Le ministre de l'économie, des finances et de l'industrie, la ministre de l'emploi et de la solidarité, le ministre de l'agriculture et de la pêche, le ministre délégué à la santé et la secrétaire d'Etat au budget,
Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L. 162-12-2 et L. 162-15,

Arrêtent :

Art. 1er. - Est approuvée la convention nationale des infirmiers, ses annexes ainsi que son avenant n° 1 pour un plan pluriannuel de valorisation de l'exercice libéral de la profession d'infirmière, annexés au présent arrêté, conclus le 21 février 2002 entre, d'une part, la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, la Caisse centrale de mutualité sociale agricole et la Caisse nationale d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles et, d'autre part, Convergence infirmière.

Art. 2. - Le directeur général de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes et la directrice du budget au ministère de l'économie, des finances et de l'industrie, le directeur de la sécurité sociale et le directeur général de la santé au ministère de l'emploi et de la solidarité et le directeur des exploitations, de la politique sociale et de l'emploi au ministère de l'agriculture et de la pêche sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.
Fait à Paris, le 1er mars 2002.

La ministre de l'emploi et de la solidarité,
Elisabeth Guigou

Le ministre de l'économie,
des finances et de l'industrie,
Laurent Fabius

Le ministre de l'agriculture et de la pêche,
François Patriat

Le ministre délégué à la santé,
Bernard Kouchner

La secrétaire d'Etat au budget,
Florence Parly

supprimé pour essai voir PF problème sur Supplément

AVENANT N° 1

A la convention nationale destinée à organiser les rapports entre les infirmières et les caisses nationales d'assurance maladie pour un plan pluriannuel de valorisation de l'exercice libéral de la professiond'infirmière

Préambule

Les trois caisses nationales et le syndicat national Convergence infirmière proposent aux infirmières libérales un plan pluriannuel de valorisation de l'exercice libéral de leur profession et de marquer sans délai une étape importante dans cette perspective.
La convention nationale qui régit les relations entre les infirmières libérales et les caisses étant échue, leurs propositions dessinent la voie et les lignes directrices d'une rénovation du cadre conventionnel entre cette profession et les caisses, et s'inscrivent dans une démarche générale visant à mieux définir et donc mieux valoriser la nature et la diversité des soins infirmiers et de l'activité des infirmières, au profit d'une qualité renforcée des soins dispensés aux assurés.
Ils proposent à l'ensemble des acteurs d'assurer une responsabilité partagée dans l'identification des besoins en soins de la population et la réponse à apporter à ces besoins :
A ce titre, les caisses d'assurance maladie, dans le cadre de la gestion du risque maladie, maternité, accidents du travail, se doivent d'apprécier l'augmentation des besoins en soins infirmiers de la population soignée par les infirmières libérales, de s'assurer de l'utilité médicale du volume global des actes, de clarifier avec l'Etat ceux qui doivent être pris en charge par l'assurance maladie, maternité, accidents du travail et d'en assurer le suivi auprès des assurés sociaux comme des professionnels de santé.
Le syndicat d'infirmières libérales signataire s'engage, pour ce qui le concerne, à :

• contribuer, en relation avec les instances compétentes, à différencier les besoins en soins des besoins en aide des personnes et à clarifier l'utilité médicale des soins infirmiers figurant à la nomenclature ;
• développer l'éducation sanitaire et l'autonomie des personnes atteintes d'une pathologie chronique ou en situation de dépendance par l'insertion de ces personnes dans leur cadre de vie familial et social ;
• promouvoir auprès de la profession l'élaboration d'une démarche de soins infirmiers pour l'ensemble des personnes malades afin que les soins infirmiers s'intègrent dans un processus dynamique et évolutif ;
• coopérer à une réflexion portant sur l'organisation d'une offre de soins infirmiers adaptée aux besoins de la population ;
• promouvoir le regroupement des professionnels afin de faciliter lapermanence des soins.

Concilier revalorisation immédiate
et meilleure prise en compte de la pénibilité des actes

La meilleure reconnaissance du métier de l'infirmière libérale que traduit ce protocole se décline tout d'abord en mesures immédiates de revalorisations tarifaires. Leur portée doit s'apprécier au regard d'une ambition plus large et d'un plan pluriannuel visant à concilier de meilleures conditions d'exercice pour la profession d'infirmière, une meilleure prise en compte de la charge en soins et de la pénibilité des actes dans leur valorisation, un recentrage progressif du métier d'infirmier tant sur la dispensation des actes techniques que sur l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien, de restauration et de continuité de vie favorisant la reconnaissance du rôle propre des infirmiers et qu'ils sont seuls à même de réaliser. L'ensemble de ces objectifs vise simultanément à améliorer l'accès de tous les assurés aux soins infirmiers que requiert leur état de santé, en tous les points du territoire. En effet, la coordination sanitaire et sociale doit être repensée, autour des besoins des patients, entre les différentes professions qui concourent à leur prise en charge, intégrant la dimension technique, relationnelle et éducative des soins contribuant ainsi à améliorer les conditions du maintien à domicile des personnes en perte d'autonomie. C'est dans cette démarche que les signataires se sont attachés à définir la Démarche de soins infirmiers.
Ce protocole s'inscrit dans le cadre de la nouvelle architecture des relations conventionnelles entre l'assurance maladie et les professions de santé libérales, dont l'examen doit aboutir au Parlement dans les tout prochains jours.
Les signataires entendent donc mener la renégociation de la convention nationale destinée à organiser les rapports entre les infirmières libérales et les caisses d'assurance maladie, dans cette perspective, avec l'ensemble des organisations représentatives pour aboutir au plus tard à la fin décembre 2002.
Les caisses accompagnent cette volonté commune de rénovation d'un investissement financier pluriannuel massif permettant une évolution substantielle des rémunérations des actes réalisés par les infirmières.
Parallèlement, les signataires souhaitent que les travaux visant à affiner la nomenclature des actes infirmiers soient mis en chantier pour aboutir, avant le 1er janvier 2003, à une définition plus précise du contenu des séances de soins infirmiers, avec le souci de revaloriser les cotations des séances dont la charge en soins est plus importante. Une éventuelle différenciation de la valeur des séances ainsi définies ou la facturation des actes techniques accomplis au cours de ces séances seront envisagées dans ce cadre, de même que la valorisation respective des actes infirmiers de soins (cotés en AIS) et des actes médicaux infirmiers (cotés en AMI).
Certaines thématiques ne sont pas explicitement évoquées dans ce protocole, telles que la protection sociale des infirmières libérales : elles seront reprises dans les discussions qui vont s'engager dans les semaines qui viennent pour élaborer le socle interprofessionnel et qui impliqueront l'ensemble des différentes professions ayant des relations conventionnelles avec l'assurance maladie.
D'autres thèmes en revanche anticipent sur le contenu de ce futur socle interprofessionnel : ainsi en est-il de l'amélioration de la coordination entre les professionnels de santé notamment auprès des personnes en situation de dépendance, de la prise en charge des frais de déplacement, des aides financières associées au développement de la télétransmission des feuilles de soins, de l'organisation et du financement de la formation continue conventionnelle.

1. La prise en charge des soins infirmiers

Les nombreuses concertations qui ont eu lieu depuis un an doivent permettre de formaliser dans le cadre du décret de compétence des infirmiers la Démarche de soins infirmiers.
Les parties signataires du présent accord s'engagent à finaliser le projet au plus tard le 31 mars 2002, pour une mise en oeuvre au 1er juillet 2002, et demandent à la ministre d'agréer les formulaires - destinés à l'élaboration de la DSI - modifiés à la suite des travaux et des nombreuses concertations qui ont eu et auront lieu sur le sujet sous l'égide du ministère, et la publication concomitante des textes réglementaires correspondants, et en particulier ceux procédant aux aménagements nécessaires de l'article 11 de la NGAP des soins infirmiers :

• concernant les relations entre prescripteurs et infirmières, il est proposé que le résumé du programme de soins fasse l'objet d'une validation tacite de la part du prescripteur lors de l'établissement du premier programme de soins par assuré, puis, dans l'attente de la définition et de la mise en place d'une coordination interprofessionnelle, d'une validation expresse lors de l'établissement des éventuels programmes de soins ultérieurs pour le même assuré. Cette mesure facilitera une prise en charge dans l'urgence de patients ;
• concernant le programme d'aide personnalisée, il est proposé d'étendre sa durée de prise en charge à 3 mois pour la première année de mise en oeuvre, à 2 mois pour la seconde année de mise en oeuvre, pour atteindre les 15 jours renouvelables une fois la troisième année. Cette mesure permettra une montée en charge progressive des dispositifs de relais sociaux dans les départements actuellement déficitaires ;
• concernant la prise en charge du bilan infirmier, celle-ci est fixée à 15 EUR, pour le bilan initial, 10 EUR pour les suivants.

