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Messagepar celinouch » 01 Nov 2012 11:25

Bonjour, j'aurais une petite question concernant la titration de morphine en SSPI.
J'ai effectué un stage au sein d'un grand hôpital avant mon diplôme, et la bas le protocole consistait à faire la titration IV jusqu'à une douleur inférieure à 4/10 sur l'echelle numérique. Ensuite lorsque la douleur était bien descendue, c a d dans les minutes suivant la dernière injection en IV, était prescrite une injection en sous cutané qui permettait le maintient prolongé de l'effet analgésique.
Par contre là où je suis en poste, la titration de morphine est prescrite, et la sous cut est prescrite plutôt pour les étages. Ce qui fait que l'autre jour j'ai titré une patiente douloureuse qui est descendue à 3/10 sur l'EN, et un peu plus d'une heure après, la douleur est revenue!
Comment ça se passe chez vous?
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Messagepar Indis » 01 Nov 2012 11:29

Dépend de l'intervention, dépend du patient, dépend du toubib, dépend du service ... :/

Sinon dans un cas de post op "classique" chez un patient en pleine possessions de ses moyens: titration==> PCA.
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Messagepar achab » 01 Nov 2012 13:04

Indis a écrit:Dépend de l'intervention, dépend du patient, dépend du toubib, dépend du service ... :/

Sinon dans un cas de post op "classique" chez un patient en pleine possessions de ses moyens: titration==> PCA.


+1 meme si la pca n était pas systématique après une titration , nous le protocole de base c était titration puis perfalgan et sous cut morphine en service. Pour les opération connue douloureuse alors pca en systématique. Après ça peu arriver que la douleurs soit plus forte que prévu et la il faut sortir du protocole de service et voir avec l anesthésiste pour un protocole personnalisé.
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Messagepar yayachat971 » 16 Déc 2012 03:52

Bonsoir,

Je relance un peu le sujet :D
Je suis actuellement en stage aux Urgences adultes, j'ai vu pour la première fois une titration morphinique pour un patient drépano en crise vaso-occlusive. La prescription était 2mg ttes les 3 min. En faisant quelques recherches, j'ai constaté que la posologie la plus courante se fait en général par intervalle minimum de 5 minutes ! Est ce qu'une intervalle de 3 minutes entre chaque bolus n'est pas dangereuse ?
Un autre point également : la surveillance !
Un patient qui reçoit une titration de morphine doit être obligatoirement scopé ? Je suppose que oui :roll:
Merci d'avance pour vos réponses ! :clin:
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Messagepar Indis » 16 Déc 2012 08:11

yayachat971 a écrit: Est ce qu'une intervalle de 3 minutes entre chaque bolus n'est pas dangereuse ?

Un autre point également : la surveillance !


Quelles sont les conséquences d'un surdosage en morphinique ? Qu'est ce qu'on voit cliniquement, au niveau des paramètres vitaux ? Qu'est ce qui va changer en premier et du coup, quelle surveillance mettre en place lors de l'utilisation de ces médicaments, lors d'une titration morphinique par exemple ?
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Messagepar nico1 » 16 Déc 2012 08:18

Pour le scope, si tu connais les effets secondaires de la morphine, cela peut paraitre utile. Du moins la sat et la FR. Après, obligatoire, il ne me semble pas.

pour le rapport dose/temps, je te renvoie sur le dossier de la SFAR
http://www.sfar.org/acta/dossier/archiv ... /99_23.htm

il date un peu, mais je ne crois pas que la révolution soit passée entre temps
D'autres sauront mieux que moi et me corrigeront si besoin
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Messagepar Leopold Anasthase » 16 Déc 2012 15:36

celinouch a écrit:[...] la titration de morphine en SSPI.
J'ai effectué un stage au sein d'un grand hôpital avant mon diplôme, et la bas le protocole consistait à faire la titration IV jusqu'à une douleur inférieure à 4/10 sur l'echelle numérique. Ensuite lorsque la douleur était bien descendue, c a d dans les minutes suivant la dernière injection en IV, était prescrite une injection en sous cutané qui permettait le maintient prolongé de l'effet analgésique.
Par contre là où je suis en poste, la titration de morphine est prescrite, et la sous cut est prescrite plutôt pour les étages.

