Texte legislatif

Date d’application : immédiate.
Références :
        Ordonnance no 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de l’organisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création d’établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux soumis à autorisation.
        Décret no 2002-465 du 5 avril 2002 relatif aux établissements de santé publics et privés pratiquant la réanimation et modifiant le code de la santé publique.
        Décret no 2002-466 du 5 avril 2002 relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les établissements de santé pour pratiquer les activités de réanimation, de soins intensifs et de surveillance continue et modifiant le code de la santé publique.
        Arrêté du 27 avril 2004 pris en application des articles L. 6121-1 du code de la santé publique fixant la liste des matières devant figurer obligatoirement dans les schémas régionaux d’organisation sanitaires.
        Arrêté du 4 août 2006 relatif à l’activité minimale annuelle des unités de réanimation pédiatrique et de réanimation pédiatrique spécialisée.
        Circulaire DHOS/SDO/2003/413 du 27 août 2003 relative aux établissements de santé publics et privés pratiquant la réanimation, les soins intensifs et la surveillance continue.
        Circulaire DHOS/SDO/2003/238 du 20 mai 2003 relative à la prise en charge de l’enfant et de l’adolescent aux urgences.
        Circulaire DHOS/O/2004/101 du 5 mars 2004 relative à l’élaboration des SROS de troisième génération.
        Circulaire DHOS/204/161 du 29 mars 2004 relative à l’organisation des soins en cancérologie pédiatrique.
        Circulaire DHOS/O1/DGS/DGAS/2004/517 du 28 octobre 2004 relative à l’élaboration des SROS de l’enfant et de l’adolescent.
        Circulaire DHOS/O1/2005/67 du 7 février 2005 relative à l’organisation des transports de nouveau-nés, nourrissons et enfants.
Annexes :
        Annexe   I.  -  Le score PRISM, le score PIM 2, les définitions des défaillances d’organe et le score PELOD, le score POPC.
        Annexe  II.  -  Score d’activité en réanimation : champ Oméga.
        Annexe III.  -  Indicateurs permettant d’évaluer l’activité des unités de réanimation pédiatrique, dans le cadre de l’état des lieux régional et du SROS.
        Annexe IV.  -  Aspects architecturaux et techniques de l’unité de réanimation pédiatrique.
        Annexe  V.  -  Matériels recommandés pour le fonctionnement des unités de réanimation pédiatrique (liste indicative).
Le Ministre de la santé et des solidarités à Mesdames et Messieurs les directeurs d’agences régionales de l’hospitalisation pour exécution ; Mesdames et Messieurs les préfets de département (directions départementales des affaires sanitaires et sociales [pour exécution]) ; Mesdames et Messieurs les préfets de région (direction régionale des affaires sanitaires et sociales [pour information]).
    L’annuaire du GFRUP (Groupe francophone de réanimation et d’urgence pédiatrique) recense trente-trois services de réanimation mixte pédiatriques et néonataux sur un total de quarante-trois unités de réanimation pédiatrique et de soixante-huit établissements autorisés en réanimation néonatale. Trente d’entre eux sont polyvalents, c’est-à-dire à orientation médicale et chirurgicale.
    L’organisation en service mixte n’a pas été prévue en tant que telle par les décrets périnatalité et réanimation même si elle est mentionnée à deux reprises dans les décrets périnatalité (art. R. 6123-49). Pour autant, les services de réanimation mixte pédiatriques et néonataux sont soumis aux décrets périnatalité pour l’activité de réanimation néonatale et aux décrets réanimation pour l’activité de réanimation pédiatrique. Le cumul des normes périnatalité et réanimation pose la question de l’organisation de la moitié des services de néonatalogie et des trois quarts des services de réanimation pédiatrique. Si la mise aux normes peut apparaître réalisable et souhaitable dans une partie de ces services, elle aurait, notamment en réanimation pédiatrique, des conséquences en matière de restructuration au-delà du souhaitable qui pourraient être préjudiciables au plan de la santé publique.
    Pour cette raison, la DHOS a réuni, pendant l’année 2003, un groupe de travail au sein duquel étaient représentés tous les services de réanimation pédiatrique mixtes. Ce groupe avait pour but de mener une réflexion permettant de préciser le champ et les missions de la réanimation pédiatrique. Ces recommandations donnent lieu à deux décrets : le décret no 2006-72 du 24 janvier 2006 (décret en Conseil d’Etat) précise le champ et les règles d’organisation de la réanimation pédiatrique et de la surveillance continue pédiatrique ; le décret no 2006-74 du 24 janvier 2006 (décret simple) fixe les conditions techniques de fonctionnement désormais opposables aux établissements de santé pour la pratique des activités de réanimation pédiatrique et de surveillance continue pédiatrique, cette dernière activité n’étant pas, quant à elle, soumise à autorisation mais dont la reconnaissance est prévue dans le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens.
    Les recommandations proposées consistent à organiser la réanimation pédiatrique en deux niveaux de prise en charge : la réanimation pédiatrique et la réanimation pédiatrique spécialisée. Des unités de surveillance continue en amont et en aval de la prise en charge dans les services de réanimation pédiatrique sont également prévues par les décrets, en référence aux décrets réanimation. Toutefois, à la différence de ce qui est prévu pour la réanimation adulte, il n’est pas créé de soins intensifs pédiatriques tant polyvalents que sur spécialisés.
    C’est sur la base de ce dispositif, et en lien avec la révision des volets du SROS (cf. circulaire no 101/DHOS/O/2004/ du 5 mars 2004 relative à l’élaboration des SROS de troisième génération) que vous veillerez à intégrer la réanimation pédiatrique dans le schéma régional d’organisation sanitaire (SROS) en lien avec les volets relatifs à la prise en charge des enfants et adolescents et le volet réanimation.
    La réanimation pédiatrique spécialisée a, elle, vocation à être organisée sur un plan interrégional et à faire l’objet, de ce fait, de schémas interrégionaux d’organisation sanitaire (cf 2.1).

1. Les décrets distinguent la réanimation pédiatrique, la réanimation pédiatrique spécialisée et la surveillance continue pédiatrique.