Les résultats escomptés de cette nouvelle prise en charge et les marges financières qui s'en dégageront seront affectés à une étape complémentaire de revalorisation des actes infirmiers de soins.

2. Un investissement financier substantiel pour la revalorisation des actes

Les parties signataires s'accordent pour engager 335 millions d'euros (2,2 milliards de francs) de dépenses supplémentaires sur 3 ans - soit 366 millions d'euros (2,4 milliards de francs) d'honoraires supplémentaires - au bénéfice de la revalorisation des actes des infirmières, 152 millions d'euros (1 milliard de francs) en 2002, 106,7 millions d'euros (700 millions de francs) en 2003 et 76 millions d'euros (500 millions de francs) en 2004, auxquels s'ajoutera la réaffectation des résultats escomptés de la DSI à la revalorisation de la rémunération des infirmières.

Les seuils d'efficience

Les parties signataires décident de réviser le niveau des seuils d'efficience, en le fixant à 22 000 coefficients, applicables aux seuls actes en AIS, et en laissant aux commissions conventionnelles paritaires départementales une capacité d'adaptation de plus ou moins 1 000 coefficients en fonction des spécificités de leurs territoires.
Elles escomptent que les effets qualitatifs attendus de la Démarche de soins infirmiers rendront à terme ces seuils sans objet.

Valeur de la lettre AIS

Elle sera fixée à 2,40 EUR, concomitamment à l'entrée en vigueur de la Démarche de soins infirmiers (DSI), soit le 1er juillet 2002.

Actes médicaux infirmiers (AMI)

La valeur de la lettre-clé AMI est fixée à 2,90 EUR à compter du 1er mars 2002.

Les frais de déplacement

La valeur de l'IFD est fixée à 1,5 EUR à compter du 1er mars 2002.
La valeur de l'IK plaine est fixée à 0,30 EUR (0,33 EUR dans les DOM) à compter du 1er mars 2002.
La valeur de l'IK montagne est fixée à 0,45 EUR (0,50 EUR dans les DOM) à compter du 1er mars 2002.

Les majorations

Afin de prendre en compte la pénibilité des soins effectués la nuit,la majoration de nuit prévue à l'article 14 des dispositions générales de la NGAP est de 9,15 EUR pour les actes effectués de 20 à 23 heures et de 5 à 8 heures et de 18,30 EUR pour les actes effectués entre 23 heures et 5 heures à compter du 1er mars 2002.

3. La répartition des infirmières sur le territoire

Pour obtenir une meilleure répartition des infirmières sur le territoire français, les conditions d'exercice professionnel doivent être améliorées dans les zones où l'accès aux soins infirmiers est difficile.
Les parties signataires estiment indispensable d'améliorer l'accès aux soins infirmiers de la population sur l'ensemble du territoire et que les infirmières libérales doivent pouvoir exercer pleinement leurs compétences spécifiques d'infirmière, qu'il s'agisse de leur rôle propre et/ou de l'application dethérapeutiques médicales.
A cette fin, elles proposent de saisir le Fonds d'amélioration de la qualité des soins de ville (FAQSV) de dossiers en vue de favoriser la réinstallation, dans des zones déficitaires en offre infirmière, de professionnelles venant de zones excédentaires en offre infirmière ; l'aide dont pourraient bénéficier les professionnelles qui s'installeront à compter du 1er mars 2002 s'élèverait à 10 000 EUR.

4. Télétransmission

Les particularités d'exercice (cabinet de groupe, nombreux déplacements) liées à la profession infirmière ont retardé la signature de l'avenant relatif à la télétransmission des infirmières.
La mise sur le marché de matériel adapté à la profession d'une part, la prochaine parution d'une modification du décret du 31 décembre 1997 visant à permettre la désynchronisation des signatures (professionnel/patient) d'autre part vont permettre la conclusion rapide d'un avenant.
Ont été actées les avancées suivantes :
Conscientes de la nécessité d'assurer une télétransmission de qualité au service des assurés sociaux et de maintenir cette qualité dans le temps, les infirmières assurent la couverture de l'ensemble des composants de leur équipement informatique concourant à la création et à la télétransmission de FSE, y compris du dispositif de lecture, par un contrat de maintenance couvrant les dysfonctionnements et les mises à jour. Ce contrat de maintenance permet à l'infirmière notamment de respecter les délais réglementaires de transmission des FSE. Une aide forfaitaire d'un montant de 100 EUR apporte une contribution à ce surcoût pour l'exercice en cours. Cette aide sera versée selon la même périodicité que l'aide pérenne à la télétransmission des FSE. Le principe de cette aide ainsi que son montant et ses modalités seront en tout état de cause revus en fonction des évolutions des spécifications de Sesam Vitale.
Des aides financières (aide pérenne, aide au démarrage) sont attribuées aux professionnelles qui télétransmettent, réparties comme suit :

 

Dans la perspective d'une modification du décret n° 97-1321 du 30 décembre 1997, les parties signataires conviennent de se revoir, dès la date de parution du texte modificatif, afin d'adapter l'avenant relatif à la télétransmission au nouveau cadre réglementaire. Cette adaptation portera notamment sur le calendrier d'attribution de l'aide tant pérenne qu'au démarrage et permettra ainsi aux infirmières qui, du fait des spécificités de leur exercice, auraient été contraintes d'attendre l'adaptation de la réglementation avant de s'engager dans la télétransmission dans les conditions les plus favorables.

5. Formation continue conventionnelle

2001 a été l'année de la reprise de la formation conventionnelle continue. Un thème a été retenu nécessitant un investissement financier de 6 millions de francs au total. Sur 2002, 4 thèmes de formation sont prévus.
L'évaluation conjointe de ces actions permettra la mise au point d'un programme de formation pour 2003, en conformité avec les objectifs du présent protocole.
Le développement de la formation continue interprofessionnelle que les parties signataires des conventions des infirmiers et des médecins généralistes ont initié en 2001 doit se poursuivre en 2002.
Les caisses d'assurance maladie consacreront, en 2002, 4 millions d'euros à la formation des professionnelles conventionnées. Les signataires proposent d'augmenter le nombre de jours annuels de formation conventionnelle continue indemnisables par infirmière en cas de formation interprofessionnelle pour chaque formation.

6. Mise en oeuvre et suivi de ces propositions

Pour permettre une mise en oeuvre immédiate de ce protocole, les parties signataires décident, dès publication des résultats de l'enquête de représentativité des syndicats d'infirmières, de conclure une convention nationale conformément à l'article L. 162-12-2 du code de la sécurité sociale, en reprenant les termes de la convention nationale échue et en y intégrant les termes du présent protocole.
Cet ensemble conventionnel sera révisé, dans le cadre de la loi en cours d'adoption au Parlement, au plus tard à fin décembre 2002, à l'issue d'une négociation à laquelle sera associé l'ensemble des syndicats représentatifs des infirmières libérales.
L'ampleur de la dynamique proposée appelle un pilotage régulier de cette réforme. Dans cette perspective, les parties signataires constituent des groupes de pilotage paritaires portant notamment sur :

• les modalités d'extension de la Démarche de soins infirmiers à l'ensemble des malades ;
• le développement de l'éducation sanitaire et de l'autonomie des personnes atteintes d'une pathologie chronique ;
• la clarification des prestations de soins infirmiers relevant de l'assurance maladie ;
• l'organisation de l'offre de soins infirmiers et son adaptation aux besoins de la population ;
• la promotion du regroupement des professionnelles.

