GRANDS DOSSIERS

Echanges paramédicaux ville/hôpital - Le patient et l'insulinothérapie


Voici la restitution du premier atelier sur l’insulinothérapie organisé par la division Diabète de Roche Diagnostics France pour les infirmières libérales dans le cadre des « Échanges paramédicaux ville/hôpital » en octobre 2012.

Atelier 1 -
Que doit savoir un patient qui va débuter une insulinothérapie ?

Le principe des ateliers, constitués de petites groupes, est de favoriser les échanges. Le tour de table réalisé en préambule de ces deux heures de réflexion, a donc permis aux infirmières1 libérales (IDEL) présentes d’exprimer leurs préoccupations spécifiques en matière de prise en charge de patients diabétiques sous insuline, des patients de type 2 pour qui la stratégie thérapeutique a évolué. Et les questions furent nombreuses…

- Que doit savoir un patient qui va débuter une insulinothérapie ?Les participantes ont souligné le fait que les patients rentrent souvent à domicile après un bilan hospitalier qui impose une évolution thérapeutique avec un passage à l’insuline. Or, les journées d’éducation thérapeutique ne sont pas systématiques pour tous les patients et nombre d’entre eux rentrent à domicile sans beaucoup de connaissances sur les nouvelles contraintes imposées par l’insulinothérapie, notamment en termes d’autosurveillance glycémique, de techniques d’injection, de diététique ou de gestion des déchets de soins. Il incombe souvent à l’IDEL d’informer le patient mais aussi de le former afin de l’autonomiser dans le meilleur des cas. Les IDEL présentes ont en effet souligné la présence, dans leur patientèle, de nombreuses personnes âgées, diabétiques de type 2 sous insuline ; des prises en charge souvent complexes car la vigilance de l’infirmière doit être plurielle afin d’éviter des complications et des hospitalisations : résultats glycémiques, protocoles d’insulinothérapie et adaptation des doses, prévention des hypoglycémies, nutrition, hygiène des pieds… Les infirmières libérales ont, à l’unanimité, souligné que leur nomenclature actuelle ne leur permettait pas de coter le temps passé à l’éducation thérapeutique des personnes diabétiques et que chacune s’organisait plus ou moins bien avec sa CPAM pour valoriser ces soins chronophages. Voilà pour le contexte, la “vraie vie du domicile” comme l’ont rappelé à plusieurs reprises les participantes.

“La théorie, c’est bien, mais la pratique est souvent plus acrobatique… les infirmières libérales l’ont souligné à plusieurs reprises…”

La discussion s’est donc concentrée sur la question suivante : “Que doit savoir un patient qui va débuter une insulinothérapie ?” Les débats ont été nourris car les problématiques associées sont nombreuses et propres à chaque patient, d’autant lorsqu’il est âgé. Quel matériel disponible ? Comment et où injecter l’insuline ? Comment adapter ses doses ? Hypoglycémies et hyperglycemies : quelles causes et quelle conduite à tenir ? Comment rechercher une lypodystrophie ? Comment gérer et éliminer les déchets de soins ?

Voici les principaux enseignements qui ont été rappelés :

- l’injection d’insuline, en sous-cutanée, est réalisée, après lavage des mains et remise en suspension, sans désinfection cutanée préalable, le plus souvent à l’aide d’un stylo (rechargeable ou jetable). Une purge de l’aiguille préalable (2 à 3 unités) doit être effectuée. Le choix de la longueur des aiguilles et de l’angle d’injection est fait en fonction de l’épaisseur du tissu sous-cutané de la personne et de la dose à injecter ;

- pour réaliser un pli de peau correct, il faut délicatement soulever les pans de la peau à trois doigts sans prendre le muscle. Le pli cutané doit être maintenu 5 à 10 secondes après l'injection jusqu’au retrait de l’aiguille et ne pas frotter la peau après le retrait de l’aiguille ;