1.1. Dispositions communes à la réanimation pédiatrique
et à la réanimation pédiatrique spécialisée

    Relèvent de la réanimation pédiatrique et pédiatrique spécialisée les nourrissons, enfants et adolescents jusqu’à dix-huit ans, quelle que soit leur affection, et qui « présentent ou sont susceptibles de présenter plusieurs défaillances viscérales aiguës mettant directement en jeu le pronostic vital et impliquant le recours à des méthodes de suppléance », conformément à la définition de l’article R. 6123-33 du code de la santé publique.
    Plus spécifiquement :
    -  concernant les nouveau-nés (d’âge inférieur ou égal à 28 jours), ne relèvent de la réanimation pédiatrique ou pédiatrique spécialisée, en fonction de leur poids et de l’organisation locale que les nouveau-nés en provenance du domicile ou relevant d’une affection chirurgicale. En effet, les nouveau-nés nécessitant une réanimation et venant directement d’une maternité ou de néonatologie relèvent de la réanimation néonatale ;
    -  concernant les adolescents, entre 15 et 18 ans, ils peuvent, en fonction de l’organisation locale et du souhait des familles, être pris en charge en réanimation pédiatrique ou en réanimation adulte.
    L’activité de réanimation pédiatrique réalisée dans le cadre de la chirurgie cardiaque pédiatrique et du traitement des grands brûlés pour enfants sera précisée ultérieurement.
    La réanimation pédiatrique et la réanimation pédiatrique spécialisée obéissent aux dispositions communes suivantes :
    La réanimation pédiatrique ou pédiatrique spécialisée est polyvalente, à orientation médicale et chirurgicale (art. R. 6123-38-1).
    Une permanence d’accueil et de prise en charge diagnostique et thérapeutique est assurée vingt-quatre heures sur vingt-quatre, tous les jours de l’année (art. R. 6123-34)
    Une permanence médicale est également assurée vingt-quatre heures sur vingt-quatre, tous les jours de l’année (art. D. 6124-28). Le médecin assurant cette permanence doit satisfaire aux conditions énumérées à l’article D. 6124-34.
    Le responsable de l’unité de réanimation pédiatrique ou pédiatrique spécialisée est pédiatre ou anesthésiste-réanimateur ayant une formation diplômante en réanimation et deux ans d’expérience en réanimation pédiatrique médico-chirurgicale, ou cinq ans d’expérience en réanimation pédiatrique médico-chirurgicale (art. D. 6124-34-1). L’expérience requise recouvre la formation initiale et le post-internat.
    L’équipe paramédicale de ces unités est définie à l’article D. 6124-34-2. Le décret no 2006-74 précise que toute unité ou service de réanimation pédiatrique doit être en mesure de faire intervenir en permanence un masseur-kinésithérapeute justifiant d’une expérience attestée en réanimation. Il doit par ailleurs organiser le recours à un psychiatre ou à un psychologue, un orthophoniste, un psychomotricien et un assistant social.

    Mission de la réanimation pédiatrique :
    L’unité de réanimation pédiatrique a pour mission d’assurer une réanimation pour les détresses vitales les plus fréquentes. Elle assure également la réanimation postopératoire des enfants de chirurgie pédiatrique (après transfert de la salle de surveillance postinterventionnelle ou directement si nécessaire).
    Cette unité n’a pas vocation à garder des patients dont l’affection requiert des avis spécialisés du fait de sa rareté et/ou de sa complexité. L’unité de réanimation pédiatrique peut recourir à différentes réanimations spécialisées selon les besoins.
    Conditions d’autorisation :
    L’unité de réanimation pédiatrique est implantée dans un établissement de santé disposant de compétences en pédiatrie, chirurgie pédiatrique, anesthésie pédiatrique, et radiologie pédiatrique. Cet établissement doit également disposer d’équipements permettant la réalisation vingt-quatre heures sur vingt-quatre d’explorations invasives et non invasives. (art. R. 6123-38-4).
    L’unité de réanimation pédiatrique prend en charge au moins deux cents enfants et adolescents par an (cf. arrêté du 4 août 2006). Ce nombre correspond à des enfants de moins de 18 ans ne relevant pas de la réanimation néonatale.
    A titre exceptionnel et lorsque l’éloignement des établissements pratiquant la réanimation pédiatrique impose des temps de trajet excessifs à une partie significative de la population, l’autorisation de réanimation pédiatrique peut être accordée à titre dérogatoire à une unité prenant en charge moins de 200 enfants et adolescents par an. Les sites d’implantation sont alors prévus dans l’annexe du SROS en application de l’article D. 6121-7. Il apparaît alors souhaitable que l’établissement concerné dispose d’un plateau technique adapté comportant de la chirurgie, de l’anesthésie pédiatrique, des urgences pédiatriques et de l’imagerie pédiatrique.
    Organisation de la réanimation pédiatrique :
    L’unité de réanimation pédiatrique peut constituer, avec l’unité de réanimation néonatale, un service de réanimation néonatale et pédiatrique. Elle peut aussi être organisée en service autonome.
    Lorsque l’activité de la réanimation pédiatrique est supérieure à 400 enfants pris en charge par an, il est recommandé d’individualiser l’unité de réanimation pédiatrique et l’unité de réanimation néonatale, ainsi que la permanence des soins médicale.
    Conditions de fonctionnement :
    Personnel médical : L’équipe médicale de réanimation pédiatrique est composée de pédiatres et d’anesthésistes réanimateurs disposant d’une expérience en néonatalogie ou en réanimation pédiatrique. Cette expérience peut être acquise pendant la formation initiale ou le post-internat. Lorsque le médecin présent dans une réanimation mixte, pédiatrique et néonatale, est compétent en néonatologie ou en réanimation pédiatrique, une astreinte opérationnelle couvre l’autre compétence requise (art. D. 61234-34-3).
    Personnel non médical : L’unité de réanimation pédiatrique dispose, en permanence, de deux infirmiers pour cinq patients. L’équipe d’infirmiers de la réanimation pédiatrique comporte au moins une puéricultrice (art. D. 6124-34-4).
    L’équipe non médicale comprend également, en permanence, un aide soignant pour quatre patients (art. D. 6124-34-2).
    Le personnel médical et non médical de l’unité de réanimation pédiatrique peut constituer une équipe commune entre les deux unités de réanimation pédiatrique et de réanimation néonatale, mais est affecté spécifiquement à chacune de celles-ci pendant la journée.

