PHTLS
Le
PHTLS pour Pre Hospital Trauma Life Support est une
formation relative à la prise en charge des
patients traumatisés en milieu pré hospitalier.
Elle s'articule en modules et s'adresse aux médecins,
infirmiers et secouristes. A l'inscription, le manuel
en anglais ainsi que sa traduction française
vous sont envoyés. Leur lecture est indispensable
car la formation très intensive se déroule
sur deux jours en 18 heures. Un temps relativement
court où les quelques 400 pages du manuel seront
couvertes par la pratique. La formation repose sur
le principe de l' »evidence based medicine »
(médecine basée sur des preuves) et
propose une approche pragmatique de la prise en charge
des traumatisés sur le principe du « treat
first what kill first » (traiter en premier
ce qui tue en premier). Le principe de base consistant
à dire que face à un patient traumatisé
« critique », chaque minute
passée sur le terrain doit être justifiée
en termes de bénéfice pour le devenir
du patient. C'est de cette philosophie qu'émerge
notamment le fameux concept « d'heure d'or ».
Seize
chapitres composent la partie théorique :
-
Prévention
des Blessures
-
Cinétique
des traumatismes (un des plus importants car à
lui seul il peut permettre de déterminer
le type et l'étendue des lésions)
-
Evaluation
et prise en charge
-
Prise
en charge des voies aériennes et de la
ventilation
-
Traumas
thoraciques
-
Etats
de choc et remplissage vasculaire
-
Traumas
abdominaux
-
Traumas
crâniens
-
Traumas
spinaux
-
Trauma
musculo squelettiques
-
Trauma
thermiques, chaud et froid
-
Spécificités
des traumatismes pédiatriques
-
Spécificités
des traumatismes gériatriques
-
Triage,
transport et systèmes de prise en charge
-
Règles
d'or de la prise en charge pré-hospitalière
-
Médecine
militaire
En
dehors du dernier chapitre tout de même très
spécifique (la formation est adaptée
aux équipes qui peuvent accompagner les forces
de police.), tous sont traités.
L'apprentissage
se fait sous forme de cas cliniques où l'on
décrit tout ce que l'on va mettre en ouvre
pour prendre en charge la victime. C'est d'ailleurs
le seul défaut que j'aurais à formuler
car en dehors des extractions rapides d'un véhicule
on dit plus ce que l'on va faire qu'on ne le fait
sur le mannequin.
La
formation se termine par un
examen théorique (QCM de 50 questions) et pratique
qui se déroule sur trois stations. L'équipe
de trois stagiaires change de « leader »
à chaque station. A l'issue de cette pratique,
le candidat sait s'il est validé où non.
Au
final, le décalage entre la philosophie américaine
et française ne creuse pas un énorme
fossé dans la prise en charge. Bien entendu
il reste quelques gestes qui ne semblent pas physiologiques
pour un IDE français. Par
exemple la pose d'une VVP qui peut sembler une priorité
sous nos latitudes est considérée comme
« secondaire » dans le concept
PHTLS. Les gestes réalisés en priorité
étant ceux reconnus comme influant positivement
sur la mortalité et le morbidité des
patients traumatisés (sécurisation des
voies aériennes, oxygénothérapie,
maîtrise des hémorragies, stabilisation
du rachis.). La voie veineuse étant posée
en route pour l'hôpital afin de ne pas retarder
le transport. La raison invoquée est somme
toute logique : Il ne sert à rien de remplir
un patient qui se vide par sa rate si on ne peut remplacer
ses GR. Le seul traitement définitif
sera l'hémostase chirurgicale, il faut donc
amener le patient au plus vite à ce traitement.
Attention, cette VVP n'est pas considérée
comme inutile, au contraire, il est nécessaire
d'effectuer un remplissage vasculaire pour éviter
un désamorçage de la pompe cardiaque.
Mais elle ne doit pas retarder le transport vers un
bloc opératoire.
Le
PHTLS n'est malheureusement
pas reconnu par les textes de lois français.
Il l'est en revanche dans 32 pays dont la suisse,
qui le considère comme indispensable pour tout
pratiquant exerçant dans le milieu de l'urgence.
La formation française qui s'en approche le
plus est le CFAPSR, sachant qu'au contraire
de ce dernier le PHTLS est uniquement centré
sur le patient et non sur les manouvres de désincarcération.
D'un
point de vue personnel cette expérience est
au plus haut point enrichissante. Elle est parfaitement
adaptée aux intervenants de l'urgence qu'ils
exercent en pré où en intra-hospitalier
dans le domaine de l'urgence. La formation que j'ai
suivie est organisée par LifeSupport France
fondé par des intervenants des pompiers du
Haut Rhin et du SAMU 68. Pour connaître les
prochaines sessions, obtenir des renseignements plus
précis et découvrir plus amplement la
formation rendez vous sur le site du PHTLS France
avec le lien ci-dessous.
http://www.phtls.fr/
ACLS
L'advanced
Cardiac Life Support (prise en charge avancée
des détresses cardiaques) est orienté
uniquement sur la médecine, même si quelques
chemins peuvent se croiser avec le PHTLS. La session
que j'ai pu suivre s'est déroulée à
St André de Majencoules (près de Montpellier)
en deux jours (16 heures). De par son orientation
médicale et l'utilisation d'un certain nombre
de drogues, elle est réservée aux médecins
et infirmiers. L'ACLS s'articule également
en modules basés sur des cas cliniques. Chaque
cas doit tout d'abord être identifié
avec une approche systématisée ABCD
primaire et secondaire. Evaluer les problèmes,
les prendre en charge et appliquer la solution.
