master professionnel les diagnostics infirmiers

Université Paris XIII - Département de Pédagogie des Sciences de la santé

MASTER PROFESSIONNEL : EDUCATION, CLINIQUE ET SANTE - SPECIALITE : QUALITE DES SOINS

UNITE D’ENSEIGNEMENT 5 : QUALITE DES SOINS, PRINCIPES ET METHODOLOGIES, CONTRIBUTION DES DIAGNOSTICS INFIRMIERS, INTERVENTIONS, RESUTATS DE SOINS DANS LE DOSSIER PATIENT

1. Intérêts des classifications des diagnostics infirmiers, des interventions et des résultats dans le dossier de soins.

Au cours de la première année de formation du Master : Education, clinique et santé. Spécialité : qualité des soins de l’UFR de Bobigny, un cadre expert en soins infirmiers propose à sept cadres de santé des filières ergothérapeute, infirmière et masseur kinésithérapeute, de construire un argumentaire sur l’utilisation des classifications des diagnostics infirmiers, interventions et résultats de soins. Certains cadres ont actualisé leur connaissances d’autres ont découvert ces classifications issues de la recherche en soins infirmiers. Cet article présente le propos de ces cadres.

Les diagnostics infirmiers sont peu utilisés malgré leur enseignement obligatoire dans les instituts de formation en soins infirmiers depuis 1992 (décret n°92 264 du 23 03 1992), une modification récente du code la santé publique (article 4311-3 modifié en 2004) où les diagnostics font toujours partie du rôle propre et une politique d’implantation du dossier de soins basée sur la transcription de ces notions.

A l’occasion d’une réflexion sur l’informatisation du dossier de soins, notre groupe s’est interrogé à partir de l’expérience de chacun sur l’utilisation des diagnostics infirmiers.

En effet voilà bientôt 15 ans que l’on entend parler des diagnostics infirmiers sans que leur utilisation soit généralisée : « aspect rébarbatif, concept rigide, intérêt au quotidien peu évident » constituent la représentation fréquemment rencontrée.

Pourtant, la maîtrise de ce concept difficile à appréhender contribue à la qualité des soins, à la valorisation des professionnels et répond aux exigences de la profession.

2. Mais qu’est ce que le diagnostic infirmier ?

C’est un processus dynamique qui évolue constamment en fonction des besoins des soignants pour répondre de façon plus fine aux besoins des patients.

Alors que le diagnostic médical décrit le processus de la maladie, s’oriente vers la pathologie et demeure le plus souvent constant tout au long de la maladie, le diagnostic infirmier décrit les réactions de la personne face au processus de la maladie, s’oriente vers l’individu et se modifie selon les réactions de la personne (voir encadré n°1).

Le diagnostic infirmier guide et permet d’orienter les interventions de soins, auxquelles ils sont associés et dont les résultats sont attendus.

Une intervention ou un résultat peut être associé à plusieurs diagnostics infirmiers et inversement pour un diagnostic infirmier il peut y avoir plusieurs interventions et résultats.

La NANDA International (anciennement ANADI), association regroupant des infirmières de plusieurs continents, nous propose trois taxinomies (classification) revues lors des conférences bisannuelles (encadré n°2)
Ces révisions permettent de corriger les définitions susceptibles de nuire à une utilisation pratique comme par exemple :

« Altération de l’image de soi »qui ne répondait pas correctement à la problématique de la tentative de suicide.
« Perturbation de l’estime de soi » proposé en 1978, révisé à deux reprises avec deux nuances possibles perturbation chronique ou situationnelle de l’estime de soi.

Ces révisions s’adaptent également aux pratiques nouvelles ou spécifiques des infirmières du monde entier (exemple : « perturbation du champ énergétique» est plus particulièrement employé par les infirmières de culture asiatique.)

