Résoudre un problème relevant du diagnostic infirmier ? Un travail soignant encore trop méconnu

12.06.2009 | Mise à jour le 16.10.2009

Il s’agit d’un patient âgé de 44 ans. Lors d’un accident de travail, ce patient a subi une blessure grave (écrasement de l’avant pied). Après plusieurs tentatives chirurgicales pour sauver son avant pied, il a fallu l’amputer. Il est hospitalisé depuis 15 jours dans le service de Chirurgie Septique. Il est en attente d’une place dans un Centre de Rééducation déjà contacté.

A la prise de service de l’infirmière du matin, sa collègue lui transmet que ce patient a refusé catégoriquement le pansement la veille, en lui disant « il faut revoir ce matin avec lui, s’il refuse toujours. On ne peut pas rester deux jours sans refaire le pansement… ». L’infirmière prend le temps d’aller parler de ce problème avec le patient, qui est très défaitiste, qui reste sur ses positions en disant qu’il ne se voit pas avec une chaussure à moitié vide et un paquet de coton au bout. L’infirmière lui ré explique les possibilités de prothèse, le fait que c’est bien vascularisé, qu’il n’y a pas obstacle médical à la guérison de la plaie. Rien n’y fait. Le patient reste très pessimiste, s’opposant au pansement dont il dit n’avoir rien à faire.
L’infirmière ne comprenant toujours pas les raisons du refus du patient, elle lui demande de lui expliquer pourquoi il réagit comme cela. Alors le patient lui dit « Je pratique la danse de salon de haut niveau, vous me voyez avec mon bout de pied ? Comment voulez-vous que je continue à danser dans ces conditions ? C’est impossible…Alors, votre pansement ! » Et il parle tristement de sa passion.

L’infirmière comprend aussitôt et elle dit au patient qu’elle va se renseigner auprès des fournisseurs de prothèse sur ce qui se fait comme modèle pour son cas, ce qui est envisageable, possible. Elle lui promet de le tenir au courant rapidement. Elle sort pour téléphoner. Le fournisseur lui dit que oui, c’est tout à fait possible. Il explique le type de prothèse adaptée et parle de Centres spécialisés dans ce genre de rééducation, il en cite plusieurs. Elle pense alors à indiquer le Centre dans lequel une place a été demandée pour ce patient. Il se trouve que ce Centre n’est pas adapté à son cas précis. Le fournisseur propose d’envoyer dans le service la liste et les coordonnées des Centres spécialisés.

Munie de ces informations, l’infirmière retourne aussitôt les transmettre au patient. Il est immédiatement très intéressé par les possibilités de prothèse et de rééducation spécialisés. Il est d’accord pour changer de Centre, même s’il doit attendre un peu plus longtemps pour avoir une place. Elle contacte alors dans la foulée l’assistante sociale pour qu’elle puisse organiser le changement de demande le plus rapidement possible à la réception de la liste. Cela ne semble pas poser de problème particulier, si ce n’est peut-être une attente de quelques jours de plus, car il faut recommencer le dossier de demande.

L’infirmière revient dire au patient que la démarche est en cours. C’est à ce moment que celui-ci lui dit « Alors, on le fait quand ce pansement ? » Du moment de la première entrée dans la chambre au moment où le patient réclame le pansement, il s’est passé 45 minutes.

Cette situation vécue est une illustration parfaite du rôle propre infirmier incarné dans un travail réellement soignant centré sur la personne du malade et pas seulement sur la plaie et le pansement à faire. Le refus du patient est le signe (la manifestation caractéristique) d’un problème sous jacent non diagnostiqué car encore non exploré. Ce problème ne relève pas de l’approche médicale curative, mais bien du rôle propre infirmier, c'est-à-dire d’une initiative et d’une responsabilité professionnelles autonomes. Analysons les faits…

Il était possible de s’en tenir au refus de pansement qui est un problème pour l’infirmière : impossibilité de faire son travail, rapport de force avec le patient pour le convaincre. Celui-ci aurait fini sans doute par céder et le pansement aurait été refait, levant du même coup le problème de l’infirmière, au moins pour un temps. Le problème du patient serait resté inexploré. La plaie aurait été « réparée », mais le malade aurait-il été « guéri » ? Car la véritable guérison est-elle seulement celle du corps ? Ainsi dans notre façon habituelle de soigner, que cherche-t-on à faire : résoudre notre problème ou celui du patient ?
Grâce au fait que le patient ne soit pas convaincu par les explications données par l’infirmière, qui cherche dans un premier temps à le convaincre que tout est en place pour une récupération certaine, celle-ci va finalement reconnaître qu’elle ne comprend pas les motifs du refus et amener ainsi le malade à dire, à « se dire »… Moment magique que celui où le soignant a besoin du patient pour « faire le diagnostic » de ce qui se passe. C’est ainsi que s’élabore un diagnostic infirmier (j’aime mieux dire diagnostic soignant, mais il faut faire avec la terminologie officielle !) réellement utile au patient : dans le dialogue, dans la rencontre, dans l’écoute.

