PUERICULTRICE

Cours - infertilité, PMA, IMG

I. Infertilité

1. Généralités

  • 800 000 naissances par an
  • 400 000 nouveaux couples par an 10% consultent pour stérilité
  • Dans des conditions optimums : 20% de chances d'être enceinte par mois. Au bout de 6 mois 65%, 1an 80%, 2 ans 90%

Conditions optimums : un rapport tous les 2 jours du 10 ème au 20 ème jour du cycle. (Ovule fécondable 12h, spermatozoïdes actifs 3 jours.)

  • Stérilité : pas de grossesse au bout de 2 ans d'essais

2. Etiologies

A) Stérilité féminine

  • 2/3 des cas la femme a une diminution de la fertilité.
  • Troubles de la réceptivité du sperme : cervicite, infection vaginale, glaire peu abondante…
  • Troubles de la migration du sperme et de l'œuf : 40% des cas (altération des trompes par infection à chlamydiae par exemple)
  • Troubles de l'ovulation : 15% des cas (cycles irréguliers)
  • Troubles de la nidation : 20% des cas fibromes, endométriose ; cicatrices utérines…

B) Stérilité masculine

  • immaturité des testicules d'origine ou non génétique= dysgonie gonadique : Syndrome de Klinefelter. Le syndrome de Klinefelter : A l'âge scolaire l'enfant peut présenter un retard de langage, des difficultés d'apprentissage ou des problèmes comportementaux. A l'adolescence, la détection d'un syndrome de Klinefelter peut être faite au cours d'un examen endocrinologique pour une puberté retardée ou incomplète avec une morphologie eunuchoide, une gynécomastie et des testicules de petite taille. Les adultes sont souvent détectés pour infertilité ou un cancer de sein.
  • obturation des canaux déférents (infection à gonocoques par exemple)
  • Cause génique : Mucoviscidose (poils déférents ne fonctionnent pas)

3. Diagnostiques

A) Chez l'homme

  • interrogatoire + examen clinique des testicules : intervention (pour les descendre, cure de hernie…pouvant léser le canal déférent), taille
  • Spermogramme : recueil après abstinence de plusieurs jours : nombre, mobilité à1h et à 4h, atypies, nombre de leucocytes le cas échéant (infection) Nota : le spermogramme des Parisiens s'altère d'années en années (pollution, alimentation…)

B) Chez la femme

  • Plusieurs consultations nécessaires.
  • beaucoup de stérilité inexpliquée (psychologique ?)
  • interrogatoire : mode de vie, durée des essais de grossesse, antécédents médicaux (infections) ou chirurgicaux (IVG, Accouchement, curetage…)
  • Examen clinique : col, glaire cervicale, poils (abondance +++ peut être signe d'un déficit d'ovulation et excès d'androgènes), toucher vaginal
  • courbe de température (doit augmenter le 14 ème jour : signe l'ovulation) attention risque de se focaliser trop dessus…
  • Echographie, hystérographie : Radio utérine avec opacification du col pour suivre le trajet du produit jusqu'à la trompe et le péritoine (Dg altération tubulaire)
  • +/- coelioscopie sous AG si suspicion d'infection ou altération tubaire (observation des trompes, utérus, ovaires, endomètre + épreuve au bleu pour voir l'intégrité tubaire)
  • Examen de la glaire au 14 ème jour de cycle
  • bilan endocrinien :
    • À J5 : FSH-LH, Oestradiol
    • À J-22 : Progestérone et prolactine

4. Traitements

A) Traitement médicamenteux

  • infections vaginales
  • Parlodel si trop de prolactine
  • Clomid pour stimuler l'ovulation : 2cp / jour du 2 ème au 7 ème jour du cycle. Risque de grossesses multiples. (Utile aussi si homme peu fécond)
  • Si inefficace stimulation de l'ovulation par Analogues LH-RH en injection + 1 échographie/jour + oestradiolémie : si taux suffisant et follicules supérieurs à 18mm : on déclenche l'ovulation par injection de LH et le rapport doit avoir lieu le soir même.

Attention : risque d'hyperstimulation ovarienne : ovaire trop réceptifs aux traitements, 10 à 15 cm de large, kystes, ascite, douleurs, troubles digestifs, risque de phlébite.

B) L'insémination artificielle

  • Traitement de la stérilité masculine
  • IA du Conjoint (IAC) : à date d'ovulation : dont de sperme, éléments fécondants sélectionnés puis injectés à la compagne. (Cycle naturel ou stimulé) 50% de résultats sur 10 cycles.
  • IADonneur (IAD) si azoospermie ou tératospermie (anormaux) : de moins en moins utilisée car peu de donneurs. Les personnes souhaitant en bénéficier doivent amener un donneur (qui ne sera pas forcément celui du couple). Résultats : 40% de réussite après 6 cycles, 20% de fausses couches. Banque de sperme : Seccos. Rémunération interdite.