1.3. Missions et organisation
de l’unité de réanimation pédiatrique spécialisée

    Missions de la réanimation pédiatrique spécialisée :
    La réanimation pédiatrique spécialisée prend en charge, en sus des missions des unités de réanimation pédiatrique, précisées à l’article R. 6123-38-3, des patients dont l’affection requiert des avis et prises en charge spécialisés du fait de sa rareté ou de sa complexité (art. R. 6123-38-5).
    La réanimation pédiatrique spécialisée est donc un niveau « de recours » ou « de référence », spécialisé dans la prise en charge d’affections complexes ou rares.
    Cette unité est implantée dans un établissement disposant, comme pour la réanimation pédiatrique, de compétences en pédiatrie, chirurgie pédiatrique, anesthésie pédiatrique, et radiologie pédiatrique. Cet établissement doit également disposer d’équipements permettant la réalisation vingt-quatre heures sur vingt-quatre d’explorations invasives et non invasives (art. R. 6123-38-4).
    En outre, l’établissement doit être en mesure d’assurer vingt-quatre heures sur vingt-quatre la prise en charge des enfants pour les activités médico-chirurgicales pédiatriques suivantes : neurologie, cardiologie, pneumologie, néphrologie, hépato-gastro-entérologie et hémato-cancérologie. A cette fin, il doit disposer pour ces spécialités des ressources et compétences lui permettant de mettre en oeuvre les méthodes de suppléance nécessaires. Il doit par ailleurs pouvoir recourir à l’avis d’un pédiatre spécialiste d’organe implanté sur le site, ou à défaut dans le cadre d’un protocole donnant lieu à une convention écrite (art. R. 6123-38-6).
    La dénomination de « réanimation pédiatrique spécialisée » ne renvoie donc pas à l’une ou l’autre de ces spécialités mais bien à la capacité, pour l’établissement, de répondre à toutes les indications complexes ou rares.
    Conditions d’autorisation :
    L’unité de réanimation pédiatrique spécialisée prend en charge au moins 400 enfants et adolescents de moins de 18 ans par anen dehors des nouveau-nés relevant de la réanimation néonatale(cf. arrêté du 4 août 2006).
    Conditions de fonctionnement :
    Personnel médical : l’équipe médicale de la réanimation pédiatrique spécialisée est composée de pédiatres et d’anesthésistes-réanimateurs disposant d’une expérience en réanimation pédiatrique.
    Lorsque les unités de réanimation pédiatrique spécialisée font face à une forte activité, il est conseillé de mettre en place une astreinte opérationnelle en sus de la permanence médicale. Cette astreinte n’est pas nécessairement exclusive à la réanimation pédiatrique spécialisée.
    Personnel non médical : L’unité de réanimation pédiatrique spécialisée dispose d’une équipe non médicale individualisée vingt-quatre heures sur vingt-quatre.
    L’unité de réanimation pédiatrique spécialisée dispose, en permanence, au minimum de un infirmier pour deux patients. L’équipe d’infirmiers de la réanimation pédiatrique spécialisée comporte au moins une puéricultrice (art. D. 6124-34-5).
    L’équipe non médicale comprend également, en permanence, un aide-soignant pour quatre patients (art. D. 6124-34-2).

    Une unité de surveillance continue (USC) en pédiatrie a vocation à accueillir les nourrissons, enfants et adolescents (jusqu’à 18 ans) qui nécessitent une surveillance rapprochée et/ou un monitorage continu en raison d’une défaillance potentielle d’un ou de plusieurs organes ne nécessitant pas la mise en oeuvre de méthodes de suppléance (art. R. 6123-38-7).
    Cette unité reçoit des enfants en provenance des urgences, de services de soins conventionnels, qu’ils soient médicaux ou chirurgicaux, de salles de surveillance post interventionnelle, ou des services de réanimation pédiatriques, dès lors que le patient ne dépend plus d’une technique de suppléance. Il s’agit donc de regrouper, dans cette unité, avec la surveillance adéquate, les enfants qui sont susceptibles aujourd’hui d’être dispersés dans des services de soins conventionnels ne disposant pas de la permanence soignante souhaitable.
    Sa capacité et son organisation peuvent varier en fonction du type d’établissement mais répondent à certains critères minimaux :
    -  l’unité de surveillance continue pédiatrique est médico-chirurgicale ;
    -  elle regroupe tous les enfants de l’établissement qui justifient ce type de surveillance ;
    -  elle dispose de personnel non médical affecté à cette activité ;
    -  lorsque l’activité chirurgicale le justifie, une unité de surveillance continue chirurgicale peut être individualisée. Elle pourra être placée sous la responsabilité du responsable du secteur d’anesthésie pédiatrique ou de chirurgie pédiatrique.
    L’équipement de l’unité de surveillance continue doit permettre au niveau de chaque lit un monitorage continu non invasif des principales constantes vitales.
    Les services ayant une activité de transplantation d’organes ainsi que les centres de cancérologie pédiatrique peuvent disposer de lits de surveillance continue placés sous leur responsabilité (cf circulaire no 161 DHOS/O/2004 du 29 mars 2004 relative à l’organisation des soins en cancérologie pédiatrique).
    Des protocoles validés par les équipes médicales définissent la collaboration entre les pédiatres ou anesthésistes réanimateurs des unités de surveillance continue pédiatrique et les pédiatres, chirurgiens pédiatres et anesthésistes réanimateurs des autres unités de l’établissement et/ou des services de réanimation pédiatrique (cf. 1.5 ci-dessous).
    L’équipe médicale intervenant dans les unités de surveillance continue pédiatrique est composée de pédiatres et d’anesthésistes réanimateurs disposant d’une expérience en réanimation pédiatrique (art. D. 6124-119). Cette expérience peut être acquise soit lors de la formation initiale, au travers de six mois en réanimation pédiatrique, soit lorsque cette expérience n’a pu être acquise lors de la formation initiale, au travers de deux jours de « réanimation pédiatrique de base et avancée ». Cette dernière formation de deux jours sera organisée sous l’égide du GFRUP (Groupe francophone de réanimation et urgences pédiatriques), avec le label de l’ERC (European resuscitation council)
    Il convient, dans une certaine mesure, de distinguer les unités de surveillance continue situées dans un établissement ne disposant pas de réanimation pédiatrique et celles qui se trouvent dans un établissement en disposant.