Les représentants des syndicats d'infirmières qui siègent à ces groupes de travail seront indemnisés dans les conditions prévues par les dispositions conventionnelles concernant les instances conventionnelles.

Le président de la Caisse nationale
de l'assurance maladie des travailleurs salariés,
J.-M. Spaeth

La présidente de la Caisse centrale
de mutualité sociale agricole,
J. Gros

Le président de la Caisse nationale
de l'assurance maladie
des professions indépendantes,
G. Quevillon

La présidente
de Convergence infirmière,
Mme Touba

Convention nationale destinée à organiser les rapports
entre les infirmières et les caisses d'assurance maladie

Entre, d'une part :
La Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés représentée par M. Spaeth, président ;
La Caisse centrale de la mutualité sociale agricole représentée par Mme Gros, présidente ;
La Caisse nationale d'assurance maladie des professions indépendantes représentée par M. Quevillon, président ;
Ci-dessous désignées sous le terme « les Caisses nationales »,
Et, d'autre part :
Convengences infirmiers représentée par Mme Touba, présidente ;
Compte tenu du préambule ci-après et en application de l'article L. 162-12-2 du code de la sécurité sociale sont convenues des termes de la convention qui suit :
Les parties signataires ci-dessus énumérées, signataires de la présente convention et de ses annexes, sont désignées sous le terme de « parties signataires » et on entendra sous le terme de « caisses » :

• les caisses primaires du régime général ;
• Les caisses de la mutualité sociale agricole ;
• les caisses maladie régionales des travailleurs non salariés des professions non agricoles.

Préambule

Conscientes des besoins de la population en matière de soins infirmiers, les parties signataires se proposent dans la nouvelle convention nationale, de poursuivre les objectifs suivants :

• garantir à tous les assurés sociaux l'accès à des soins de qualité ;
• garantir à tous les assurés sociaux un remboursement satisfaisant des soins infirmiers ;
• respecter le libre choix du praticien par le malade ;
• maintenir l'exercice libéral de la profession d'infirmière.

Les parties signataires se déclarent conscientes des difficultés économiques de la conjoncture, et de leurs conséquences sur les recettes de l'assurance maladie.
Elles contribuent, chacune pour ce qui la concerne, à la maîtrise concertée des dépenses de santé dans le maintien d'un système de distribution de soins de qualité.
Les parties signataires constatent que la responsabilité collective des infirmières libérales, dans l'évolution des dépenses de santé, ne peut être engagée qu'à hauteur de ce qui relève de leur exercice professionnel libéral.
Les parties signataires considèrent que les infirmières d'exercice libéral doivent pouvoir participer à l'évolution du système de soins.
A cette fin, elles apportent une attention particulière à la place de l'exercice libéral infirmier dans les alternatives à l'hospitalisation, la prévention et l'éducation sanitaire.
Afin de garantir aux assurés sociaux des soins de qualité, à un haut niveau de remboursement, et de maintenir l'exercice libéral de la profession d'infirmière, les parties signataires de la convention ont souhaité poursuivre leur effort de maîtrise par la valorisation des soins de qualité et l'amélioration de la transparence dont le codage des actes et l'actualisation de la nomenclature générale des actes professionnels sont deux des éléments essentiels de l'évolution des dépenses de soins infirmiers remboursés par l'assurance maladie.
Cette recherche d'une maîtrise concertée est indissociable d'une amélioration des conditions de l'exercice libéral qui valorise l'acte infirmier et le rôle propre de l'infirmière dans le système de santé.
Les parties signataires adapteront régulièrement les dispositions conventionnelles.

TITRE Ier
DE LA DÉLIVRANCE DES SOINS AUX ASSURÉS
Article 1er
Du champ d'application de la convention

La présente convention s'applique, d'une part, aux caisses primaires d'assurance maladie, aux caisses de mutualité sociale agricole et aux caisses maladie régionales des professions indépendantes et, d'autre part :

• aux infirmières exerçant à titre libéral, pour les soins dispensés au cabinet ou au domicile du malade ;
• aux infirmières salariées d'un membre d'une profession à compétence médicale, ou d'un directeur de laboratoire dès lors que les soins sont tarifés à l'acte.

Sont exclues du champ d'application de la convention, les infirmières exerçant :

• dans un établissement public ou privé d'hospitalisation ;
• dans un centre de santé agréé ;
• dans les locaux commerciaux ou leurs dépendances au sens du droit commercial.

Les infirmières placées sous le régime de la présente convention s'engagent à respecter les dispositions législatives et réglementaires relatives à l'exercice de leur profession.

Article 2
Du libre choix

Principes :
Les assurés et leurs ayants droit ont le libre choix entre toutes les infirmières légalement autorisées à exercer en France et placés sous le régime de la présente convention.
Application :
Les caisses s'engagent à ne faire aucune discrimination entre les infirmières ayant légalement le droit d'exercer en France et placées sous le régime de la présente convention.
Si l'assuré fait appel, sans motif justifié, à une infirmière qui n'exerce pas dans la même agglomération ou, à défaut, dans l'agglomération la plus proche, les caisses ne participent pas aux dépenses supplémentaires qui peuvent résulter de ce choix.
Les caisses s'engagent à donner à leurs ressortissants toutes informations utiles sur la situation des infirmières de leur circonscription au regard de la présente convention. Le ou les syndicats départementaux visés à l'article 17 peuvent faire de même à l'égard des professionnels.
Les caisses et le ou les syndicats d'infirmières libérales signataires se réservent le droit de faire connaître à leurs ressortissants les sanctions comportant interdiction temporaire ou définitive de donner des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie.

Article 3
De l'utilisation des feuilles de soins de la constatation des soins de l'acquit des honoraires
1. Utilisation des feuilles de soins

Dans l'attente d'une généralisation des échanges électroniques, et notamment de la feuille de soins électronique les caisses s'engagent à fournir à chaque infirmière des feuilles de soins conformes au modèle-type réglementaire ou, le cas échéant, les fac-similés qu'elles agréent, comportant :

• l'identification nominale et codée de l'infirmière ;
• et, le cas échéant, l'intitulé de la structure juridique dont elle relève.

Pour les soins dispensés aux assurés, les infirmières s'engagent à n'utiliser que les feuilles de soins conformes au modèle type fourni par les caisses - ou, le cas échéant, les fac-similés agréés par celles-ci.
Toutefois, en ce qui concerne les feuilles d'accidents du travail non préidentifiées, et ce jusqu'à la modification des imprimés considérés, les infirmières s'engagent à y porter leur identification complète y compris leur numéro d'identification.
Pour les actes dispensés dans un établissement ou en structure d'hébergement, les infirmières doivent noter sur la feuille de soins, à côté du pavé d'identification, le nom, l'adresse, la nature de l'établissement (maison de retraite, établissements d'hébergement...) ou de la structure accueillant des personnes âgées, où ont été effectués les soins.
Le défaut de cette information entraînera l'application des dispositions de l'article 19 paragraphe 2 de la présente convention relatives au non-respect des règles de remplissage des feuilles de soins.
Les caisses nationales signataires s'engagent à consulter la ou les organisations syndicales nationales signataires préalablement à toute création ou modification d'imprimés nécessaires à l'application de la législation et de la réglementation de la sécurité sociale.

2. Informatisation

Un avenant à la convention déterminera les conditions dans lesquelles les caisses pourront participer à des actions d'accompagnement de l'informatisation au bénéfice des infirmières libérales relevant de la présente convention.

3. Constatation des soins

Lors de chaque acte, l'infirmière porte sur la feuille de soins toutes indications utiles prévues par l'article R. 321-1 du Code de la sécurité sociale.
Elle doit mentionner la prestation des soins au jour le jour, y compris s'il s'agit d'actes en série, en utilisant la cotation prévue à la nomenclature générale des actes professionnels.
Elle ne peut attester que les actes qu'elle a effectués personnellement.
Pour les assurés bénéficiaires d'actes dispensés à titre gratuit, l'infirmière porte sur la feuille de soins la mention « acte gratuit ».