C) La fécondation In vitro (FIV)

  • Mise au point en 1978 en GB Louise Brown
  • En France, 1981, Amandine par le Docteur Frydman
  • Bonnes indications pour trompes bouchées, altération tubaire (40à 50% de réussite)
  • 4 FIV remboursées par la sécu
  • Couple doit être stable
  • Technique :
    • Stimulation ovarienne pour avoir des follicules de plus de 20mm avec un ovule/follicule. On surveille l'oestradiolémie Echographie quotidienne Ajustement du traitement le cas échéant
    • Ponction de liquide folliculaire par neurolepanesthésie avec hospitalisation, sous échographie.
    • 1 goutte de sperme par ovule : boite de Pétri + incubateur 40h (on observe le nombre et la qualité des embryons)
    • Réimplantation des embryons (2 ou 3) avec cathéter dans la cavité utérine. Patiente doit se reposer 30mn puis peut rentrer chez elle avec un arrêt de travail de 8 jours.
    • Traitement à base de progestérone pendant 3 semaines : BétaHCG à 3 semaines (20% de réussite par cycle)
    • Embryons surnuméraires sont congelés et décongelés en cas d'échec avec la première FIV. Embryons congelés : 10% de réussite.

D) L'inclusion Intra Cytoplasmique de Sperme (ICSI)

  • remboursement idem FIV (avant 40 ans)
  • peu d'intérêt après 40 ans car taux de réussite idem sans ICSI (selon taux d'inhibine et FSH)
  • en cas d'infertilité masculine : 1 spermatozoïde masculin pour un ovule suffit (et non une goutte)
  • Sperme donné par méthode classique ou prélèvement sur l'épididyme testiculaire. On prend 4 ou 5 spermatozoïdes que l'on injecte dans l'ovule féminin (principe de stimulation/ponction idem FIV)
  • résultats meilleurs que la FIV 30% de réussite.

E) Devenir des enfants de FIV / ICSI

  • Problème du ‘droit à l'enfant' (à tout prix ?) + Grossesses tardives
  • FIV : complications néonatales liées aux grossesses multiples + prématurité
  • Jumeaux nés de FIV ont plus de problèmes que ‘naturels'
  • pas indication d'amniocentès
  • ICSI : peu de recul (7/8 ans) idem FIV + transmission des malformation (visibles ou non) du père

F) Le don d'ovocyte

  • Légal en France sous réserve de mesures draconiennes car peur du HIV
  • Système idem don de sperme (patiente doit amener une donneuse, don anonyme et gratuit)
  • Stimulation et ponction idem FIV mais réimplantation dans la future mère avec sperme de son conjoint.
  • Embryons congelés 40jours pour être sûr de la séronégative de la donneuse.
  • limites : femmes ménopausées se font ‘inséminer' à l'étranger (femmes rémunérées

II. Interruption médicale de grossesse

  • Loi Veil 1975 autorise l'IVG jusqu'à 12 SA
  • Lois bioéthiques de 2004 reculent le délai à 14SA (échographie pour dater la grossesse)
  • IMG : jusqu'à la naissance

Si enfant à naître est atteint d'une pathologie particulièrement grave et incurable
Si la poursuite de la grossesse met en danger la mère

Avis du conseil de diagnostique anténatal : obstétricien, généticien, pédiatre/chirurgiens pédiatres, psychologues ou psychiatres, radiologues : 2 membres de ce comité doivent signer l'autorisation d'IMG après avis du comité.

  • Les indications :
    • infections à Rubéole, toxoplasmose, CMV
    • malformations : chromosomiques type T21 ; T13 et T18
    • Syndrôme de Klinefelter ou de Turner : Le syndrome de Turner  : Conséquence visible de l'absence chez la fille d'un chromosome sexuel X. Certaines anomalies morphologiques sont évocatrices : visage un peu rond, palmures du cou rejoignant les épaules, nombreux naevi sur la peau, thorax bombé en bouclier élargi avec des mamelons hypoplasiques très écartés. La radiographie du squelette montre une ostéoporose diffuse et de nombreux signes. Les malformations viscérales les plus fréquemment associées sont la coarctation de l'aorte et les anomalies rénales .Le niveau intellectuel est le plus souvent normal. Les ovaires sont remplacés par une bandelette nacrée fibreuse visible par coelioscopie. La taille adulte varie sans traitement de 142 à 147 cm.
    • Malformations neurologiques : Spina-bifida (cf. document), anencéphalies
    • Maladies géniques : mucoviscidose, myopathies
    • Cardiopathies suivant avis de l'échographiste cardiaque (opérable ou non)
    • Digestives : Si caryotype normal pas d'IMG, opération à la naissance.
    • Autres malformations : omphalocèle, laparoschisis : Le laparoschisis est caractérisé par l'issue de viscères hors de l'abdomen foetal, sans sac, au bord latéral droit de l'ombilic. Il s'agit d'un défaut de la croissance embryonnaire et les malformations associées sont exceptionnelles. Il se différencie en cela de l'omphalocèle. Le laparoschisis est plus rare que l'omphalocèle .
    • Anomalie du diaphragme : hernie (50% sain, 50% grave)
  • technique idem IVG : RU486 3cp + hospitalisation 48h après : cytotec intra vaginal 2cp, quand contractions douloureuses péridurale : expulsion du fœtus dans les heures qui viennent. (Cytotec toutes les 3h) (Il vaut mieux que les parents voient tout y compris le fœtus mort, travail de deuil plus rapide. Photos fœtales disponibles dans le dossier + suivi psychologique. Nécropsie conseillée pour confirmer le diagnostique. Nouvelle grossesse après travail de deuil pour ne pas remplacer l'enfant mort mais avoir un nouveau projet)
  • Après 22 SA : Enfant peut être noté dans le livret de famille+ prénom+ obsèques selon le souhait des parents. (Avant pas de statut légal)
  • Après 24 SA : injection de KCL in utero pour éviter la naissance d'un enfant vivant.

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Étudiante en Puériculture

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