    Missions et organisation :
    L’unité de surveillance continue permet également, en sus des missions qui lui sont dévolues, la mise en condition des enfants en attendant leur transfert en réanimation.
    Il est recommandé que les établissements se dotent d’une unité de surveillance continue pédiatrique dès lors qu’ils font face, pour cette activité, à une centaine de patients par an. L’USC pédiatrique peut constituer un secteur individualisé d’une unité de soins conventionnelle. Ces lits de surveillance continue peuvent également être adossés à une unité de réanimation néonatale ; ils constituent dans ce cas un secteur individualisé.
    Permanence médicale :
    La surveillance médicale peut être mutualisée avec le service de pédiatrie, les urgences pédiatriques ou la néonatologie. Elle est constituée au minimum d’une astreinte opérationnelle.
    L’astreinte médicale permettant de couvrir l’unité de surveillance continue pédiatrique peut être assurée par le service de pédiatrie, les urgences pédiatriques ou la néonatologie.
    La responsabilité de cette unité peut être cumulée avec la chefferie du service de pédiatrie, de néonatologie ou des urgences pédiatriques. Le responsable de ce type d’unité de surveillance continue pédiatrique est soit un pédiatre titulaire du DESC de réanimation médicale ou disposant du DIU de réanimation et urgence pédiatrique ou d’une expérience d’un an en réanimation ; soit un anesthésiste-réanimateur disposant d’un an d’expérience en réanimation pédiatrique ou de deux ans d’expérience en anesthésie pédiatrique (art. D. 6124-120).
    Permanence non médicale
    Il est recommandé que l’unité de surveillance continue pédiatrique bénéficie de la présence d’un infirmier pour quatre patients.

    Organisation :
    Il est recommandé que les établissements disposant d’une réanimation pédiatrique ou spécialisée se dotent d’une unité de surveillance continue pédiatrique. Cette unité est implantée dans ou à proximité immédiate du service de réanimation pédiatrique ou spécialisée.
    Si l’unité de réanimation pédiatrique ou spécialisée dispose de plus de 8 lits occupés en permanence, il est souhaitable que les lits de surveillance continue soient individualisés dans une unité spécifique. Il est recommandé que la capacité de cette unité soit au moins égale à la moitié de la capacité de l’unité de réanimation pédiatrique ou spécialisée.
    Lorsque l’USC est médico-chirurgicale, la permanence des soins, tant médicale que non médicale, peut être mutualisée avec le service de réanimation pédiatrique ou spécialisée. Le personnel non médical doit pouvoir exercer indifféremment dans les deux unités mais il est, pour chaque plage horaire, affecté et dédié à l’une des activités.
    Permanence médicale :
    Le personnel médical de l’unité de réanimation pédiatrique ou spécialisée prend en charge les patients de réanimation et de surveillance continue.
    L’astreinte médicale permettant de couvrir l’unité de surveillance continue pédiatrique est assurée par l’unité de réanimation pédiatrique ou spécialisée.
    La responsabilité de cette unité est cumulée avec celle de la réanimation pédiatrique.
    Permanence non médicale :
    Le personnel non médical a vocation à être commun à l’unité de surveillance continue et à la réanimation pédiatrique ou spécialisée mais il est dédié à chacune de ces unités.
    Il est recommandé que l’unité de surveillance continue pédiatrique bénéficie de la présence d’un infirmier pour quatre patients.

1.5. Mise en relation des unités de réanimation pédiatrique
et des unités de surveillance continue

    Les médecins de ces unités définissent les modalités de leur collaboration ainsi que les situations médicales donnant lieu à des transferts en précisant notamment les affections et/ou les actes (médicaux/ chirurgicaux) concernés.
    L’évaluation pronostique et la stratégie thérapeutique proposée, ainsi que la décision éventuelle de transfert, sont concertées et validées conjointement par les deux équipes. Cette collaboration est formalisée par des protocoles. Tout contact entre les équipes médicales donne lieu à trace écrite. Les protocoles incluent notamment les modalités de transfert entre ces types de services.
    Des conventions médicales sont conclues entre l’unité de réanimation pédiatrique, l’unité de réanimation pédiatrique spécialisée et les unités de surveillance continue. Elles prennent en compte les compétences médicales disponibles et les plateaux techniques respectifs des unités. Elles font l’objet d’une évaluation annuelle.
    Les professionnels de santé de la région, ou de l’interrégion le cas échéant, se concertent et anticipent les fermetures temporaires de lits afin de garantir la continuité du système de soins et le maintien de l’offre au cours de l’année, tout en permettant aux personnels de bénéficier de leurs congés.
    L’organisation de la réanimation pédiatrique et de la surveillance continue pédiatrique s’intègre dans le SROS, en particulier dans ses volets concernant la réanimation, les urgences et la prise en charge de l’enfant et de l’adolescent.