4. Acquit des honoraires

L'infirmière est tenue d'inscrire, sur la feuille de soins, l'intégralité du montant des honoraires qu'elle a perçus et en donne l'acquit par une signature portée dans une colonne spéciale prévue à cet effet.
Elle ne peut donner l'acquit que pour des actes qu'elle a accomplis personnellement, et pour lesquels elle a perçu l'intégralité des honoraires, réserve faite des dispositions du paragraphe 6 du présent article et de l'article 5, paragraphe 2 de la présente convention.
S'il s'agit d'actes en série, l'infirmière peut ne donner l'acquit des soins que lorsque la série de séances est achevée.
Par exception aux alinéas ci-dessus, si, dans le cas d'une série d'actes, un ou plusieurs actes sont exécutés par une infirmière autre que celle exécutant habituellement les actes, les honoraires peuvent être encaissés par l'infirmière exécutant habituellement les actes ; l'infirmière remplaçante doit toutefois apposer sa signature dans la colonne réservée à l'attestation de l'exécution des actes qu'elle a effectués personnellement.

5. Dispositions diverses

L'infirmière remplit et signe les imprimés nécessaires aux demandes d'entente préalable dans les conditions prévues aux dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels et notamment de son article 7.
La feuille de soins doit être remise immédiatement à l'assuré après acquit des honoraires par l'infirmière, hormis les cas prévus par des dispositions réglementaires ou contractuelles particulières applicables à certaines catégories d'assurés.

6. Constatation des soins exécutés par une infirmière salariée

Lorsque les actes sont effectués par une infirmière salariée d'un membre d'une profession à compétence médicale, ou d'un directeur de laboratoire :

• les feuilles de soins sur lesquelles sont inscrits les soins doivent permettre l'identification nominale et codée de l'employeur et de l'infirmière salariée ;
• l'infirmière salariée doit apposer obligatoirement sa signature dans la colonne réservée à l'attestation de la prestation de l'acte, et indiquer le montant des honoraires correspondants ;
• l'employeur signe dans la colonne réservée à l'attestation du paiement des honoraires.

Ces trois conditions doivent être obligatoirement remplies pour que ces actes donnent lieu à un remboursement par la caisse.
La signature de l'employeur, pour l'attestation du paiement, engage sa responsabilité sur l'application, par l'infirmière ayant exécuté les soins, des cotations de la NGAP et des tarifs conventionnels en vigueur.

Article 4
De la cotation des actes et du codage des actes

Les infirmières s'engagent à respecter les dispositions prévues à la nomenclature générale des actes professionnels et à en utiliser les cotations.
Les parties signataires rappellent que le maintien de la distribution de soins à un haut niveau de qualité s'accompagne d'une révision d'ensemble puis d'une adaptation régulière de la nomenclature générale des actes professionnels.
Le codage des actes infirmiers doit favoriser une gestion dynamique de la nomenclature générale des actes professionnels et garantir une approche médicalisée de la distribution des soins.
Les parties signataires entendent promouvoir des soins de haute qualité, par une prise en charge globale des malades par les infirmières comportant notamment l'analyse de situation des patients, l'accomplissement de leur rôle propre, les contrôles préalables à l'exécution des soins, la surveillance et le dépistage des réactions immédiates et des effets secondaires, la relation d'aide thérapeutique, la transmission des informations et l'identification des besoins en suppléances.

Article 5
Du paiement des honoraires

Principe du règlement direct :
Le malade règle directement à l'infirmière ses honoraires. Seuls donnent lieu à remboursement par l'assurance maladie les actes pour lesquels l'infirmière atteste qu'ils ont été dispensés et rémunérés.
Pour les assurés bénéficiaires d'actes dispensés à titre gratuit, l'infirmière porte sur la feuille de soins la mention « acte gratuit » conformément à l'article 3 de la présente convention.
Pour les assurés ou leurs ayants droit bénéficiaires de pensions militaires ou de l'aide médicale, l'infirmière se conformera à la réglementation en vigueur.
Paiement différé :
L'infirmière peut, sur demande de l'assuré, accepter le paiement différé de ses honoraires dans les conditions et limites définies à l'annexe II de la présente convention.
Dans ce cas, l'infirmière indique sur la feuille de soins la mention « paiement différé » à la place de l'acquit des honoraires.

Article 6
Du remboursement des soins infirmiers

Les caisses s'engagent à rembourser les honoraires et les frais accessoires correspondant aux soins délivrés par les infirmières placées sous le régime de la présente convention, dans les conditions et sur la base des tarifs de la présente convention.

TITRE II
DES CONDITIONS D'EXERCICE ET DE LA QUALITÉ DES SOINS
Article 7

Des modalités d'exercice
1. Principes

Les infirmières sont tenues de faire connaître aux caisses :
leur numéro d'inscription sur la liste préfectorale de leur département ;

• l'adresse de leur cabinet professionnel principal et/ou secondaire. Le cabinet professionnel peut être soit un cabinet personnel, soit un cabinet de groupe. Il doit être réservé à l'exercice de la profession d'infirmière.

Elles précisent leurs modalités d'exercice. Celui-ci peut être individuel ou en groupe avec ou sans création de personne morale.
Elles doivent par ailleurs transmettre aux caisses l'attestation de la ou des formation(s) nécessaires pour l'exercice de certains soins tels que prévus à la nomenclature générale des actes professionnels.
Lorsqu'une infirmière a la qualité de salariée d'un membre d'une profession à compétence médicale, ou d'un directeur de laboratoire, elle doit faire connaître aux caisses le nom, l'adresse et la qualité de son employeur, ainsi que l'indication de son propre numéro de sécurité sociale.
Les infirmières doivent faire connaître aux caisses toutes les modifications intervenues dans les conditions d'exercice de leur profession, dans un délai de deux mois maximum à compter de cette modification.
Les infirmières placées sous le régime de la présente convention s'engagent à s'abstenir de tout moyen direct ou indirect de publicité et s'obligent à ne pas utiliser comme moyen de publicité auprès du public la prise en charge des soins infirmiers par les caisses d'assurance maladie.
Pour donner lieu à remboursement sur la base des tarifs conventionnels, les soins dispensés doivent être effectués au cabinet professionnel de l'infirmière, au domicile du patient ou au substitut du domicile du patient.
Il appartient aux caisses de s'assurer que les conditions d'activité libérale sont bien respectées pour l'exercice sous convention.

2. Les remplaçantes

La remplaçante d'une infirmière placée sous le régime de la présente convention est tenue de se conformer aux règles suivantes :

• être titulaire d'une autorisation de remplacement en cours de validité délivrée par le préfet du département de son domicile ;
• ne remplacer au maximum que deux infirmières simultanément ;
• conclure un contrat avec l'infirmière remplacée dès que le remplacement dépasse une durée de 24 heures ou s'il est d'une durée inférieure mais répétée ;
• justifier d'une activité professionnelle préalable telle que définie à l'article 9 de la présente convention dès lors qu'il s'agit d'un premier remplacement en exercice libéral sous convention.

L'infirmière remplacée vérifie que sa ou son remplaçant a bien effectué toutes les démarches nécessaires à l'exercice du remplacement sous convention.
En outre, la caisse d'assurance maladie pourra en tant que de besoin demander la communication du contrat de remplacement ainsi que le motif (maladie, congés, mandat électif, maternité, formation continue...).
L'infirmière remplaçante prend la situation conventionnelle de l'infirmière qu'elle remplace.
En conséquence, l'infirmière remplaçante ne peut remplacer, dans le cadre conventionnel, une infirmière interdite d'exercice ou de donner des soins aux assurés sociaux pendant la durée de la sanction.
L'infirmière remplacée s'interdit toute activité professionnelle en tant qu'infirmière dans le cadre de la présente convention au moment effectif de son remplacement.
Les caisses rechercheront les moyens permettant une meilleure identification des infirmières remplaçantes au travers, notamment, de l'attribution de feuilles de soins préidentifiées à leur nom.
Les parties signataires conviennent de revoir en tant que de besoin les conditions de remplacement sous convention.

