L’observation : une perspective soignante

 couverture du magazine sante-mentale

 

 

 

Il ne s’agit pas d’observer une fois pour toutes, le temps de poser un diagnostic. Il faut retourner sans cesse à la source : le patient. Creuser en sa compagnie, encore et toujours. En effet, une interprétation, une lecture n’est jamais définitive. Elle est toujours en travaux, en construction.

 

 

 

 

Les acteurs viennent de quitter la salle afin de préparer leur séquence de jeu.
« Qu’allons-nous observer dans cette situation ?

  1. Le contenu de l’entretien, ce que dit le patient…
  2. Oui, répond le formateur. Qui s’en charge ?
  3. Je veux bien.
  4. Bien. Que pouvons-nous observer d’autre ?
  5. Les gestes. Les attitudes, les postures ?
  6. Oui. Vous vous chargez d’observer tout cet infra-verbal, cette communication analogique* dont parle Watzlawick.
  7. On pourrait essayer de repérer les techniques utilisées par les soignants afin d’amener le patient à s’exprimer… »

Nous sommes en formation continue. Peu importe son intitulé : entretien infirmier, gestion de l’agressivité ou écriture infirmière… Les participants sont tous infirmiers. Le formateur a proposé au groupe, en guise de jeu de rôle, l’entretien d’accueil d’un patient délirant. Le choix de la distribution a été, comme souvent, un moment délicat. Personne n’a réellement envie d’être au centre des regards. Les uns comptent les mouches qui s’ébattent au plafond, les autres fuient le regard du formateur. Enfin, l’un des participants se décide à jouer le patient. Il est plus facile de trouver un patient pour un jeu de rôle que des soignants. Encore dix minutes de valse-hésitation et les trois acteurs quittent la salle pour discuter ensemble de la façon dont ils vont interpréter leur rôle en référence au scénario proposé.

Le formateur part de l’idée que si l’on ne sait pas ce que l’on cherche on ne voit rien. Il propose donc au groupe d’observateurs de lister un certain nombre d’éléments à étudier. La situation est ainsi décomposée en différents objets à observer. De cette façon, il amène chacun à se focaliser sur une dimension précise de la séquence de soin qui va se jouer sous leurs yeux. L’infirmier chargé d’observer les gestes examinera les mouvements des corps, les regards, les attitudes en se souciant le moins possible du contenu des échanges. La soignante préposée aux techniques repérera les reformulations, les questions ouvertes… À quoi correspond un tel dispositif de formation. Qu’apporte-t-il à la question de l’observation qui est le thème central de notre dossier ?

Introduire la problématique de l’observation dans les soins infirmiers par une situation de formation n’est pas une coquetterie, mais un préalable indispensable. Observer, ça s’apprend. Le premier cours que j’ai eu en tant qu’élève-infirmier fut consacré à l’observation. La monitrice (ainsi à l’époque nommait-on les enseignants) nous fit faire quelques jeux de mémoire et d’attention. Elle nous mit en garde contre l’étiquetage systématique du patient. « Schizophrène, nous dit-elle, est un terme imprécis, il faut lui préférer la description minutieuse d’un patient en situation. C’est au psychiatre de poser le diagnostic pas à l’infirmier. L’infirmier a tant de choses à repérer qu’il lui faut éviter de perdre son temps et son énergie à chercher des symptômes et des signes que le psychiatre repérera toujours mieux que lui. L’objet des soins infirmiers n’est pas la maladie mais le patient ».

Cette façon de poser la problématique de l’observation m’avait à l’époque troublé. Je n’avais en fait pas compris ce que cherchait à nous transmettre notre enseignante. Il m’a fallu quasiment trente ans pour m’en rendre compte.

 

De l’observance à l’observation…

Qu’entend-on par « observation », « observer » ? Le mot « observer » apparaît dans la langue à la fin du XXème siècle. Il est forgé à partir de « ob », une préposition latine qui signifie « en face, à l’encontre » et de servare « être attentif, faire attention à… ». Littéralement « observer » signifie être attentif à ce qui est en face, à ce qui s’oppose à nous. Le substantif « observation » apparaît au tout début du XIIIème siècle, il est forgé à partir du latin observatio « loi qu’on observe ».