3. Quelle est la plus value de l’utilisation du diagnostic infirmier ?

Appréhender les problèmes de soins d’une personne selon un processus de raisonnement, en prendre conscience, met en valeur les compétences des professionnels et traduit la pertinence du soin.
En effet poser un diagnostic infirmier adapté facilite :

le choix et l’évaluation des interventions en fonction des résultats correspondants,
un langage professionnel qui permet de décrire le malade de façon précise au-delà de « ce malade est lourd » ou « ce malade ne va pas bien »,
une meilleure communication au sein de l’équipe par l’utilisation d’un langage commun,
la traçabilité des soins en particulier ceux relevant du rôle propre infirmier.

4. Que peut apporter le diagnostic infirmier au patient ?

Le bénéfice pour le patient vient évidemment de la qualité des transmissions (langage commun) et de la professionnalisation des soignants cités précédemment. En prenant en compte les réactions de la personne face au processus de la maladie, le diagnostic infirmier permet de replacer le patient dans sa globalité par rapport à une médecine centrée sur l’organe.

Le diagnostic infirmier permet à l’équipe de formaliser le ressenti du patient et d’identifier son comportement pour adapter les soins relationnels.

5. Que peut apporter le diagnostic infirmier à la profession infirmière ?

Son utilisation favorise la recherche en soins infirmiers en incitant à :

rechercher des diagnostics ou interventions ou résultats les plus fréquents pour mettre en évidence des problèmes cliniques récurrents au sein du service, d’un établissement, d’une région, au niveau national ou international,
favoriser la créativité dans les réponses apportées par une équipe à un problème de santé,
proposer un nouveau diagnostic infirmier ou de nouvelles interventions ou de nouveaux résultats,
publier et communiquer.

6. Que peut apporter le diagnostic infirmier au management d’une équipe ?

L’analyse des diagnostics infirmiers utilisés dans une unité de soins permet de dégager des profils de prise en charge, des problématiques de terrain, et de mettre en place des démarches d’évaluation de pratique.

L’identification de besoins spécifiques permet de préciser le plan de formation, de mettre en évidence d’éventuels besoins de ressources nouvelles en matériel, en personnel ou en organisation afin d’orienter le projet de service.

7. Quels sont les obstacles et limites à l’utilisation du diagnostic infirmier ?

Malgré tous ces avantages, le diagnostic infirmier a rencontré de nombreux obstacles de différentes natures :

le mot diagnostic a une forte connotation médicale d’où la difficulté pour les infirmières de se l’approprier,
la complexité des intitulés nécessite de se référer à leur définition pour être sûr d’en comprendre le sens,
le plus souvent, le personnel infirmier n’associe pas le diagnostic infirmier à un raisonnement clinique (Diagnostics - interventions - résultats),
son utilisation nécessite le recours à une documentation spécifique, volumineuse et pas toujours disponible dans les services. De plus, l’évolution de la terminologie oblige à réactualiser les supports,
son origine anglo–saxonne nécessite une traduction qui peut générer des difficultés de compréhension,
On peut s’interroger sur l’éventualité d’un lien entre la difficulté de valoriser le rôle propre infirmier et la difficulté de s’approprier le concept du diagnostic infirmier

Pour surmonter ces obstacles, un outil plus accessible a été mis en place : les transmissions ciblées.

8. Quel est le rapport entre le diagnostic infirmier et la transmission ciblée ?

Le terme de cible est facilement compris et celui de transmission fait partie du vocabulaire infirmier. Il y a peu de résistance de la part des infirmières.

Les cibles peuvent présenter une situation de soins qu’aucun diagnostic ne peut traduire ou bien reprendre un diagnostic infirmier dont l’intitulé est formalisé et reconnu.

La liste des diagnostics n’est pas exhaustive et ne peut pas, pour l’instant, répondre à tous les problèmes de santé rencontrés, comme « les problèmes d’abord veineux » ou la « barrière linguistique » rencontrée pour communiquer avec des patients étrangers.
Comme les transmissions ciblées et les diagnostics infirmiers ont des logiques de raisonnement identiques (voir encadré n°3), on peut penser que dans quelques années toutes les cibles seront des diagnostics infirmiers !