- il est obligatoire de trier et d’éliminer les déchets de soins (DASRI) : aiguilles, lancettes d’autosurveillance glycémiques doivent être jetées dans un collecteur normalisé NF X 30-500 mis, gratuitement, à disposition du patient auto-traité par le pharmacien (décret du 22 octobre 2010). Lorsque le collecteur est plein, prendre contact avec la mairie, les associations ou les communautés de communes pour connaître les solutions d’élimination en place localement (décret du 28 juin 2011). L’organisme de collecte (DASTRI) est en attente de son agrément. Les officines de pharmacie et les laboratoires de biologie médicale doivent, en attendant, collecter gratuitement les conteneurs ;

- les patients sous insuline doivent préserver sur le long terme l’état cutané de leurs sites d’injection (bras, abdomen, cuisses, fesses) afin d’éviter la formation de lypodystrophies (altération des cellules graisseuses du tissu sous-cutané formant des amas graisseux). Le schéma traditionnel étant : “mêmes insulines, mêmes sites, mêmes heures”. Rappelons que les injections dans l’abdomen, ce dernier étant plus vascularisé, intéressent précisément l’insuline rapide ;

- la dose d’insuline injectée doit être notée selon le support du patient (carnet d’autosurveillance glycémique, cahier, informatique…) ;

- la question de l’adaptation des doses en cas de fluctuations glycémiques (hypo/hyper) a suscité des débats car, souvent, l’infirmière libérale ne dispose pas d’un protocole écrit et prescrit par le médecin traitant au rique d’engager sa responsabilité si elle agit et corrige - de son propre chef ;

- les patients sous insuline doivent reconnaitre les signes d’une hypoglycémie (maux de tête, irritabilité, fatigue, pâleur, transpiration, vertige, faim, tremblement…) afin de la corriger (resucrage par 15 g de glucose, soit 3 morceaux de sucre n°3) mais aussi en comprendre la cause (alimentation inadaptée, effort physique non anticipé, erreur de traitement…). En cas d’hypoglycémie sévère avec perte de connaissance, les infirmières libérales ont rappelé la nécessité de disposer de glucagon (prescription médicale) gardé dans le réfrigérateur du patient ;

- de la même façon, les causes d’une hyperglycémie doivent être connues (repas plus riche, traitement insuffisant, maladie intercurrente - attention à la prise de corticoides -, efforts physiques en période de déséquilibre glycémique avec acétonurie ;

- les patients diabétiques sous insuline doivent avoir en tête que l’activité physique (marche régulière, jardinage…) fait partie du traitement, elle aide à l’équilibre du diabète mais doit être adaptée à chaque patient en fonction de son rythme de vie et de sa mobilité.

A l’issue de cet atelier, très animé, car chacun des participants a pu exprimer ses spécificités en terme de prise en charge de patients insulino-traités, l’évidence était là : la théorie, c’est bien, mais la pratique est souvent plus acrobatique. Quoi qu’il en soit, la qualité des échanges était bien là et, avec elle, l’engagement professionnel quotidien des infirmières libérales. Celles-ci effectuent souvent, avec les seuls “moyens du bord” des prises en charge très “pointues” de personnes très dépendantes. Elles favorisent ainsi un maintien à domicile dont les bénéfices pour les patients ne sont plus à démontrer.

Atelier “Que doit savoir un patient qui va débuter une insulinothérapie ?” animé par Maïté Guiraud, infirmière au CHU de Toulouse, formatrice IPSEM en éducation thérapeutique du patient, Danielle Durain, cadre de santé au CHU de Nancy, Michelle Joly, cadre de santé au CH PG Monaco, présidente de la SFD paramédical, Christine Koval, infirmière au CHU de Nancy, Didier Daubit, infirmier, centre de santé La Courneuve.

Note

  1. Lire partout infirmières/infirmiers


Cet article a été réalisé en partenariat avec la division Diabète de Roche Diagnostics France

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