3. Infirmières exerçant à titre libéral dans des établissements
d'hébergement et structures accueillant des personnes âgées

Les infirmières libérales intervenant dans ce type de structure sont tenues de respecter les modalités particulières définies à l'annexe V pour que les soins dispensés soient pris en charge par l'assurance maladie.
La commission paritaire départementale ou les caisses pourront, le cas échéant, demander communication du contrat ou du règlement intérieur.

4. De la qualité et du bon usage des soins

Les infirmières placées sous le régime de la présente convention s'engagent à respecter les dispositions législatives et réglementaires relatives à l'exercice de leur profession et à maintenir leur activité dans des limites telles que les malades bénéficient de soins permanents, consciencieux, éclairés, attentifs et prudents, conformes aux données actuelles de la science.
A ce titre, les infirmières participent à la politique de régulation des dépenses et de qualité des soins.

Article 8
Du contrôle médical

Lors des contrôles pratiqués par le service médical, le médecin-conseil s'abstient de donner au malade une appréciation sur le traitement et les soins effectués. Il s'abstient également de tout acte et de tout conseil thérapeutique.
En cas de refus médical ou administratif de prise en charge des soins, les procédures doivent être signifiées par les services administratifs des caisses.
En cas de difficultés entre un médecin-conseil et une infirmière sur la cotation des actes prescrits par le médecin traitant ou sur l'application de la nomenclature générale des actes professionnels, le médecin-conseil et, à la requête de l'infirmière intéressée, le ou les syndicats visés à l'article 17 peuvent demander que ces difficultés soient soumises conjointement au médecin-conseil chef et au(x) président(s) du (ou desdits) syndicat(s) ou à leurs représentants qualifiés, en vue de parvenir à une conciliation des points de vue dans le respect de la nomenclature générale des actes professionnels.

TITRE III
DES CONDITIONS D'INSTALLATION
EN EXERCICE LIBÉRAL SOUS CONVENTION
Article 9
Des conditions d'installation en exercice
libéral sous convention
1. Principes

Les parties signataires conviennent que la qualité des soins dispensés à titre libéral par les professionnelles relevant de la présente convention est garantie, dès lors qu'elles justifient d'une expérience professionnelle en soins généraux telle que définie ci-dessous.
Est reconnue toute expérience professionnelle acquise dans un établissement ou une structure, au sein d'un service organisé sous la responsabilité d'une infirmière cadre ou d'un médecin, dans lequel l'infirmière est amenée à dispenser des soins relevant de sa compétence à une population dont l'état de santé justifie des actes professionnels infirmiers diversifiés.
Cette expérience doit être acquise, à compter de l'obtention du DE ou de l'autorisation légale d'exercice, dans un établissement ou une structure installé(e) dans l'un des Etats membres de la Communauté européenne.
L'expérience professionnelle acquise s'apprécie comme suit :

2. Règle générale

Peuvent s'installer immédiatement en exercice libéral sous convention les infirmières qui peuvent justifier d'une expérience professionnelle, équivalent temps plein, de 36 mois au cours des six ans précédant la demande d'installation sous convention acquise :

• soit dans dans un établissement ou une structure tel que défini au paragrahe 1 ;
• soit en tant que remplaçantes d'infirmières libérales conventionnées ;
• soit en tant qu'infirmières libérales conventionnées ;
• soit pour partie dans un établissement ou une structure visé(e) au paragrahe 1 et le reste en tant qu'infirmière libérale conventionnée ou que remplaçantes d'infirmières libérales conventionnées.

Les professionnelles, qui justifient d'une expérience de moins de 36 mois dans les 6 ans précédant la demande, doivent compléter leur expérience professionnelle à due concurrence de 36 mois, à moins qu'elles relèvent des cas particuliers suivants.

3. Cas particuliers

Doivent justifier, dans les 6 ans qui précèdent la demande d'installation, d'une expérience complémentaire de 12 mois équivalent temps plein dans un établissement ou une structure visé au paragrahe 1 :
Les professionnelles qui justifient, dans les 6 ans précédant la demande d'installation sous convention, de 36 mois, équivalent temps plein, d'expérience professionnelle diversifiée en tant qu'infirmière,
Les professionnelles qui justifient, dans une période de 12 ans précédant la demande d'installation sous convention, d'une expérience professionnelle, équivalent temps plein, d'au moins 36 mois :

• dans un établissement ou une structure visé(e) au paragrahe 1 ;
• et/ou en tant qu'infirmières libérales conventionnées ;
• et/ou en tant que remplaçantes d'infirmières libérales conventionnées.

 

4. Justificatifs d'activité ou d'expérience

Il appartient aux professionnelles concernées de produire, à l'appui de leur demande d'installation ou de remplacement sous convention, la (ou les) attestation(s) d'activité validée(s) par le (ou les) employeur(s), permettant de vérifier que les conditions d'acquisition de l'expérience précitée sont bien remplies (durée, lieux, nature de l'expérience...).
Les infirmières libérales qui ont exercé sous convention ou les remplaçantes communiquent les attestations de paiement de cotisations sociales correspondant à leur activité et précisent la durée et le ou leurs lieux d'exercice.

TITRE IV
DE LA RÉGULATION DES DÉPENSES ET DE LA QUALITÉ DES SOINS

Les parties signataires rappellent la nécessité de parvenir à une régulation concertée et médicalisée de l'évolution des dépenses de soins infirmiers pris en charge pas l'assurance maladie.
En outre, les parties conventionnelles entendent maintenir l'activité des professionnelles dans des conditions compatibles avec la distribution de soins de qualité.
La régulation est fondée sur une amélioration de la connaissance des besoins de la population, le développement de l'évaluation, la valorisation des soins de qualité et le respect de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels.

Article 10
L'objectif national prévisionnel d'évolution des dépenses
1. Principes

Les parties signataires conviennent de mettre en place un mécanisme de régulation permettant de définir annuellement par voie d'avenant à la convention, un taux d'évolution des dépenses présentées au remboursement de l'assurance maladie, relatif aux soins infirmiers médicalement utiles à la charge des régimes d'assurance maladie.
Cet objectif tient compte de la volonté des parties conventionnelles d'agir sur le volume des actes effectués par les professionnelles et de privilégier la qualité des soins et le développement des alternatives à l'hospitalisation. Il permet en outre de répondre aux besoins en soins infirmiers de la population et notamment des personnes âgées.
Ce dispositif de régulation des dépenses porte sur l'ensemble des dépenses de soins infirmiers inscrits à la nomenclature générale des actes professionnels et sur leurs frais accessoires, présentées au remboursement de l'assurance maladie au cours de l'année civile considérée. Cet objectif s'applique à compter du 1er janvier de l'année civile concernée.
Un mécanisme de régulation défini annuellement par les parties signataires permet d'assurer le respect de cet objectif prévisionnel d'évolution des dépenses.

2. Fixation

Le taux d'évolution des dépenses présentées au remboursement de l'assurance maladie est défini annuellement par voie d'avenant à la convention dans les conditions fixées à l'article 14 de la présente convention et au plus tard dans les trois mois qui suivent la conclusion de l'avenant annuel à la convention d'objectif et de gestion visée à l'article L. 227-1 du Code de la sécurité sociale.
Cet objectif prévisionnel d'évolution des dépenses peut être décliné au niveau de la région, par région administrative, également par voie d'avenant. A cet effet, un groupe de travail pourra être constitué afin d'étudier les conditions d'une déclinaison régionale de l'objectif national d'évolution des dépenses.
A défaut d'accord, les objectifs prévisionnels d'évolution des dépenses, national et régionaux, sont prorogés pour une période ne pouvant excéder un an.

