Forum : Profession infirmière (IDE)

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Messagepar estelleca » 05 Jan 2010 21:34

bonjour,
je travaille en réa poly, et nous avons été confrontés à un patient brulé il y a peu de temps. nous n avons pas de protocoles quant à la prise en charge des brulures, et nous ne savions pas vraiment quoi faire avec les pansements...! avec quoi nettoyer les plaies? du serum phy? un antiseptique? faut il percer les phlyctenes? faut il decouper les peaux mortes de la phlyctene? faut il mettre de la flammazine, du tulle gras, les deux??? faut il faire le pansement tous les jours? le patient avait sur lui des plaques de "watergel" je crois, faut il en remettre?
le patient etait en attente de transfert dans un centre de brulé, faute de place.
il nous parait interessant de faire un protocole concernant la prise en charge des brulures, mais c est pas evident etant donné le peu d experience que nous avons dans ce domaine...
je prends tous vos conseils! merci d avance
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Messagepar cameleon » 05 Jan 2010 22:17

Alors là, tout dépend.
Le brûlé, pour le pansement , on y va pas de main morte, et sur les sédations non plus....souvent sous diprivan, sufenta en plus du reste ! Des fois sous kétamine (avec les éléphants roses)...
Condition d'asepties rigoureuses : isolement protecteur ++, matériel stérile (gants, draps etc....)
Evaluation du degré des brulures et de la surface : très important, doit etre fait par un pro...
Les pansements protègent, drainent et traitent la brulure, limitent la douleur, réduisent les cicatrices, l'approfondissement et limitent le risque infectieux.
Ils sont soient faits au lit du patient, soit lors d'un bain.
L'excision des phlyctènes et peaux mortes est necessaire (en plus, permet évaluation degré de brulure : 2eme superficiel ou profond). Ciseaux stériles en main et hop !!! (Sauf pour les paumes des mains et plante des pieds où peau très épaisse)
Le visage est le + souvent laissé à l'air, nettoyé ttes les 4 heures avec par ex chlorexidine acqueuse, croutes et peaux retirées délicatement....Si infection : flammazine , pst de tete, si 3eme degré = greffes.
Corps : nettoyage antiseptique, avec béta scrub ou hibiscrub, dilués. Séchage (mais bon...ça exsude tellement une brulure !) Et puis le topique...ca c'est une prescription médicale. Flammacerium permet de creer une croute protectrice, flammazine parfois toute seule, parfois avec tulle gras ou jelonet et parfois pst gras seul, et attention, ne pas mettre les bandes de pst gras en circulaire, c'est pas elastique, ca ferait garot.
Les mains : attention aux enraidissements et aux rétractions=> séquelles fonctionnelles pour plus tard ! Donc le pst doit permettre de garder la main dans une position physiologiquement adaptée.

Autre point : attention à l'hypothermie !!!! Un brulé n'a plus de peau, donc bof pour la regulation thermo. Soit tu chauffes la piece, mais dans ta réa surement tu peux pas, soit tu vas vite, et tu controle sa température ....

En fait je peux pas trop t'aider, il faut la voir la brulure pour savoir...
Le top, c'est un transfert rapide dans un centre spécialisé qui aura les moyens que tu as pas.
Par contre, il parait necessaire d'avoir un protocole : à travailler, si tu te sens de t'investir un peu...la brulologie c'est super tu sais...
Mais quand meme, ils ont pas fait des photos tes docteurs?? Ils pourraient les envoyer par mail dans des centres qui leur donnerait volontiers des avis spécialisés et des protocoles adaptés !
Voilà....
Bon courage à toi
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Messagepar estelleca » 06 Jan 2010 16:20

merci, c est cool! deja j apprends des choses! ca me parait difficile de faire un protocole si tout depend de la brulure en elle meme.
je pensais pas qu il fallait nettoyer avec un antiseptique, je pensais juste du serum phy.
c est la qu on se rend compte qu on est pas du tout adapté pour recevoir des brulés!!!
merci!
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Messagepar Leopold Anasthase » 06 Jan 2010 18:01

estelleca a écrit:je travaille en réa poly, et nous avons été confrontés à un patient brulé il y a peu de temps. nous n avons pas de protocoles quant à la prise en charge des brulures, et nous ne savions pas vraiment quoi faire avec les pansements... [...]
le patient etait en attente de transfert dans un centre de brulé, faute de place.

Vous téléphonez au centre de brûlés qui doit recevoir le patient et vous leur demandez quoi faire (en général, c'est le médecin qui se charge de ça).

Pour l'avenir, vous pouvez établir un partenariat avec un ctb avec qui vous travaillez, et leur demander de vous établir des protocoles.
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Messagepar soph18 » 08 Jan 2010 11:12

Bonjour.

Il m'est arrivé 1x de prendre en charge un grand brulé avant son transfert dans un centre spécialisé. Nous avons nettoyé soigneusement les brulures a l'eau stérile en essayant au maximum d'oter toutes les peaux carbonisés, puis en embalant les membres dans des champs stériles mouillés ( a l'eau stérile bien sure!) en séparant bien les parties du corps ( doigts, orteils, cuisse...) pour éviter toutes fusions.
Nous n'avons utilisé ni tulle gras, ni flammazine sur la demande du centre pour grand brulé.
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Messagepar Leopold Anasthase » 08 Jan 2010 11:53

soph18 a écrit:Nous n'avons utilisé ni tulle gras, ni flammazine sur la demande du centre pour grand brulé.