La première chose qu’on observe, c’est la loi, la tradition. Observer signifie d’abord « suivre exactement, scrupuleusement, se conformer de façon régulière à ce que prescrit une loi, une règle ». Le sens est très proche « d’observance » qui se réfère alors au respect d’une règle religieuse telle celle de Saint-Benoît. À cette époque, observance et observation sont quasiment synonymes. Dans un monde régi par la volonté divine, dont les desseins sont inconnaissables, l’homme ne peut qu’obéir, que respecter des commandements et un univers qui lui est incommensurable.

Ce n’est qu’autour des années 1515-1535 que les mots « observer » et « observation » prennent le sens que nous leur donnons actuellement : considérer un objet avec une attention soutenue afin de le connaître, de l’étudier. Autrement dit, c’est la Renaissance qui fixe le sens actuel du mot « observer ». Ce passage de l’observance d’une loi ou d’une règle à l’observation minutieuse d’un phénomène afin de le connaître est le signe d’une rupture épistémologique. Tout ayant été décrit par les Anciens, le médecin, le philosophe, le mathématicien n’avaient qu’à se référer à leurs écrits et à leurs œuvres pour décrire une réalité qui ne pouvait qu’être conforme à la tradition, à la loi, à l’ordonnancement divin. Observer au Moyen-âge, c’est commenter. Respecter le cadre de pensée pré-établi, c’est émettre un jugement de conformité. Avec La Renaissance et le retour à l’Antiquité qu’elle revendique, tout explose. On change littéralement de perspective. Avec la Renaissance, le monde devient commensurable à l’homme qui peut alors se représenter l’univers en le cartographiant, en mesurant le temps grâce à l’horloge mécanique. L’espace et le temps sont géométrisés. L’univers devient mesurable et représentable, donc connaissable. C’est dans ce contexte qu’est inventée, à Florence, la perspective, la « forme symbolique d’un monde d’où Dieu se serait absenté, et qui devient un monde cartésien, celui de la matière infinie » (1). Le modèle de cette théorie est la scène de théâtre. « Perspective et théâtre sont deux séries qui s’influencent réciproquement et de manière extraordinaire, car le théâtre est un lieu clos dans lequel se joue une scène historique » (1). La perspective comme la scène de théâtre propose un découpage de la réalité par lequel le spectateur et l’observateur peuvent pénétrer du regard ce qui était jusque-là caché. La perspective - ou commensuratio - est la « construction de proportions harmonieuses à l’intérieur de la représentation en fonction de la distance, tout cela étant mesuré par rapport à la personne qui regarde, le spectateur » (1). Nous sommes en apparence très loin des soins. Pour la philosophie des sciences, l’observation est une des formes de la connaissance expérientielle, elle s’oppose à l’expérimentation. On considère classiquement qu’il y a observation quand on se contente de constater des faits tels qu’ils se présentent spontanément et expérience ou expérimentation si l’on intervient d’une manière active pour les modifier soi-même, et pour voir ce qui résultera de cette modification (2).

Le médecin pèse, soupèse, examine. Lorsqu’un patient est « en observation », c’est qu’il bénéficie d’une surveillance pendant un temps donné destinée à permettre au médecin de préciser ou d’infirmer un diagnostic incertain, autrement dit lorsque le médecin est empêché dans sa démarche. Quel sens revêt donc le mot « observation » dans le contexte particulier de l’infirmerie en psychiatrie ?

 

Observer en lien avec une théorie

Lorsque Philippe Pinel, le premier psychiatre, arrive à Bicêtre en 1793, il rencontre Jean-Baptiste Pussin, l’ancêtre des infirmiers de secteur psychiatrique, qui lui remet les « Observations du citoyen Pussin sur les fous ». Ce document allie un tableau de « l’état des fous entrés à Bicêtre » et les réflexions de Pussin sur la folie : « Les cheveux roux sont ordinairement furieux, peu d’entre eux sont des imbéciles. Les cheveux châtain brun ou noirs et les barbes rousses sont également très dangereux » (3). Le bon sens et la naïveté sont au premier plan. Pussin observe mais n’a pas de système de référence. Il fait des liens entre l’état de la lune et les types de folie, la couleur des cheveux et les manifestations pathologiques. Il est heureusement meilleur soignant que théoricien : « En général les fous les plus agités sont ceux où il y a le plus d’espérance de guérison ; l’on peut les réduire en deux classes : la première qui est la plus grande, est assurée de recouvrir tout son bon sens ; la seconde le recouvre également, mais pour retomber par intervalle, et c’est à ces derniers qu’un renouvellement de traitement serait de la plus grande nécessité » (3). Pinel, lui-même, malgré son sens clinique, malgré son bagage théorique n’est pas exempt d’à-peu-près. Ainsi, lorsque la patiente est une femme, chaque histoire clinique racontée dans le traité médico-philosophique (4) met en avant, entre autres, l’évolution de son cycle menstruel. Cette observation repose évidemment sur l’hypothèse d’un lien entre cycle menstruel et folie.

