opératoire n'est pas attendue).

Q10 : (2 points)

Calculer le débit de la perfusion :

du soluté de NaCl
du PRODAFALGAN

Faites apparaître vos calculs et arrondir les résultats en gouttes/mn soit par excès, soit par défaut.

Les questions 9 et 10 seront notées sur 9 points.

A 11 heures, Mme Anaïs T. revient du bloc opératoire avec :

une voie veineuse périphérique
un drain transcystique et un drain lame sous costal droit ayant donné respectivement 50 ml et 52 ml.
3 pansements, le pansements sous-ombilical est tâché.

Elle a reçu 5 mg de MORPHINE en S/C à 10 h 30 et une cotation horaire par EVA est programmée.
Son visage est détendu, elle ne se plaint pas.
L'anesthésiste prescrit :

POLYONIQUE (soluté) : 2 litres par 24 heures
SPASFON : 4 ampoules par litre
DEPAKINE : reprise demain (même posologie)
PRODAFALGAN : 2 g x 4 / 24 h dans 100 ml de glucosé 5 %
MORPHINE : 5 mg x 4 si EVA à 3 en injection sous-cutanée.

Q11 : (8 points)

Vous accueillez Mme Anais T au retour de la salle de réveil.
Argumenter les soins infirmiers que vous assurez lors de l'installation dans sa chambre. (Programmation et débit sont attendus).

L'après-midi Mme Anaïs T. reste détendue, souriante, elle reçoit la visite de sa famille.
Cependant, elle reste immobile dans son lit et craint tout mouvement, tout changement de position.
A 16 h 30 la cotation par l'EVA est à 4.
Sa diurèse est de 1 litre à 20 h.
Sa température est à 37°4.

Le lendemain après midi, alors que vous vous apprêtez à effectuer le 1er lever avec l'aide soignant(e), Mme Anaïs T. présente une crise d'épilepsie généralisée avec morsure de langue et émission d'urine.

Le médecin prescrit en urgence :