Voici
un exemple succinct des ABCD primaires et secondaires :
Primaire
A-
Airways = Voies aériennes dégagées ?
B-
Breath = Rythme respiratoire, bruits ?
C-
Circulation = Pouls présent ou non ?
D-
Défibrilation = S'il y a lieu
Secondaire
A-
Sécuriser avec matériel (intubation,
combitube.)
B-
Ventiler et vérifier la qualité
de l'intubation
C-
Identifier le rythme cardiaque sur scope,
VVP, médication
D-
Diagnostiquer les causes réversibles
en se référant à l'histoire
du patient
Ce
mode opératoire s'applique aux 10 cas cliniques
à maîtriser :
Les
traitements sont fonction de protocoles déclenchés
pendant l'évaluation du patient. Dans le cas
d'une fibrillation par exemple le traitement médicamenteux
sera débuté après la première
série de trois chocs électriques (200-300-360
Joules) si un rythme n'est pas récupéré.
Ce traitement consiste en l'injection d'épinéphrine
(adrénaline), puis si la FV est toujours réfractaire
aux chocs en l'injection d'amiodarone en bolus. Ces
protocoles sont validés par l'ILCOR et à
ce titre considérés comme des références
mondiales. Les traitements sont classés selon
les études menées sur les différents
produits ce qui permet de mettre en œuvre la
meilleure thérapeutique possible selon les
moyens disponibles en temps et en lieu :
- Classe
I : Recommandations définitives basées
sur des études cliniques indiscutables par
leur méthodologie : Utilisation incontestable.
- Classe
IIa : Efficacité quasi certaine d'après
des études cliniques indiscutables : Utilisation
incontestée par la majorité des experts.
- Classe
IIb : Efficacité probable basée
sur un petit nombre d'études cliniques :
utilisation proposée comme alternative par
une majorité d'experts.
- Classe
III : Inefficacité et effets indésirables
possibles : aucune indication.
- Classe
indéterminée : Efficacité
non démontrée : utilisation basée
sur l'habitude ou en cours d'évaluation.
Comme
pour le PHTLS, la lecture d'un épais manuel
d'excellente qualité est requis. Ce manuel
est en anglais et pour l'instant non traduit. Les
anglophones possèdent donc un avantage certain
pour la préparation à la session. Les
anglophobes peuvent
cependant parfaitement réussir la formation
en suivant les sessions pratiques. La pratique est
au centre du stage qui, en groupe de 3 personnes,
passe en revue l'ensemble des 10 cas cliniques. Lors
des cas cliniques, les stagiaires peuvent se familiariser
avec divers types de scopes/défibrillateurs
dans les différents modes qu'ils proposent
(cardioversion, stimulation, semi-automatique.). Les
mannequins de modèles récents pilotés
par ordinateur sont capables de restituer avec une
fidélité impressionnante les situations
réelles (une grande variété de
rythmes cardiaques, intubation, perfusion.).
Le
vécu en tant qu'IDE est un peu étrange.
Tout le monde est mis en situation médicale.
C'est à dire que le stagiaire devrait connaître
sur le bout des doigts tous les protocoles de prise
en charge et la pharmacopée relative. L'infirmier
se voit donc prescrire des traitements. Bien entendu
il est précisé que l'ACLS de donne pas
le droit de prescription aux non médecins.
Cette formation est particulièrement adaptée
pour les personnels qui exercent au sein des services
d'urgence et des unités de soins intensives
de cardiologie. Elle permet très certainement
d'améliorer la qualité de la prise en
charge des détresses vitales en cardiologie.
Les
renseignements exhaustifs sur l'ACLS peuvent être
pris auprès d'«Urgence Pratique Formation »
qui a été le maître d'ouvre de
la session que j'ai suivi.
http://www.urgence-pratique.com/
Un
autre organisme proposant à ce jour l'ACLS
en France :
IMS organisation par sa branche formation :
http://www.acls-fr.org/
Conclusion
A
première vue, ACLS et PHTLS semblent représenter
des manières de soigner très codifiées
et sous protocoles à suivre « bêtement ».
Il n'est est rien car les formateurs insistent sur
le fait que ces formations évoluent avec les
recommandations de l'ILCOR et la littérature
internationale sur le sujet. Elles ne remplacent pas
les protocoles qui peuvent être élaborés
localement. En étudiant les divers protocoles
utilisés dans les services on retrouve cependant
souvent le même mode opératoire. Car
ces manières de faire on fait leurs preuves
et sont basées sur des faits scientifiques.
Ce qui est peut être encore plus important,
c'est que ces formations ouvrent au participant un
regard souvent neuf sur les soins d'urgence et donc
une énergie de mouvement pour les faire progresser.
1
Le traitement à l'américaine
Vincent
Elmer
Infirmier
E-mail : vincent@evc.net
Mai 2003