En SSPI, vous devez disposer de protocoles d'utilisation de la morphine. Si ça n'est pas le cas, vous devez disposer de prescriptions conditionnelles spécifiques à la douleur.

Normalement, l'analgésie postopératoire a été anticipée en peropératoire, et tout ou partie des antalgiques ont été faits avant la fin de l'intervention (paracetamol une heure avant la fin de l'intervention, dose de charge de morphine 1/2 heure avant la fin de l'intervention, nefopam, antiinflamatoire, ketamine...).

Un schéma classique en SSPI est de faire un bolus de 3 mg IV lente puis réévaluation 5 minutes plus tard, et réinjection jusqu'à ce que la douleur diminue (<= 3/10).

La PCA doit être réservée aux interventions pour lesquelles la douleur se prolonge (ceux qui auront mal douze, vingt-quatre heures voire plus en postopératoire). Il est fortement conseillé de donner les informations avant l'opération (difficile de faire comprendre tout ce qu'on voudrait expliquer sur le sujet à une personne dans le brouillard en postop immédiat).

Les injections sous-cutannée n'ont à mon avis aucun intérêt. Elles peuvent être douloureuses, elles sont souvent vécues par le patient comme une agression. Avouez qu'il peut paraître saugrenu de faire un acte douloureux pour traiter la douleur... Si on veut éviter la voie intraveineuse, il existe d'autres moyens (per os, voie percutanée, anesthésie loco-régionale...).
celinouch a écrit:Ce qui fait que l'autre jour j'ai titré une patiente douloureuse qui est descendue à 3/10 sur l'EN, et un peu plus d'une heure après, la douleur est revenue!

Oui, eh bien c'est la vie... S'il existait des médicaments efficaces définitivement sur la douleur, ça se saurait ;-)
La prescription était 2mg ttes les 3 min [...] Est ce qu'une intervalle de 3 minutes entre chaque bolus n'est pas dangereuse ?

L'intervalle recommandé est effectivement 5 minutes. Et la dose habituelle est plutôt 3 mg (sauf patient très âgé, très mince, très fragile).

Le risque est d'injecter la dose suivante alors que si on avait attendu 2 minutes de plus, la douleur aurait été calmée. Donc on réalise une surdose, avec un risque de dépression respiratoire.

Si vous restez à côté du patient pendant les 3 minutes, ça ne pose aucun problème. Ça a aussi l'avantage de diminuer la durée de la douleur. Par exemple, si vous injectez 3 mg toutes les 5 minutes et que la dose qui calme le patient est de 9 mg, le patient a mal pendant 15 minutes. Si vous injectez 3 mg toutes les 3 minutes, le patient a mal pendant 9 minutes.

Mais si vous injectez la morphine et que le patient reste sans surveillance (seul dans un box, pas scopé, ou personne pour répondre aux alarmes du scope), vous risquez de trouver le patient mort quand vous reviendrez...
Un autre point également : la surveillance !
Un patient qui reçoit une titration de morphine doit être obligatoirement scopé ?

Commençons par définir les termes utilisés :

-un scope, c'est l'abréviation de « électrocardioscope », appareil de surveillance continu d'une ou plusieurs dérivations ECG ; un fouet à trois, quatre ou cinq brins, une ou plusieurs traces ECG, +/- analyse automatisée (en particulier du segment ST) ; en cas de dépression respiratoire, si cet appareil est utilisé seul, vous serez alerté très tardivement (au moment de la bradycardie anoxique, qui précède de peu l'arrêt cardiaque) ;

-vous parlez probablement du moniteur multiparamétrique, associant une surveillance électrocardioscopique, un oxymètre de pouls (surnommé « saturomètre », ou « sat ») et un brassard à pression artérielle non invasive ; certains modèles peuvent disposer d'outils supplémentaires, et certains modèles mesurent la fréquence respiratoire (avec plus ou moins de fiabilité).

Ce qu'il faut savoir, c'est que la sédation (morphine, morphée, le sommeil) et la baisse de la fréquence respiratoire sont des signes bien plus précoces que la baisse de la SpO2 (saturation).