1.6. Organiser une filière de soins régionale d’urgence
et de réanimation pédiatrique

    Le travail en filière de soins est formalisé entre les unités de réanimation pédiatrique, les unités de surveillance continue, les urgences pédiatriques, les SAMU, les SMUR (éventuellement les SMUR spécialisés dans la prise en charge des nouveau-nés, nourrissons et enfants), les services de chirurgie pédiatrique et le(s) service(s) de réanimation pédiatrique spécialisée. Cette filière peut s’étendre aux services de soins de suite pédiatriques ou, a minima, organiser l’articulation entre ces services et ceux de réanimation pédiatrique et de surveillance continue pédiatrique. Afin de mettre en place cette filière, les professionnels concernés s’organisent au sein d’un comité.
    Ce comité a notamment pour rôle d’identifier les transferts à organiser en priorité vers le service de réanimation pédiatrique le plus proche ainsi que les situations ou affections qui justifient le transfert d’emblée, chaque fois que cela est possible, dans un service de réanimation pédiatrique spécialisée, et les re-transferts éventuels.
    Ce comité organise en outre les liens entre les unités de réanimation d’enfants et les unités de réanimation adulte.
    Il peut également organiser la formation et le maintien des compétences des personnels médical et paramédical travaillant dans les différents services concernés. Il peut être à l’initiative de recherches à visée épidémiologique ou thérapeutique.
    Le comité évalue annuellement le fonctionnement et la qualité de la prise en charge des malades dans la filière de soins ainsi que les conventions entre les services de réanimation pédiatrique.
    Il rend compte de l’ensemble de ses travaux à la commission régionale de l’offre de soins de l’enfant et de l’adolescent.

2. Les SROS
2.1. La réanimation pédiatrique spécialisée a vocation
à être organisée sur un plan interrégional

La réanimation pédiatrique spécialisée a vocation à être organisée sur un plan interrégional, de par le volume de son recrutement notamment. De ce fait, elle a vocation à s’intégrer dans les dispositions prévues à l’article L. 6121-3 du code de la santé publique relatives aux schémas interrégionaux d’organisation sanitaire. Dans ce cadre, l’implantation de ces sites doit être prévue en lien avec les régions limitrophes de la vôtre, de manière à garantir un volume d’activité suffisant pour ces unités de recours ainsi que l’accès le plus rapide pour les enfants concernés, quelle que soit leur région de résidence. Cette organisation interrégionale peut amener une région à être incluse dans plusieurs schémas interrégionaux en fonction du nombre de régions limitrophes concernées.

    Le schéma de réanimation pédiatrique doit figurer dans le SROS, dans le volet prise en charge des enfants et adolescents ou dans le volet réanimation, soins intensifs et soins continus.
    Afin de tenir compte de la publication récente des décrets no 2006-72 et 2006-74, si un état des lieux de la situation régionale s’avérait nécessaire afin de réactualiser le SROS ou d’y ajouter un volet additionnel tenant compte du SIOS, des indicateurs permettant d’évaluer l’activité des unités de réanimation pédiatrique sont fournis en annexe III.
    Suivi de la mise en oeuvre des SROS.
    L’impact de la mise en oeuvre du schéma sera évalué en termes financiers et humains. Le plan périnatalité annoncé par le ministre le 10 novembre 2004 a prévu un accompagnement financier de 43 millions d’euros sur deux ans pour cette mesure. Une synthèse de l’utilisation des crédits délégués dans le cadre du plan sera transmise au niveau national.

Les recommandations relatives à l’organisation architecturale des unités de réanimation sont présentées dans l’annexe IV.

3. Dispositions transitoires
3.1 La réanimation pédiatrique : situation des établissements
qui exerçaient cette activité au jour de la publication des décrets

    Les établissements de santé qui pratiquaient l’activité de réanimation pédiatrique à la date de publication des décrets 2006-72 et 2006-74 et souhaitent poursuivre cette activité devront solliciter l’autorisation prévue à l’article L. 6122-1 du code de la santé publique après la révision des SROS.
    Après la parution de chacun des SROS, une première période de dépôt des dossiers, d’une durée de six mois, doit être exceptionnellement ouverte par le directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation.
    L’instruction des dossiers et la décision incomberont à l’agence régionale de l’hospitalisation.
    Tant que la notification d’une décision de refus d’autorisation ne sera pas intervenue, ces établissements pourront continuer à exercer l’activité de réanimation pédiatrique.
    Ces établissements de santé pourront se voir délivrer l’autorisation :
    -  même s’ils ne respectent pas les prescriptions prévues aux articles R. 6123-38-1 à R. 6123-38-6 du code de la santé publique, sous réserve de s’être mis en conformité au plus tard cinq ans après la publication du décret (art. 6 du décret no 2006-74 du 24 janvier 2006) ;
    -  même s’ils ne satisfont pas aux conditions techniques de fonctionnement prévues aux articles D. 6124-27 à D. 6124-29 et aux articles D. 6124-34 à D. 6124-34-5 du code de la santé publique, sous réserve de s’être mis en conformité dans un délai de cinq ans après la date de publication du décret. (art. 5 du décret no 2006-72 du 24 janvier 2006).
    Passé ce délai, des visites de contrôle seront organisées en vue de vérifier la conformité de ces services de réanimation pédiatrique aux prescriptions et conditions techniques énumérées ci-dessus.
3.2.  La réanimation pédiatrique : situation des établissements qui n’exerçaient pas cette activité au jour de la publication des décrets mais souhaitent obtenir l’autorisation
    Les établissements de santé qui ne pratiquaient pas l’activité de réanimation pédiatrique à la date de publication du décret 2006-72 et 2006-74, mais souhaitent être autorisés à l’exercer, seront soumis à la même procédure que celle qui est décrite au 3.1. ci dessus. Toutefois, ces établissements ne pouvant - par définition - être autorisés à poursuivre une activité qu’ils n’exerçaient pas, devront attendre l’issue favorable de leur demande d’autorisation.
    A l’occasion de l’instruction de ces demandes, les règles fixées aux articles R. 6123-38-1 à R. 6123-38-6 du code de la santé publique et les conditions techniques de fonctionnement fixées aux articles D. 6124-27 à D. 6124-29 et aux articles D. 6124-34 à D. 6124-34-5 du code de la santé publique seront opposables à ces établissements.
    Les établissements ainsi autorisés ne pourront commencer réellement à fonctionner qu’après le résultat positif de la visite de conformité (art. D. 6122-37).