3. Suivi

Pour atteindre l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses, les parties signataires conviennent de mettre en place au niveau national un groupe de travail « Environnement médico-social » chargé de mieux identifier les besoins de santé de la population au niveau local, d'évaluer le coût des soins, et d'affiner le suivi de l'évolution des dépenses tant au niveau des praticiens que des actes.
Le groupe de travail rassemble les données relatives à l'offre globale de soins permettant de mieux cerner les spécificités régionales. Pour mener à bien ces travaux, le groupe de travail disposera notamment des statistiques élaborées par les caisses, des informations recueillies au sein des observatoires régionaux de la santé...
Les études menées doivent permettre d'élaborer des indicateurs de santé (nationaux et régionaux) et de définir les critères permettant d'optimiser une réponse organisée à la demande de soins infirmiers.
Par ailleurs, Les parties signataires considèrent que les dispositions relatives à l'amélioration des conditions d'exercice comme de la qualité des soins dispensés, ainsi que les aménagements de la nomenclature soumis à la commission de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels doivent permettre la réalisation de l'objectif national prévisionnel d'évolution des dépenses.
Afin de suivre la bonne application des dispositions précitées, les parties signataires conviennent de se réunir au niveau national au moins chaque semestre. Un bilan d'étape est effectué au vu des données relatives au 1er semestre de chaque année et porte notamment sur :

• l'application des modifications réglementaires mentionnées dans la présente convention ;
• l'application des dispositions conventionnelles prévues par la présente convention ;
• le suivi de l'évolution des dépenses de soins infirmiers remboursés par l'assurance maladie ;
• le suivi des seuils annuels d'activité individuelle tel que défini à l'article 11 de la présente convention ;
• les rajustements nécessaires, après analyse des responsabilités respectives, si l'objectif national prévisionnel d'évolution des dépenses est dépassé, entraînant si besoin un report de date d'application des revalorisations tarifaires.

 

Article 11
Le seuil annuel d'activité individuelle ou seuil d'efficience
1. Principes

Les parties signataires conviennent de définir un seuil annuel d'activité individuelle ou seuil d'efficience compatible avec la qualité des soins telle que définie à l'article 7 paragraphe 4 de la présente convention. Au-delà de ce seuil annuel d'efficience qui constitue un engagement des professionnelles à maintenir leur activité dans des conditions compatibles avec une distribution de soins de qualité, ces dernières reversent à l'assurance maladie une partie du dépassement constaté, dans le respect de la procédure prévue au présent article.
L'activité prise en compte pour le calcul du seuil annuel d'activité individuelle est celle de l'infirmière libérale conventionnée, ainsi que celle de ses éventuelles remplaçantes, remboursée au cours de l'année civile considérée.
Le seuil annuel prévu dans la présente convention est défini par rapport à une durée moyenne d'activité quotidienne à temps plein, répartie sur une année. L'examen en commission paritaire locale, au regard de ce seuil, des activités à temps partiel tient compte du temps effectivement consacré par la professionnelle à son activité d'infirmière libérale.

2. Fixation

Le seuil annuel d'activité individuelle ou seuil d'efficience est fixé à 23 000 coefficients AMI et/ou AIS remboursés au cours de l'année civile considérée.
Exceptionnellement, dans les seules situations limitativement énumérées ci-après et dûment constatées par les commissions paritaires locales, le seuil annuel d'activité individuelle est fixé à 24 000 coefficients AMI et/ou AIS remboursés au cours de l'année civile considérée :

• surcroît temporaire mais important d'activité résultant d'un afflux saisonnier de population, induisant notamment des soins nombreux en cabinet ;
• modification substantielle et dûment constatée des conditions d'exercice au sein du cabinet au cours de l'année considérée qui entraîne un surcroît exceptionnel d'activité (décès d'une associée...) ;
• activité individuelle constituée pour l'essentiel de soins spécialisés tels que définis à la nomenclature générale des actes professionnels ;
• activité importante directement liée aux modalités d'exercice spécifiques dans les zones où la densité des infirmières libérales par rapport à la population est faible, pour permettre l'égal accès de tous les assurés sociaux aux soins infirmiers.

Le seuil d'efficience étant déterminé par rapport à une durée moyenne d'activité quotidienne répartie sur une année, est par ailleurs fixé un seuil d'alerte de 18 000 coefficients AMI et/ou AIS, qui permet de prendre en compte la diversité des modes d'exercice au regard de la qualité des soins.
Les activités libérales qui dépassent ce seuil d'alerte et qui, compte tenu notamment du nombre de jours d'activité, de la durée quotidienne de cette activité et de la dispersion de la population, semblent incompatibles avec la qualité des soins, sont examinées par les commissions paritaires locales dans le cadre du suivi intermédiaire de l'activité individuelle dans les conditions fixées ci-dessous.

3. Suivi du seuil

Le suivi du seuil est effectué au moins une fois par an, à partir des relevés individuels d'activité transmis par la caisse primaire à chaque professionnelle, dans le courant du troisième trimestre pour l'activité du premier semestre de l'année considérée (suivi intermédiaire), dans le courant du premier trimestre de l'année suivante pour l'activité de l'ensemble de l'année considérée (suivi de fin d'exercice).
Les relevés indiquent le montant total des actes exprimés en coefficients et les honoraires réalisés par chaque professionnelle et/ou son remplaçant. Il indique par ailleurs les montants, correspondant à ces coefficients, pris en charge par les régimes d'assurance maladie.
Suivi intermédiaire :
Dans le souci de concertation et d'une meilleure information des professionnels, les commissions paritaires départementales, à l'issue du 1er semestre de l'année civile, peuvent examiner la situation des professionnelles dont l'activité, au bout de six mois à compter du premier janvier de l'année considérée, conduit à penser que le seuil d'alerte devrait être dépassé en fin d'exercice.
La caisse primaire, pour le compte des autres régimes, informe les professionnelles concernées de ses constatations par lettre recommandée avec accusé de réception dans le courant du troisième trimestre de l'année considérée.
Cette information précise la faculté pour l'infirmière concernée de présenter ses observations écrites à la commission paritaire départementale dans les 30 jours suivant la réception de cette information. La caisse informe simultanément la commission paritaire départementale des dossiers des professionnelles concernées.
A compter de la date de réception de cette information simultanée à l'infirmière et à la commission paritaire départementale :

• l'infirmière concernée dispose d'un délai de 30 jours pour présenter ses observations écrites à la commission paritaire départementale ;
• la commission paritaire départementale dispose d'un délai de 45 jours pour examiner les dossiers concernés et, le cas échéant, les observations écrites des infirmières. Elle peut à titre exceptionnel, dans le cadre de ce délai, convoquer la professionnelle en cause pour information complémentaire.

Passé ce délai de 45 jours, la commission adresse un avis à la caisse sur les dossiers qui lui ont été transmis.
La caisse, s'il y a lieu, informe l'infirmière des conclusions de l'examen de son dossier et, le cas échéant, du risque qu'elle encoure en cas de dépassement du seuil en fin d'année. S'agissant d'une action menée à titre d'information et de concertation entre les caisses et la profession, aucune sanction conventionnelle ne peut être prise sur la base du non-respect du seuil d'efficience.
Suivi de fin d'exercice :
Chaque professionnelle dont l'activité individuelle dépasse le seuil annuel tel que défini au présent article est tenue, après mise en oeuvre de la procédure décrite à l'article 19 paragraphe 3 de la présente convention, de reverser à la caisse primaire de son lieu d'exercice principal une partie des montants remboursés par l'assurance maladie correspondant à ce dépassement.

4. Calcul du reversement par la caisse

Le dépassement du seuil d'efficience annuel entraîne, après mise en oeuvre de la procédure prévue à l'article 19 paragraphe 3 de la présente convention, un reversement constitué d'une partie des dépenses remboursées par l'assurance maladie, effectué par la professionnelle à la CPAM du lieu d'exercice professionnel principal.
Le calcul du reversement s'effectue à partir du relevé individuel d'activité annuel du professionnel concerné : il indique le nombre total de coefficients et honoraires pour la période considérée, ainsi que le total des remboursements correspondant à ces honoraires.
Pour calculer l'assiette du reversement, la caisse procédera ainsi :
1. Calcul du coût pour l'assurance maladie d'un coefficient moyen : il correspond au rapport entre le total des remboursements des actes et le nombre total de coefficients indiqués dans le relevé d'activité.
2. Le coût d'un coefficient moyen multiplié par le nombre de coefficients réalisés au-delà du seuil d'efficience constitue la dépense de l'assurance maladie correspondant aux honoraires perçus par la professionnelle en dépassement de ce seuil.