Alors, patient "scopé" ou pas, eh bien la réponse est « ça dépend » :

-si vous êtes à côté du patient, le monitorage n'est pas nécessaire ;

-si vous utilisez un monitorage, il faut être certain que les alarmes sont réglées correctement et surtout que quelqu'un répondra à l'alarme (attention, si l'alarmes se déclenche tout le temps, on risque de la négliger) ;

-par sécurité, il est possible de donner une petite quantité d'O2 au patient (avec des lunettes, 3 L/min) et utiliser la morphine (en particulier en PCA) sans surveillance continue, mais sans négliger une surveillance clinique rapprochée.
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Messagepar yayachat971 » 17 Déc 2012 21:14

Merci pour vos réponses :D

En fait je pense que cette prescription (sur mon lieu de stage) doit être standard, car j'en ai encore vu une aujourd'hui avec la même intervalle temps entre 2 bolus !

Ce que je trouve dommage, surtout pour les patients drépano (qui sont très nombreux aux Antilles), c'est qu'apparemment il n'y a pas de PCA :?
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Messagepar Leopold Anasthase » 18 Déc 2012 14:37

yayachat971 a écrit:Ce que je trouve dommage, surtout pour les patients drépano (qui sont très nombreux aux Antilles), c'est qu'apparemment il n'y a pas de PCA

Il existe de nombreuses possibilités pour faire face à la douleur, et la PCA n'est que l'une d'entre elles. Par exemple, pour les crises de drépanocytose, on a proposé le mélange équimolaire d'oxygène et de protoxyde d'azote (MEOPA) en inhalation (séances d'une vingtaine de minutes).
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Messagepar Leopold Anasthase » 22 Déc 2012 01:31

PaRaDoX a écrit:TV sur intolerance aux morphinique notamment

Vous l'avez vu, ou on vous l'a raconté ?
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Messagepar Dop@mine » 22 Déc 2012 10:17

TV sur intolerance aux morphinique notamment

Quand je pense aux kilotonnes de morphiniques qu'on administre quotidiennement depuis des années. Toutes ces TV qui passent à l'as...

Vous avez une référence ? parce que la TV sur administration de morphiniques, cela ressemble à la chasse au Dahut en l'état.
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Messagepar azur1987 » 22 Déc 2012 18:59

je n'ai quasiment que vu en SC la morphine en titration
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Messagepar Lilu » 22 Déc 2012 19:23

Pendant qu'on a un topic sur la morphine d'ouvert je vais demander à être éclairé sur ma grande méconnaissance.
Je voulais savoir si vous aviez souvent des patients avec des prurits à cause de la morphine ?
Car en pédiatrie je le vois assez "réguliérement". Et je n'avais pas souvenir d'en avoir vu autant chez l'adulte.

Je me demandais si cela était lié au fait que c'est souvent de la morphine avec un débit continu, si il fallait une certaine quantité pour déclencher un prurit etc...
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Messagepar Leopold Anasthase » 22 Déc 2012 21:25

je n'ai quasiment que vu en SC la morphine en titration

C'est à mon avis une double aberration :

-la sc, c'est douloureux ; c'est quand même un peu illogique de faire un geste douloureux pour calmer la douleur ;

-une titration (cf. supra), c'est donner des doses successives jusqu'à obtenir l'effet escompté ; le moyen le plus logique et le plus rapide et le mieux connu et le plus sûr et le plus fiable et le plus prévisible, c'est la voie IV.
Lilu a écrit:Je voulais savoir si vous aviez souvent des patients avec des prurits à cause de la morphine ?

Ça arrive, hélas. Pas souvent mais ça arrive. Je l'ai vu avec différents morphiniques, différentes voies d'administration (IV, per os, péridurale...) et différents modes d'administration.
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Messagepar Leopold Anasthase » 24 Déc 2012 00:50

PaRaDoX a écrit:au temps pour moi [...]

Ah, ça fait plaisir ! C'est pas souvent qu'on voit cette expression bien écrite ;-)
PaRaDoX a écrit:[...] " hypersensibilité" au morphinique ( allergie).

Je repose ma question : vous l'avez vu, ou on vous l'a raconté ?

Tous les effets secondaires peuvent se voir avec tous les médicaments (c'est une des lois de Murphy), mais la TV dans une réaction allergique, c'est pour le moins très inhabituel. Et l'allergie vraie à la morphine, c'est très très inhabituel. Il existe des réactions anaphylactoïdes par histaminolibération, mais elles sont rarement violentes.
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