Mais comment formuler ce diagnostic ? S’il faut utiliser les titres diagnostiques préconisés par l’A.F.E.D.I (Association Francophone Européenne des Diagnostics Infirmiers http://www.afedi.com/
) et fondés sur les travaux de la NANDA, http://www.nanda.org respectant la méthodologie PES, « Problème-Etiologie-Signes » on a le choix entre « Deuil d’organe et de fonction lié à l’amputation se traduisant par le refus du pansement » ou « Altération de l’image corporelle liée à l’amputation se traduisant par le refus du pansement » ou encore « Perte d’estime de soi liée à l’altération de l’image corporelle se traduisant par le refus du pansement » ou enfin « Perte d’espoir liée à l’amputation se traduisant par le refus du pansement ». Cette formulation étant la plus proche de la vraie problématique de ce patient.

Bref… de jolies formules pas très commodes pour agir au bon niveau, car ne disant finalement rien de significatif sur ce que vit réellement ce patient. Mais on est content parce que le cas de ce malade rentre bien dans les catégories pré existantes, justifiant par là même leur soit disant pertinence ! C’est évidemment penser à l’envers… Ces catégories sont des concepts issus des Sciences Humaines et il faut bien sûr connaître leur contenu pour comprendre les enjeux, autres que strictement médicaux, d’une situation. Mais elles s’avèrent très mal commodes lorsqu’il s’agit de nommer une réalité humaine en situation. La Psychiatrie n’échappe pas à ce problème. En France, elle a d’ailleurs pris des distances avec la nomenclature traditionnelle, les « étiquettes » accolées aux pathologies mentales.

Pour nommer le problème en d’autres termes, moins orthodoxes mais plus parlants, ce patient se sent d’abord et surtout amputé de son mode de vie habituelle : danser, se perfectionner dans la danse… Si cela peut être restauré, la perte physique de son avant pied peut être acceptée par lui, donc les pansements, la prothèse et la rééducation qui en découlent. Belle leçon de spiritualité : la véritable guérison n’est pas seulement celle du corps… Le patient va cicatriser sa plaie parce qu’il est guéri de sa peur de ne plus jamais pouvoir faire ce qu’il aime, alors que cela reste possible même avec un avant pied en moins. Mais il ne le savait pas, parce que personne ne l’avait écouté sur ce point. Le patient va guérir parce la cause de son refus est entendue : c’est ce qui donne sens au problème qu’il vit. Et comme toujours quand on connaît la cause d’un problème, il y a des chances de pouvoir agir plus efficacement : ici, mieux adapter le Centre de rééducation et la prothèse. A partir de là, le symptôme (le refus du pansement) disparaît, ayant rempli sa fonction. Simple, n’est-ce pas …

Et combien de temps aura-t-il fallu pour ce résultat ? 45 minutes… Donc une dépense financière de 45 minutes de salaire infirmier. La Sécurité Sociale sait-elle cela ? Non, elle ne le saura sûrement jamais : ces 45 minutes de pur soin tombent aussitôt dans l’oubli de la T2A. Ce n’est évidemment pas le diagnostic infirmier en lui-même qui est la cause de cette réussite, mais bel et bien la conception du Soin et le regard porté sur les évènements qu’il véhicule. Ainsi compris, le diagnostic infirmier (ou diagnostic soignant) est un précieux allié des patients et une source d’intérêt au travail pour les infirmières. Il renvoie au patient la reconnaissance qu’on a de lui et de sa souffrance. Il renvoie à l’infirmière la qualité de sa compétence et l’utilité de son action autonome. Mais tout cela n’est pas su, pas connu et encore moins reconnu. Et quand on parle de rôle propre, de démarche soignante, et de raisonnement diagnostique appliqués aux Soins Infirmiers, beaucoup de professionnelles se demandent bien ce qu’on peut leur trouver de si attrayant !