3.3. Surveillance continue : opposabilité
des conditions techniques de fonctionnement

Le second alinéa de l’article 5 du décret no 2006-74 précise que les établissements de santé pratiquant la surveillance continue pédiatrique et ne satisfaisant pas aux articles D. 6124-119 et D. 6124-120 du code de la santé publique disposent d’un délai de cinq ans à compter de la publication de ce décret pour se mettre en conformité avec les conditions techniques de fonctionnement applicables pour cette activité.
Il faut en déduire, a contrario, que les conditions techniques de fonctionnement prévues pour la surveillance continue (D. 6124-119 et D. 6124-120) sont dès à présent applicables aux établissements qui ne pratiquaient pas ces activités au moment de la publication du décret et souhaitent désormais les exercer.

Je vous remercie de me tenir informé des difficultés que vous pourriez rencontrer dans la mise en oeuvre des dispositions de la présente circulaire. Mes services se tiennent à votre disposition pour toutes précisions complémentaires.

Pour le ministre et par délégation :
Le directeur de l’hospitalisation
et de l’organisation des soins,
J. Castex

Annexe   I.  -  Le score PRISM, le score PIM2, les définitions des défaillances d’organe et le score PELOD, le score POPC.
Annexe II.  -  Score d’activité en réanimation : champ Oméga.
Annexe III.  -  Indicateurs permettant d’évaluer l’activité des unités de réanimation pédiatrique, dans le cadre de l’état des lieux régional et du SROS.
Annexe IV.  -  Aspects architecturaux et techniques de l’unité de réanimation pédiatrique.
Annexe V.  -  Matériels recommandés pour le fonctionnement des unités de réanimation pédiatrique (liste indicative).

LE SCORE PRISM, LE SCORE PIM2, LES DÉFINITIONS DESDÉFAILLANCES D’ORGANE ET LE SCORE PELOD, LE SCORE POPC
Le Pediatric Risk of Mortality (PRISM) Score a été établi (Pollak MM et al Crit Care Med 1988 ; 16 : 1110-6) sur une cohorte de 1 415 patients hospitalisés dans quatre unités de réanimation pédiatrique américaines.
Le score PRISM est aujourd’hui souvent remplacé (aux USA) par le score PRISM III qui est payant ou par le score PIM 2 qui est gratuit.

Il inclut 14 variables physiologiques (tableau), l’âge et le mode d’admission (tableau). Il est calculé à la 24e heure en prenant les plus mauvaises valeurs des différentes variables relevées pendant cette période. Seules les anomalies observées après l’admission en réanimation sont prises en compte.

    p = exp(r) / (1 = exp (R)) où
    r = 0,207 x PRISM - 0,005 x âge (mois) - 0,433X statut opératoire - 4,732
    postopératoire = 1, non postopératoire = 0

Etiquette de l’enfant Date d’entrée : --/--/--
    Prendre en compte pour chaque paramètre la valeur la plus péjorative au cours des vingt-quatre premières heures de l’hospitalisation en réanimation.
    En cas de valeur en dehors des fourchettes ou de variable non mesurée, le score est de zéro.

VARIABLE	SEUILS < 1 AN	SEUILS APRÈS 1 AN	SCORE	SCORE RELEVÉ
PA systolique	55-65 ou 130-160	65-75 ou 150-200	2	--
	40-54 ou > 160	50-64 ou > 200	6
	< 40	< 50	7
PA diastolique	> 110		6	--
Fréquence cardiaque	< 90 ou > 160	< 80 ou > 150	4	--
Fréquence respiratoire	61-90	51-70	1	--
	> 90 ou apnée	> 70 ou apnée	5
PaO2 (kPa x 7,5)/FiO2	200-300		2	--
	< 200		3
PaCO2 (kPa)	6,8-8,7		1	--
	> 8,7		5
Score de Glasgow (sans sédation)	< 8		6	--
Réaction pupillaire	Inégales/dilatées/peu réactives		4	--
	dilatées et fixées		10
TCA	> 1,5 x le témoin (> 48)		2	--
Bili total (µmol/l)	> 60		6	--
Kaliémie (mmol/l)	3-3,5 ou 6,5-7,5		1	--
	< 3 ou > 7,5		5
Calcémie (mmol/l)	1,75-2 ou 3-3,75		2	--
	< 1,75 ou > 3,75		6
Glycémie (mmol/l)	2,2-3,3 ou 13,8-22,2		4	--
	< 2,2 ou > 22,2		8
Biocarbonatémie (mmol/l)	< 16 ou > 32		3	--

    Total PRISM.
    Age en mois.
    Chirurgie : 1 si chirurgie, 0 si médecine.

Score PIM 2 (Slater A. Intensive Care Med. 2003 Feb ; 29 (2) : 278-85) Pire valeur fiable de chaque variable pendant la 1re heure *
		Oui	Non
1. Admission (1)
après chirurgie programmée, ou admission pour la pose d’un cathéter ou contrôle de ventilation à domicile
Admission programmée
Admission post-opératoire, ou après cathétérisme cardiaque, ou après procédure radiologique (3)
Admission après CEC
2. Affection
Haut risque (2) (oui - si l’une des affections suivantes/non) :
- arrêt cardiaque intra ou extra-hospitalier	- cardiomyopathie ou myocardite
-déficit immunitaire combiné sévère	- hypoplasie du coeur gauche
- leucémie ou lymphome après 1re cure d’induction	- infection à VIH - insuffisance hépatique (principale cause d’admission)
- hémorragie cérébrale spontanée	- maladie neuro-dégénérative
Bas risque (2) (oui - si l’une des affections suivantes-/non) :
- admission pour crise d’asthme	- admission pour apnées obstructives du sommeil
- admission pour bronchiolite	- admission pour acidocétose diabétique
- admission pour laryngite

3. Réaction pupillaire (3) mydriase bilatérale aréactive > 3 mm et fixe = 0, autre = 1
4. Base excess (artériel ou capillaire) en mmol/l : noter la valeur (avec le signe + ou -), inconnue = 0
5. PaO2 artériel (mmHg ou kPa) : noter la valeur, inconnue = 0
6. FiO2 au moment de la mesure de PaO2 : noter la valeur (0,21 à 1,00), inconnue = 0	,
7. Pression Artérielle systolique (Pas) minimale (7) noter la valeur (en mmHg) ou : si PAs inconnue = noter 120 ; si arrêt cardiaque = noter 0) si choc et PAs imprenable=noter 30
8. Ventilation mécanique invasive ou non8 (H1) oui = 1, non = 0