Cette somme finale représente l'assiette du reversement. Le montant total du reversement est égal à :

Elles précisent leurs modalités d'exercice. Celui-ci peut être individuel ou en groupe avec ou sans création de personne morale.
Elles doivent par ailleurs transmettre aux caisses l'attestation de la ou des formation(s) nécessaires pour l'exercice de certains soins tels que prévus à la nomenclature générale des actes professionnels.
Lorsqu'une infirmière a la qualité de salariée d'un membre d'une profession à compétence médicale, ou d'un directeur de laboratoire, elle doit faire connaître aux caisses le nom, l'adresse et la qualité de son employeur, ainsi que l'indication de son propre numéro de sécurité sociale.
Les infirmières doivent faire connaître aux caisses toutes les modifications intervenues dans les conditions d'exercice de leur profession, dans un délai de deux mois maximum à compter de cette modification.
Les infirmières placées sous le régime de la présente convention s'engagent à s'abstenir de tout moyen direct ou indirect de publicité et s'obligent à ne pas utiliser comme moyen de publicité auprès du public la prise en charge des soins infirmiers par les caisses d'assurance maladie.
Pour donner lieu à remboursement sur la base des tarifs conventionnels, les soins dispensés doivent être effectués au cabinet professionnel de l'infirmière, au domicile du patient ou au substitut du domicile du patient.
Il appartient aux caisses de s'assurer que les conditions d'activité libérale sont bien respectées pour l'exercice sous convention.

2. Les remplaçantes

La remplaçante d'une infirmière placée sous le régime de la présente convention est tenue de se conformer aux règles suivantes :

• être titulaire d'une autorisation de remplacement en cours de validité délivrée par le préfet du département de son domicile ;
• ne remplacer au maximum que deux infirmières simultanément ;
• conclure un contrat avec l'infirmière remplacée dès que le remplacement dépasse une durée de 24 heures ou s'il est d'une durée inférieure mais répétée ;
• justifier d'une activité professionnelle préalable telle que définie à l'article 9 de la présente convention dès lors qu'il s'agit d'un premier remplacement en exercice libéral sous convention.

L'infirmière remplacée vérifie que sa ou son remplaçant a bien effectué toutes les démarches nécessaires à l'exercice du remplacement sous convention.
En outre, la caisse d'assurance maladie pourra en tant que de besoin demander la communication du contrat de remplacement ainsi que le motif (maladie, congés, mandat électif, maternité, formation continue...).
L'infirmière remplaçante prend la situation conventionnelle de l'infirmière qu'elle remplace.
En conséquence, l'infirmière remplaçante ne peut remplacer, dans le cadre conventionnel, une infirmière interdite d'exercice ou de donner des soins aux assurés sociaux pendant la durée de la sanction.
L'infirmière remplacée s'interdit toute activité professionnelle en tant qu'infirmière dans le cadre de la présente convention au moment effectif de son remplacement.
Les caisses rechercheront les moyens permettant une meilleure identification des infirmières remplaçantes au travers, notamment, de l'attribution de feuilles de soins préidentifiées à leur nom.
Les parties signataires conviennent de revoir en tant que de besoin les conditions de remplacement sous convention.

3. Infirmières exerçant à titre libéral dans des établissements d'hébergement et structures accueillant des personnes âgées

Les infirmières libérales intervenant dans ce type de structure sont tenues de respecter les modalités particulières définies à l'annexe V pour que les soins dispensés soient pris en charge par l'assurance maladie.
La commission paritaire départementale ou les caisses pourront, le cas échéant, demander communication du contrat ou du règlement intérieur.

4. De la qualité et du bon usage des soins

Les infirmières placées sous le régime de la présente convention s'engagent à respecter les dispositions législatives et réglementaires relatives à l'exercice de leur profession et à maintenir leur activité dans des limites telles que les malades bénéficient de soins permanents, consciencieux, éclairés, attentifs et prudents, conformes aux données actuelles de la science.
A ce titre, les infirmières participent à la politique de régulation des dépenses et de qualité des soins.

Article 8
Du contrôle médical

Lors des contrôles pratiqués par le service médical, le médecin-conseil s'abstient de donner au malade une appréciation sur le traitement et les soins effectués. Il s'abstient également de tout acte et de tout conseil thérapeutique.
En cas de refus médical ou administratif de prise en charge des soins, les procédures doivent être signifiées par les services administratifs des caisses.
En cas de difficultés entre un médecin-conseil et une infirmière sur la cotation des actes prescrits par le médecin traitant ou sur l'application de la nomenclature générale des actes professionnels, le médecin-conseil et, à la requête de l'infirmière intéressée, le ou les syndicats visés à l'article 17 peuvent demander que ces difficultés soient soumises conjointement au médecin-conseil chef et au(x) président(s) du (ou desdits) syndicat(s) ou à leurs représentants qualifiés, en vue de parvenir à une conciliation des points de vue dans le respect de la nomenclature générale des actes professionnels.

TITRE III
DES CONDITIONS D'INSTALLATION
EN EXERCICE LIBÉRAL SOUS CONVENTION
Article 9
Des conditions d'installation en exercice
libéral sous convention
1. Principes

Les parties signataires conviennent que la qualité des soins dispensés à titre libéral par les professionnelles relevant de la présente convention est garantie, dès lors qu'elles justifient d'une expérience professionnelle en soins généraux telle que définie ci-dessous.
Est reconnue toute expérience professionnelle acquise dans un établissement ou une structure, au sein d'un service organisé sous la responsabilité d'une infirmière cadre ou d'un médecin, dans lequel l'infirmière est amenée à dispenser des soins relevant de sa compétence à une population dont l'état de santé justifie des actes professionnels infirmiers diversifiés.
Cette expérience doit être acquise, à compter de l'obtention du DE ou de l'autorisation légale d'exercice, dans un établissement ou une structure installé(e) dans l'un des Etats membres de la Communauté européenne.
L'expérience professionnelle acquise s'apprécie comme suit :

2. Règle générale

Peuvent s'installer immédiatement en exercice libéral sous convention les infirmières qui peuvent justifier d'une expérience professionnelle, équivalent temps plein, de 36 mois au cours des six ans précédant la demande d'installation sous convention acquise :

• soit dans dans un établissement ou une structure tel que défini au paragrahe 1 ;
• soit en tant que remplaçantes d'infirmières libérales conventionnées ;
• soit en tant qu'infirmières libérales conventionnées ;
• soit pour partie dans un établissement ou une structure visé(e) au paragrahe 1 et le reste en tant qu'infirmière libérale conventionnée ou que remplaçantes d'infirmières libérales conventionnées.

Les professionnelles, qui justifient d'une expérience de moins de 36 mois dans les 6 ans précédant la demande, doivent compléter leur expérience professionnelle à due concurrence de 36 mois, à moins qu'elles relèvent des cas particuliers suivants.

3. Cas particuliers

Doivent justifier, dans les 6 ans qui précèdent la demande d'installation, d'une expérience complémentaire de 12 mois équivalent temps plein dans un établissement ou une structure visé au paragrahe 1 :
Les professionnelles qui justifient, dans les 6 ans précédant la demande d'installation sous convention, de 36 mois, équivalent temps plein, d'expérience professionnelle diversifiée en tant qu'infirmière,
Les professionnelles qui justifient, dans une période de 12 ans précédant la demande d'installation sous convention, d'une expérience professionnelle, équivalent temps plein, d'au moins 36 mois :

• dans un établissement ou une structure visé(e) au paragrahe 1 ;
• et/ou en tant qu'infirmières libérales conventionnées ;
• et/ou en tant que remplaçantes d'infirmières libérales conventionnées.

4. Justificatifs d'activité ou d'expérience

Il appartient aux professionnelles concernées de produire, à l'appui de leur demande d'installation ou de remplacement sous convention, la (ou les) attestation(s) d'activité validée(s) par le (ou les) employeur(s), permettant de vérifier que les conditions d'acquisition de l'expérience précitée sont bien remplies (durée, lieux, nature de l'expérience...).
Les infirmières libérales qui ont exercé sous convention ou les remplaçantes communiquent les attestations de paiement de cotisations sociales correspondant à leur activité et précisent la durée et le ou leurs lieux d'exercice.