Cette situation permet aussi de comprendre pourquoi les étudiants en Soins Infirmiers sont convaincus que la démarche soignante est un « truc » de formatrices pour les Mises en Situation Professionnelle (MSP). Les 45 minutes, passées en solo avec le patient, par cette infirmière ne sont pas reliées explicitement à la pertinence de son jugement clinique, de sa démarche soignante et du raisonnement diagnostique qui sous tendent pourtant de bout en bout le processus avec le patient :

perception du problème grâce à un signe = le refus du pansement. Il est important de noter que dans cette démarche, le refus du pansement n’est pas interprété comme étant LE problème à résoudre
recueil de données auprès du patient pour LE comprendre : centrage sur la personne
mise en évidence de la « cause » profonde du problème tel qu’il se pose POUR le patient. Il convient d’ailleurs davantage de parle de SENS pour le patient que de cause au problème
déduction des interventions à entreprendre : il est remarquable ici que dès que le problème du patient est compris par la soignante, les actions à mener deviennent évidentes et se révèlent pertinentes. Il est à noter qu’elles s’inscrivent d’abord dans un registre relationnel avant d’être soucieuses de technique (type de pansement, de prothèse, de rééducation…)
mise en œuvre immédiate des actions qui sont réalisables de suite, dont l’information au patient au fur et à mesure. Il est l’acteur principal de ce qui le concerne
évaluation : objectif atteint = le signe disparaît : le patient réclame lui-même son pansement

On a donc bel et bien une démarche de soin complète, ciblée et de surcroît efficace. Car il n’est évidemment pas toujours possible d’aboutir à une issue aussi satisfaisante. Mais comme en Médecine, dans les Soins Infirmiers, le fait de ne pas être sûr à 100 % de l’atteinte du résultat souhaité ne dispense pas de l’obligation de moyens. Pour tenter de résoudre ce refus de soin, les moyens nécessaires ici sont essentiellement humains et relationnels, comme toujours dans le cas d’un diagnostic infirmier vraiment utile au malade : l’aider à clarifier, à exprimer. Grâce à son écoute, l’infirmière est elle-même éclairée, car à défaut de chercher l’information auprès du patient, elle en serait réduite à ses propres interprétations dont on sait que 9 fois sur 10 elles ne correspondent pas à la réalité vécue par le malade !

Soulignons que le Code de Déontologie Médicale fait devoir au médecin de chercher à convaincre le patient en cas de refus de soin. Dommage qu’il ne lui fasse pas devoir de chercher d’abord à le comprendre ! C’est à mon avis le plus sûr moyen de pouvoir mieux le convaincre ensuite. Cette attitude d’écoute repose sur le postulat implicite que le patient a quelque chose d’important à nous apprendre, pas sur la maladie ou la thérapeutique prises isolément, mais sur leur rapport intime à sa propre vie. Elle demande aux soignants d’être capable de quitter la certitude de tout savoir sur et pour l’autre, pour se laisser guider par lui. Cela est-il enseigné pendant les études et la formation professionnelles ?

Les problématiques relevant du diagnostic soignant infirmier sont donc essentiellement psycho sociales : ce sont les réactions de la personne malade à ce qu’elle vit : réactions de deuil, de désespoir, d’impuissance, d’adaptation plus ou moins efficace, réactions post traumatiques, conflit décisionnel, atteinte à l’estime de soi, inquiétude, peur, anxiété, atteinte à l’exercice de rôles… Toutes réactions, qui pour être comprises, nécessitent de puiser aux savoirs des Sciences Humaines, la Médecine organiciste curative étant muette dans ce domaine.

On le remarque : ces réactions sont retenues pour servir de titres diagnostiques (« étiquettes »), alors qu’elles devraient, à mon sens, faire surtout l’objet d’un enseignement conceptuel approfondi, permettant à l’infirmière en situation de donner du sens, d’interpréter avec le patient ce qui lui arrive. Pour aborder efficacement les problèmes relevant du diagnostic infirmier, il faut définitivement se démarquer du diagnostic médical pris comme modèle, qui nous a fourvoyées dans la fameuse et sclérosante méthodologie P.E.S. « Problème-Etiologie-Signes » ! L’étiologie et le sens ne sont pas du même registre, mais la réalité vécue du malade a pourtant à voir avec l’une et l’autre, la véritable guérison dépend de la prise en compte de l’une ET de l’autre.

Avec le recul, je regrette de m’être laissée un temps emporter dans le courant Nord Américain du diagnostic infirmier conçu presque comme un dogme, une idéologie, avec sa « liturgie » et ses rituels. Les problèmes relevant du diagnostic soignant de l’infirmière ne sont pas aussi mesurables et objectivables que les problèmes somatiques relevant du diagnostic médical, parce qu’ils ciblent la personne avec toute la complexité de son histoire et de ses réactions pour faire face à ce qui lui arrive. Le diagnostic infirmier est l’outil privilégié d’une éthique soignante en actes. Il demande moins de méthodologie que d’intérêt pour la personne, puisqu’il met celle-ci au cœur de l’écoute soignante et du processus de soin (sens large) qui en découle, comme on peut le voir dans la situation rapportée ci-dessus.

Pour aller plus loin