    La 1re variable fiable peut être considérée avant l’arrivée en réanimation (dans l’heure précédant l’arrivée uniquement) si le transport a lieu par SAMU pédiatrique, ou si l’enfant est transféré de l’urgence pédiatrique du même CH. Pour les variables biologiques, seules les valeurs validées et sur documents écrits sont prises en compte
    1. Admission programmée : admission après une chirurgie ou une procédure programmée (exemple ; insertion d’un cathéter veineux central), ou d’une surveillance programmée ou de l’adaptation d’une ventilation de domicile. Une admission est dite programmée si la procédure peut être reculée de 6 heures sans complication pour le patient
    Admission post-opératoire ou un acte radiologique ou de cathétérisme cardiaque. Ne pas inclure les patients post-opératoire ou l’acte opératoire n’est pas la principale cause de l’admission en réanimation (par exemple un patient ayant subi un traumatisme crânien admis en post-opératoire de la pose d’un monitorage de pression intra crânienne ; pour ce patient, la principale cause d’admission est la traumatisme crânien).
    Admission après circulation extracorporelle. Ces patients ne doivent pas être « codés » comme admission post-opératoire.
    2. Affection à haut risque :
    -  arrêt cardiaque intra ou extra hospitalier : nécessité d’une absence de pouls documentée ou de la réalisation d’un massage cardiaque externe. Ne pas prendre en considération un antécédent d’arrêt cardiaque ;
    -  hémorragie cérébrale spontanée : hémorragie cérébrale spontanée (anévrysme ou MAV cérébrale). Ne pas prendre en considération une hémorragie cérébrale traumatique ou une hémorragie intracrânienne qui ne soit pas intracérébrale (exemple : hématome sous-dural) ;
    -  hypoplasie du coeur gauche : quel que soit l’âge, mais ne prendre en considération que les cas ou une intervention type « Norwood » ou un équivalent est ou a pas réalisé en période néonatale pour permettre la survie ;
    -  insuffisance hépatique comme principale cause d’admission : Insuffisance hépatique aiguë ou chronique en post-opératoire d’une transplantation hépatique ;
    -  maladie neurodégénérative : nécessite une dégradation progressive ou un diagnostic concluant à une dégradation inévitable.
    2. Affection à bas risque :
    -  bronchiolite : détresse respiratoire ou des apnées centrales ;
    -  apnée obstructive du sommeil : patients admis après une adénoïdectomie ou une amygdalectomie pour lesquels les apnées obstructives centrales sont la principales cause d’admission.
    3. La réaction pupillaire : ne pas tenir compte d’un réflexe pupillaire anormal s’il est dû à des médicaments, toxiques ou traumatisme local.
    7. Pression Artérielle (PA) systolique : noter la valeur. Si arrêt cardiaque PA systolique égale à 0 ; si choc et PA imprenable, noter une valeur de 30, si valeur non mesurée, noter une valeur de 120.
    8. La ventilation mécanique invasive ou non invasive (inclue la CPAP ou BIPAP nasal ou avec masque) et la ventilation en pression négative.
    Critères de défaillances d’organes chez l’enfant (d’après la conférence de consensus publiée dans Pediatr. Crit. Care. Med. 2005 ; 6 : 2-8).
    Défaillance cardiovasculaire :
    Malgré un remplissage vasculaire ≥ 40 ml/kg en 1 heure :
    -  Hypotension artérielle < 2DS pour l’âge
    -  ou nécessité d’agents vaso-actifs
    -  ou deux signes d’hypoperfusion parmi les suivants :
        -  hyperlactatémie > fois la normale
        -  acidose métabolique avec base déficit > 5 mmol/L
        -  oligurie < 0,5 ml[SLASHo kg[SLASHo h
        -  temps de recoloration cutané allongé >5 s
        -  différence de température centrale/périphérique > 3o C.
    Défaillance respiratoire :
    -  PaO2/FiO2 < 300 en l’absence de cardiopathie cyanogène et de maladie respiratoire antérieure
    -  ou une PaCO2 > 65 mmHg ou > mHg par rapport à la PaCO2 de base
    -  ou une FiO2 > 50 % pour maintenir une SpO2 ≥ 92 %
    -  ou la nécessité d’une ventilation mécanique.
    Défaillance neurologique :
    -  Glasgow Coma Score ≤ 11
    -  ou une altération de la vigilance avec diminution > 3 par rapport au score de base.
    Défaillance hématologique :
    -  Thrombopénie < 80 000/mm3 (ou diminution de la numération des plaquettes de > 50 % par rapport aux 3 jours précédents chez les patients d’hémato-oncologie)
    -  ou INR > 2.
    Défaillance rénale :
    -  Créatininémie ≥ 2 fois la normale (ou x 2 par rapport à la valeur de base).
    Défaillance hépatique :
    -  Bilirubine totale > 78 µmol/L (non applicable au nouveau-né).

Score PELOD (PEdiatric Logistic Organ Dysfunction) Leteurtre et al. Lancet 2003 ; 362 : 192-7.