9. Quel avenir pour le diagnostic infirmier ?

L’évaluation du dossier de soins au regard du référentiel HAS, les nouvelles réglementations en terme de compétences réclament une mise en œuvre d’une démarche de raisonnement auquel répond le diagnostic infirmier.

Les exigences en termes de traçabilité, de sécurité et de qualité poussent les établissements à informatiser le dossier du patient.

A condition que les classifications soient saisies de façon exhaustive comme base de données dans le logiciel utilisé par l’établissement, l’informatique rend l’accès plus facile.

La recherche par mot clé ou par un clic sur un menu déroulant facilite le choix d’un diagnostic, d’une intervention et d’un résultat adaptés.

Ces classifications procèdent un codage informatique qui rend l’actualisation plus facile, et l’analyse des données pour des études rétrospectives, un seul et même intitulé évite les doublons tant redoutés en informatique.

10. CONCLUSION

Le diagnostic infirmier, qui utilise une terminologie définie, s’inscrit dans un processus de raisonnement :

Diagnostic -> Intervention -> Résultat,

Au fil du temps et de la pratique, les diagnostics infirmiers se sont affinés pour mieux répondre aux problématiques de terrain.

Ce langage professionnel international rend visible les soins infirmiers, peut servir de base pour une charge en soins ou une étude de coût.

Aujourd’hui l’informatisation facilite l’accès à la classification, indispensable à l’appropriation de la démarche.

Selon l’objectif de la NANDA International « la mise en œuvre d’un diagnostic infirmier améliore tous les aspects de la pratique infirmière partant du respect professionnel et allant jusqu’à la fourniture de documentation correcte pour les remboursements. »

11. BIBLIOGRAPHIE

ANADI, 2003-2004, Diagnostics infirmiers, définition et classification, Masson, Paris, 298 pages
Bulechek G M et Mc Closkey J C, 2000, Classification des interventions de soins infirmiers, 2ème édition, Masson, Paris, 755 pages
Carpenito L J, 1990, Diagnostic infirmier, 2ème édition, Medsi, Paris
Johnson Marion et Mass Meridean, 1999, Classification des résultats de soins infirmiers, Ed Masson, Paris, 386 pages
Pascal Annie et Frécon Vallentin Eliane, 2000, Diagnostics infirmiers, interventions et résultats, 2ème édition, Masson, Paris, 605 pages
www.nanda.org

12. ANNEXES

Encadre N°1 : Différence entre diagnostic médical et diagnostic infirmiers

DIAGNOSTIC MEDICAL	DIAGNOSTIC INFIRMIER
Décrit le processus de la maladie	Décrit les réactions de la personne face au processus de la maladie
Orienté vers la pathologie	Orienté vers l’individu
Demeure constant en règle générale tout au long de la maladie	Se modifie selon la réaction de la personne
Guide l’acte médical qui est parfois délégué à l’infirmière	Guide les actes infirmiers autonomes
Est complémentaire du diagnostic infirmier	Est complémentaire du diagnostic médical
Possède une classification universelle acceptée	Ne possède pas de classification universelle acceptée (en cours de validation par OMS

Encadre n°2 : Taxonomie des diagnostics infirmiers

Les diagnostics infirmiers sont classés en 13 domaines et 46 classes
Exemple de domaines : promotion de la santé, nutrition, élimination
Exemple de classe pour le domaine de la nutrition : ingestion, digestion, absorption
____________________

Les interventions de soins sont classées en 6 domaines et 27 classes
Exemple de domaines : physiologie de base, physiologie complexe, domaine comportemental
____________________

Les résultats de soins sont en cours de classification

Encadré N°3 : Terminologie comparée des diagnostics infirmiers et des transmissions ciblées

Diagnostic infirmier	Transmission ciblée
L’intitulé , sa définition	La cible
Les caractéristiques, signes, manifestations	Les données
Les interventions	Les actions
Les résultats	Les résultats