Pinel et Pussin sont des pionniers, ils font feu de tout bois. Ils ont l’immense mérite de postuler que le fou est un malade provisoirement privé de raison. Ils sont convaincus qu’un traitement « moral » adapté lui permettra de recouvrer la raison. Sans cette hypothèse minimale, il n’y aurait rien à observer. Il faudrait simplement se protéger des fous, de leur folie et de la violence qui en découle.

On n’observe bien qu’en lien avec une théorie de référence minimale. À quelle théorie de référence renvoie l’observation infirmière ? Elle repose d’abord sur un savoir médical enseigné dès l’Ifsi par les médecins de différentes spécialités. L’infirmier participant à l’établissement du diagnostic médical par ses observations, et appliquant les prescriptions médicales, il est préférable qu’il connaisse les pathologies et les produits prescrits. Cependant, le soin infirmier ne se résumant pas aux seuls aspects curatifs du soin, le savoir médical ne peut donc être la seule référence infirmière. Tout se passe comme si les infirmiers n’investissaient de leur rôle que ce seul aspect, survalorisent l’approche médicale aux dépens de leur rôle propre. Près de vingt ans d’enseignement des diagnostics infirmiers n’y ont rien changé.

 

Changer de perspective

Jean-Louis Gérard s’est intéressé à la question de l’observation infirmière dans la plupart de ses écrits. Il l’a fait notamment en analysant le contenu des cahiers de rapport. Nous avons pu nous-mêmes nous rendre compte, en reprenant ses travaux et en les actualisant (5), que le passage au dossier de soins individualisé n’avait pas changé grand-chose, au point qu’un peu partout, liées à l’informatisation du dossier de soin, les actions de formation à l’écriture infirmière fleurissent. Dans un premier temps, Jean-Louis Gérard définit l’observation infirmière comme une « observance à des demandes médicales supposées ». « Le cadre de référence privilégié étant celui de la maladie, on ne s’étonnera pas d’une recherche d’adéquation entre la nature des observations consignées et le souhait d’être apte à transmettre des observations techniques » (6). L’observation infirmière emprunte davantage à la surveillance médicale ou comportementale qu’au soin. « En résumé, les observations ainsi traitées figent une réalité, réduisant les dires et les comportements des personnes hospitalisées à des déductions de symptômes, les réalités sous-jacentes étant occultées par une apparente objectivité des mots. Le filtrage du quotidien vient dès lors réduire l’observation à sa dimension disciplinaire, justifiant une stigmatisation des comportements au regard des espèces pathologiques. Il y a, en effet, peu d’observations favorables aux personnes soignées dans le contenu des transmissions : uniquement les incidents, les ratés dans le fonctionnement de la prise en charge » (6). Dans leur observation, les infirmiers ont une conscience orientée vers l’anormal, le pathologique, le trouble. Ils ne perçoivent qu’une partie de l’être du patient.

Les observations relatives au rôle propre infirmier ne représentent qu’un peu plus de 2 % des écrits infirmiers (7). Il n’est pas certain que la pauvreté de ces derniers renvoie à une aussi grande pauvreté de l’observation infirmière. L’oral permet aussi des échanges. Les réunions cliniques tendant à se raréfier, il est à craindre que le constat de Jean-Louis Gérard demeure.

L’observation infirmière en France, d’une certaine façon, est une observance des règles posées par le savoir médical. Elle se limite à un jugement de conformité. Un changement de perspective est-il possible ? Le soin, en tant que caring peut-il devenir commensurable ? Les théories de soins exportées du monde anglo-saxon n’ont pas provoqué de changement de paradigme. Faute de théorie du soin, les infirmiers recueillent des données qu’ils ne relient pas entre elles. Le patient apparaît découpé en quatorze besoins fondamentaux perturbés ou non, qu’il peut satisfaire ou non, qui provoquent ou non une dépendance. Le patient a des problèmes de santé liés à un certain nombre de facteurs favorisants qui se manifestent de différentes façons. Comment vit-il ces problèmes, comment compense-t-il ce que l’infirmière interprète comme une dépendance ? Quel bénéfice éventuel en tire-t-il ? Il manque un réel outil conceptuel pour penser la personne malade et sa façon de la vivre. On soigne trop souvent un corps mais pas une personne or, tout autant que le corps c’est la personne qui souffre, qui doit vivre avec sa maladie et ses répercussions dans sa vie quotidienne, dans ses relations avec ses proches, avec les limitations qu’elle lui impose. On ne soigne pas qu’avec des médicaments, on soigne avec des mots, par la qualité de sa présence, par la relation soignant-soigné. Comment observer cette relation ? Comment prêter attention à ce qui est face à nous, mais qui est aussi une part de nous ?