DYSFONCTIONS d’organe et variables	NOMBRE DE POINTS
	0	1	10	20
Neurologique
score de coma Glasgow	12-15	7-11	4-6	3
	et		ou
réactions pupillaire	les 2 réactives		les 2 fixées
Cardiovasculaire #
fréqu. cardiaque, bts/min
< 12 ans	≤ 195		> 195
≥ 12 ans	≤ 150		> 150
	et		ou
PA systolique, mmHg
< 1 mois	> 65		35 - 65	< 35
[1 mois - 1 an[	> 75		35 - 75	< 35
[1 an - 12 ans[	> 85		45 - 85	< 45
≥ 12 ans	> 95		55 - 95	< 55
Rénal
créatinine, mol/L (mg/dL)
< 7 jours	< 140 (< 1,59)		≥ 140 (≥ 1,59)
[7 jours - 1 an[	< 55 (< 0,62)		≥ 55 (≥ 0,62)
[1 an - 12 ans[	< 100 (< 1,13)		≥ 100 (≥ 1,13)
≥ 12 ans	< 140 (< 1,59)		≥ 140 (≥ 1,59)
Respiratoire §
PaO2 (mmHg) / FiO2	> 70		≤ 70
(PaO2 (kPa)/FiO2)	(> 9,3)		(≤ 9,3)
	et		ou
PaCO2, mmHg (kPa)	≤ 90 (≤ 11,7)		> 90
	et		(>11,7)
ventilation mécanique §	pas de ventilation	ventilation
Hématologique
GB × 109/L	≥ 4,5	1,5 - 4,4	< 1,5
	et	ou
plaquettes, × 109/L	≥ 35	< 35
Hépatique
TGO, UI/L	< 950	≥ 950
	et	ou
temps de prothrombine (%) ; INR	> 60 ; < 1,40	≤ 60 ≥ 1,40

    Toutes les variables doivent être renseignées, mais elles ne sont mesurées que si l’état clinique de l’enfant le justifie ; une variable non mesurée doit être considérée comme normale. La valeur la plus pathologique (donnant le score le plus élevé) des 24 heures est utilisée pour le calcul du score. Pour le calcul du score PELOD, on comptabilise pour chaque DO la valeur de la variable donnant le score le plus élevé. Le nombre maximum pour une DO est de 20 points, et le score PELOD maximum est de 71 points.
    Pour le PELOD journalier, quand une variable n’est pas mesurée un jour donné, elle est considérée comme soit identique à la valeur précédente (si le médecin considère que la valeur de la variable n’a pas changé) soit normale (si le médecin considère que la valeur de la variable est normale). Valeurs entre crochets ([...[) : supérieur ou égal à la valeur inférieure, et strictement inférieur à la valeur supérieure ; FiO2 : fraction inspiratoire en O2 ; INR : international normalized ratio.
    Dysfonction neurologique :
    Score de coma de Glasgow : si le patient est sédaté, reporter la valeur du score de Glasgow estimée avant la sédation. Evaluer uniquement les patients ayant une affection aiguë du SNC connue ou suspectée.
    Réactions pupillaires : les pupilles non-réactives doivent être > 3 mm. Ne pas évaluer après utilisation de dilatateur médicamenteux.
    Dysfonction cardiovasculaire :
    Fréquence cardiaque et PA systolique : ne pas évaluer durant les périodes de pleurs ou d’agitation lié à des stimulations ou à la douleur.
    Dysfonction respiratoire § :
    PaO2 : mesure artérielle uniquement. Le rapport PaO2/FiO2 est considéré comme normal chez les enfants ayant une cardiopathie cyanogène.
    PaCO2 : peut être mesurée à partir d’un échantillon artériel, capillaire ou veineux.
    Ventilation mécanique : l’utilisation d’un masque de ventilation n’est pas considérée comme une ventilation mécanique.

Guide d’évaluation du score POPC
(Fiser DH. Assessing the outcome of pediatric intensive care J Pediatr.1992 ; 121 :68-74)

POINT	CATÉGORIE	CÉRÉBRAL (PCPC)	POPC
1	Normal	Niveau de développement et/ou de scolarisation adaptés à l’âge.	PCPC = 1 et capable d’activités normales de la vie de tous les jours
2	Déficit ou handicap mineur	Conscient, alerte, capable d’activités indépendantes appropriées pour l’âge, retard scolaire en cursus normal ; déficit neurologique mineur.	PCPC = 2 et/ou handicap physique mineur compatible avec une vie normale et indépendante pour l’âge
3	Déficit ou handicap moyen	Conscient, capable d’activités indépendantes de la vie de tous les jours, classe d’éducation spéciale ou retard des apprentissages.	PCPC = 3 et/ou handicap physique modéré compatible avec les activités de la vie de tous les jours mais entraînant des performances réduites.
4	Déficit ou handicap sévère	Conscient, mais dépendant des autres pour les activités de la vie de tous les jours en raison d’un déficit neurologique central	PCPC = 4 et/ou handicap physique le rendant dépendant des autres pour les activités de la vie de tous les jours
5	Etat végétatif ou coma	Tout stade de coma sauf mort cérébrale. Absence d’interactivité avec son environnement.	PCPC = 5
6	Mort cérébrale ou décès	Critères de mort cérébrale.	PCPC = 6

    Le champ Oméga est caractérisé par un score d’activité élaboré par la commission d’évaluation de la société de réanimation de langue française à la demande de la direction des hôpitaux. Contrairement aux autres champs du catalogue des actes médicaux, le score Oméga n’est pas basé sur le concept d’indice de coût relatif. Les grands principes qui ont guidé son élaboration sont les suivants :
    -  nécessité d’un score simple et donc sélection d’un nombre limité d’actes ;
    -  prise en compte de la spécificité de la réanimation dans son aspect « service clinique » et non pas uniquement « médico-technique » prestataire d’actes ;
    -  évaluation correcte de la complexité des soins de l’ensemble d’un séjour d’un patient.
    Une première version du score Oméga a été publiée dans le catalogue des actes médicaux en 1985 (BO 85-9 bis). Ultérieurement, une étude prospective multicentrique a été réalisée, incluant vingt-cinq centres, soit 735 patients de réanimation, pour vérifier la pertinence du score Oméga en le comparant à la charge en soins mesurée par le système canadien PRN 1987. A l’issue de ce travail, quelques modifications ont été apportées à la version initiale du champ Oméga permettant l’élaboration d’un score validé présenté dans cette mise à jour. Il est important de noter que les versions antérieures publiées dans les catalogues des actes médicaux précédents n’ont pas été validées par la commission d’évaluation de la société de réanimation de langue française et que seul le score présenté ici doit être utilisé.
    Le score d’activité Oméga repose sur le recensement, pendant toute la durée de séjour du patient, de quarante sept actes thérapeutiques dont la pondération varie de 1 à 10 points Oméga et répartis en trois catégories :
    -  la catégorie 1 comporte vingt-huit actes enregistr&eacu