Eh bien voilà : pour certains ctb, si vous faites une prise en charge intermédiaire, vous faites un pansement gras. Pour d'autres, surtout pas. Donc quand le cas se présente, il faut contacter le ctb receveur.

Ce qui est certain, c'est que le pansement est ce qui se fait en dernier. Avant, on s'occupe de l'abord veineux, de l'abord trachéal s'il est nécessaire (brûlure de la face et/ou du cou avec menace de l'airway par exemple), de la sonde gastrique, de la sonde urinaire (indication large, car la diurèse est un bon moyen pour guider le remplissage), du réchauffement, et de l'analgésie.
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Messagepar soph18 » 08 Jan 2010 12:01

Bien sur je ne l'avais pas précisé mais toute la prise en charge initiale était faite avant de s'occuper des plaies.
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Messagepar cedric-78 » 10 Jan 2010 01:51

Bonjour,

Moi à l'IFSI j'ai appris à ne jamais désinfecter une brulure car ces produits détruisent les cellules en reproduction.

Lorsque j'ai à faire à une brulure je nettoyer au sérum physiologique (je rince bien avec un ou plusieurs flacon(s)).
Généralement on utilise flamazine plus tulle gras ou alors des pansement tout pret type Urgo SAG ou Atrauman Ag.
- Cédric -
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DU Urgences Vitales
Département des Urgences - HPOP - Trappes
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Messagepar Leopold Anasthase » 10 Jan 2010 21:16

cedric-78 a écrit:Moi à l'IFSI j'ai appris à ne jamais désinfecter une brulure car ces produits détruisent les cellules en reproduction.

On ne désinfecte pas un tissu vivant. Le mot désinfection ne concerne que le matériel, les surfaces...

Pour la peau, on parle d'antiseptie, d'antiseptiques, et de mesures d'aseptie.
cedric-78 a écrit:Généralement on utilise flamazine plus tulle gras ou alors des pansement tout pret type Urgo SAG ou Atrauman Ag.

Le pansement gras et la flamazine sont effectivement des grandes classiques des brûlures. Mais chaque ctb a sa façon de faire. Le problème posé concerne un patient en transit en attente de transfert en ctb. Il me semble indispensable d'appeler le ctb et de leur demander ce qu'ils souhaitent.
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Messagepar soph18 » 10 Jan 2010 22:43

Tout a fait d'accord avec toi Leopold.
Il faut savoir s'adapter... tu as peut-etre appris a l'ifsi la prise en charge classique des brulures, comme tout le monde. Mais il faut savoir s'incliner devant les connaissances du personnel d'un établissement spécialisé.
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Messagepar cameleon » 11 Jan 2010 22:54

J'ose espérer, qu'à l'heure où Estelleca a écrit le 1er post sur le sujet, la prise en charge initiale (abord vasculaire et trachéal au besoin, + le reste) a été faite !
J'ai donné des exemples de ce que je connais, ayant travaillé dans un service dédié au grands brûlés. Il est évident que la brûlologie est une discipline spécifique, je dirais même en marge, et qu'il faut solliciter des spécialistes. (J'irai pas voir un pneumologue pour un frotti gynéco ! :D )
De surcroit, les protocoles de soins diffèrent d'un centre à l'autre. Il faut donc travailler autant que possible avec les méthodes qui seront poursuivies...d'où l'importance de la prise de contact.
Ceci dit, les premières heures qui suivent une brûlure très grave (par ex profonde et étendue, touchant la sphère ORL, fumées inhaées, lésion associées, co morbidité) sont capitales. La brûlure grave conduit à une réaction systèmique qui peut s'accompagner d'une défaillance multiviscérale. En gros=> réaction inflammatoire + fuite liquidienne, qui donnent hypovolémie, dysfonction cardiaque, modification de l'hématose et plein d'autres réjouissances...
Les premiers soins sont souvent dispensés par les gentils gens du SAMU/SMUR.
Juste pour complément (mais j'ai peur de vous saouler......), voici en gros la trame de la prise en charge thérapeutique du brûle en phase aigüe (et initiale) :
=>controle voies aériennes et hématose +/- intubation ventilation. Oxygénothérapie systématique.

=>contrôle état hémodynamique et maintient d'une volémie satisfaisante : tout retard au début du remplissage aggrave le pronostic du patient en favorisant une défaillance d'organes.(y'a des formules comme par exemple celle de Baxter = cristalloïde, 2mL/Kg/% de surface brulé au cours des 8 premieres heures).

=>mise en oeuvre des traitements spécifiques aux intox aux gazs et asphyxiants.

=>lutte contre l'hypothermie: le refroidissement précoce des lésions est recommandé (asperger de l'eau ou utiliser des pst hydrogels)afin de réduire l'approfondissement des lésions, mais ces manoeuvres sont limitées par le risque d'hypothermie....qui devient la priorité (ex : on couvre les lésions avec champs stériles + couverture de survie).

=>lutte contre la douleur : stratégie d'analgésie multimodale (morphine, paracétamol, néfopam, tramadol).....et anxiolyse.


Voilà, ça , c'est grossier, c'est juste pour se faire une idée. Il doit manquer des trucs. C'est pour ceux que ça interesse...
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Messagepar estelleca » 19 Jan 2010 07:33

merci a tous!
decidement, je ne vois pas comment etablir un protocole type pour tous les brulés...!!je pense qu il se resumera à appeller le centre de brulés concernés! :D
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