TITRE IV
DE LA RÉGULATION DES DÉPENSES ET DE LA QUALITÉ DES SOINS

Les parties signataires rappellent la nécessité de parvenir à une régulation concertée et médicalisée de l'évolution des dépenses de soins infirmiers pris en charge pas l'assurance maladie.
En outre, les parties conventionnelles entendent maintenir l'activité des professionnelles dans des conditions compatibles avec la distribution de soins de qualité.
La régulation est fondée sur une amélioration de la connaissance des besoins de la population, le développement de l'évaluation, la valorisation des soins de qualité et le respect de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels.

Article 10
L'objectif national prévisionnel d'évolution des dépenses
1. Principes

Les parties signataires conviennent de mettre en place un mécanisme de régulation permettant de définir annuellement par voie d'avenant à la convention, un taux d'évolution des dépenses présentées au remboursement de l'assurance maladie, relatif aux soins infirmiers médicalement utiles à la charge des régimes d'assurance maladie.
Cet objectif tient compte de la volonté des parties conventionnelles d'agir sur le volume des actes effectués par les professionnelles et de privilégier la qualité des soins et le développement des alternatives à l'hospitalisation. Il permet en outre de répondre aux besoins en soins infirmiers de la population et notamment des personnes âgées.
Ce dispositif de régulation des dépenses porte sur l'ensemble des dépenses de soins infirmiers inscrits à la nomenclature générale des actes professionnels et sur leurs frais accessoires, présentées au remboursement de l'assurance maladie au cours de l'année civile considérée. Cet objectif s'applique à compter du 1er janvier de l'année civile concernée.
Un mécanisme de régulation défini annuellement par les parties signataires permet d'assurer le respect de cet objectif prévisionnel d'évolution des dépenses.

2. Fixation

Le taux d'évolution des dépenses présentées au remboursement de l'assurance maladie est défini annuellement par voie d'avenant à la convention dans les conditions fixées à l'article 14 de la présente convention et au plus tard dans les trois mois qui suivent la conclusion de l'avenant annuel à la convention d'objectif et de gestion visée à l'article L. 227-1 du Code de la sécurité sociale.
Cet objectif prévisionnel d'évolution des dépenses peut être décliné au niveau de la région, par région administrative, également par voie d'avenant. A cet effet, un groupe de travail pourra être constitué afin d'étudier les conditions d'une déclinaison régionale de l'objectif national d'évolution des dépenses.
A défaut d'accord, les objectifs prévisionnels d'évolution des dépenses, national et régionaux, sont prorogés pour une période ne pouvant excéder un an.

3. Suivi

Pour atteindre l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses, les parties signataires conviennent de mettre en place au niveau national un groupe de travail « Environnement médico-social » chargé de mieux identifier les besoins de santé de la population au niveau local, d'évaluer le coût des soins, et d'affiner le suivi de l'évolution des dépenses tant au niveau des praticiens que des actes.
Le groupe de travail rassemble les données relatives à l'offre globale de soins permettant de mieux cerner les spécificités régionales. Pour mener à bien ces travaux, le groupe de travail disposera notamment des statistiques élaborées par les caisses, des informations recueillies au sein des observatoires régionaux de la santé...
Les études menées doivent permettre d'élaborer des indicateurs de santé (nationaux et régionaux) et de définir les critères permettant d'optimiser une réponse organisée à la demande de soins infirmiers.
Par ailleurs, Les parties signataires considèrent que les dispositions relatives à l'amélioration des conditions d'exercice comme de la qualité des soins dispensés, ainsi que les aménagements de la nomenclature soumis à la commission de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels doivent permettre la réalisation de l'objectif national prévisionnel d'évolution des dépenses.
Afin de suivre la bonne application des dispositions précitées, les parties signataires conviennent de se réunir au niveau national au moins chaque semestre. Un bilan d'étape est effectué au vu des données relatives au 1er semestre de chaque année et porte notamment sur :

• l'application des modifications réglementaires mentionnées dans la présente convention ;
• l'application des dispositions conventionnelles prévues par la présente convention ;
• le suivi de l'évolution des dépenses de soins infirmiers remboursés par l'assurance maladie ;
• le suivi des seuils annuels d'activité individuelle tel que défini à l'article 11 de la présente convention ;
• les rajustements nécessaires, après analyse des responsabilités respectives, si l'objectif national prévisionnel d'évolution des dépenses est dépassé, entraînant si besoin un report de date d'application des revalorisations tarifaires.

Article 11
Le seuil annuel d'activité individuelle ou seuil d'efficience
1. Principes

Les parties signataires conviennent de définir un seuil annuel d'activité individuelle ou seuil d'efficience compatible avec la qualité des soins telle que définie à l'article 7 paragraphe 4 de la présente convention. Au-delà de ce seuil annuel d'efficience qui constitue un engagement des professionnelles à maintenir leur activité dans des conditions compatibles avec une distribution de soins de qualité, ces dernières reversent à l'assurance maladie une partie du dépassement constaté, dans le respect de la procédure prévue au présent article.
L'activité prise en compte pour le calcul du seuil annuel d'activité individuelle est celle de l'infirmière libérale conventionnée, ainsi que celle de ses éventuelles remplaçantes, remboursée au cours de l'année civile considérée.
Le seuil annuel prévu dans la présente convention est défini par rapport à une durée moyenne d'activité quotidienne à temps plein, répartie sur une année. L'examen en commission paritaire locale, au regard de ce seuil, des activités à temps partiel tient compte du temps effectivement consacré par la professionnelle à son activité d'infirmière libérale.

2. Fixation

Le seuil annuel d'activité individuelle ou seuil d'efficience est fixé à 23 000 coefficients AMI et/ou AIS remboursés au cours de l'année civile considérée.
Exceptionnellement, dans les seules situations limitativement énumérées ci-après et dûment constatées par les commissions paritaires locales, le seuil annuel d'activité individuelle est fixé à 24 000 coefficients AMI et/ou AIS remboursés au cours de l'année civile considérée :

• surcroît temporaire mais important d'activité résultant d'un afflux saisonnier de population, induisant notamment des soins nombreux en cabinet ;
• modification substantielle et dûment constatée des conditions d'exercice au sein du cabinet au cours de l'année considérée qui entraîne un surcroît exceptionnel d'activité (décès d'une associée...) ;
• activité individuelle constituée pour l'essentiel de soins spécialisés tels que définis à la nomenclature générale des actes professionnels ;
• activité importante directement liée aux modalités d'exercice spécifiques dans les zones où la densité des infirmières libérales par rapport à la population est faible, pour permettre l'égal accès de tous les assurés sociaux aux soins infirmiers.

Le seuil d'efficience étant déterminé par rapport à une durée moyenne d'activité quotidienne répartie sur une année, est par ailleurs fixé un seuil d'alerte de 18 000 coefficients AMI et/ou AIS, qui permet de prendre en compte la diversité des modes d'exercice au regard de la qualité des soins.
Les activités libérales qui dépassent ce seuil d'alerte et qui, compte tenu notamment du nombre de jours d'activité, de la durée quotidienne de cette activité et de la dispersion de la population, semblent incompatibles avec la qualité des soins, sont examinées par les commissions paritaires locales dans le cadre du suivi intermédiaire de l'activité individuelle dans les conditions fixées ci-dessous.

3. Suivi du seuil

Le suivi du seuil est effectué au moins une fois par an, à partir des relevés individuels d'activité transmis par la caisse primaire à chaque professionnelle, dans le courant du troisième trimestre pour l'activité du premier semestre de l'année considérée (suivi intermédiaire), dans le courant du premier trimestre de l'année suivante pour l'activité de l'ensemble de l'année considérée (suivi de fin d'exercice).
Les relevés indiquent le montant total des actes exprimés en coefficients et les honoraires réalisés par chaque professionnelle et/ou son remplaçant. Il indique par ailleurs les montants, correspondant à ces coefficients, pris en charge par les régi