 

Une conscience de soi « élargie »

Mes maîtres en soin ayant publié un ouvrage (7), il m’est assez facile aujourd’hui de retrouver leur enseignement au-delà des traces qu’il a laissé en moi. Claude Dumenieu, psychologue, psychanalyste d’obédience junguienne, maître d’œuvre du livre, a rédigé le chapitre consacré à la relation soignant-soigné. Il y énonce qu’il n’y a de relations psychologiques que conscientes. L’infirmier doit donc avoir la conscience de lui-même la plus claire possible. C’est en connaissance de cause qu’il fait le choix de s’investir ou non dans une relation avec un patient donné. La conscience de soi qui débouche sur une intentionnalité soignante est toujours extrêmement limitée. C’est parce qu’il a une conscience de soi élargie - et qu’il vise à l’avoir - que le soignant pourra développer l’attitude adéquate. Dans les premiers temps de l’observation, il existe un temps d’observation de soi. Quelles sont mes hypothèses implicites relatives à ce patient et à ce qu’il fait retentir en moi ? Comment puis-je imaginer le soin et la relation qui va en découler ? Jusqu’où suis-je prêt à m’investir ? Qu’est-ce que le soin à cette personne sollicite en moi ?
« Être conscient de soi est une chose, mais n’implique pas forcément qu’une relation va s’ensuivre, et que celle-ci sera thérapeutique. Il est nécessaire par ailleurs :

  • d’être capable d’écouter ;
  • d’être capable d’observer ;
  • de comprendre les paroles et le comportement ;
  • de saisir la dynamique de la relation afin d’intervenir à bon escient ;
  • enfin, d’avoir le désir d’aider, et que ce désir ne soit pas trop ambigu ; par exemple, qu’il ne soit pas une tentative pour échapper ses propres problèmes, ou n moyen de recevoir des gratifications narcissiques » (7).

Écouter, observer, sentir, palper, goûter procède d’une même démarche. Il s’agit de convoquer ses sens afin de se faire une image la plus juste possible du patient dans le contexte où nous nous rencontrons. L’observation mobilise les yeux, le regard mais également les autres organes des sens. La perception « sensible » ne sépare pas les organes des sens, elle leur permet d’interagir dans leur complexité et leur interdépendance. On observe avec le corps tout entier. On voit le patient, son habillement, ses attitudes. On entend ses mots, du grave à l’aigu, du murmuré au hurlé. On sent le parfum dont il s’est copieusement arrosé ou les odeurs fétides d’un corps abandonné à lui-même. On serre une main molle et moite ou on se fait broyer la main. On est touché et on touche. Tout cela compose un paysage sensible dont nous ne sommes pas absents. Nos organes des sens sont impressionnés par le patient qui arrive. Nous renvoyons à ce même patient, qui nous observe à sa façon, un certain nombre d’impressions qui modèlent également son comportement (cf. « Histoire sans parole »).

Écouter

« Écouter, c’est accepter d’ouvrir sa compréhension au monde particulier de la personne qui nous parle » (8).
Différents obstacles rendent l’écoute difficile :

  • les obstacles matériels ;
  • les obstacles linguistiques ;
  • les obstacles culturels et ethniques (nous sommes façonnés par notre culture, nous ne pouvons comprendre les éléments culturels autres que par référence à ce que nous connaissons de la nôtre, ce qui apparaît comme un symptôme peut être une réaction adaptée dans une autre culture) ;
  • les obstacles sociaux (la relation soignant-soigné est asymétrique, l’un est doté d’un pouvoir sur l’autre, l’un et l’autre peuvent appartenir à des classes sociales et intellectuelles différentes) ;
  • les obstacles psychologiques (transfert, contre-transfert) de loin les plus nombreux et les plus complexes.

Observer

L’observation est le complément indispensable de l’écoute pour la compréhension de l’autre. Tout comme l’écoute, elle doit respecter un certain nombre de règles et se heurte à différents obstacles. L’observation permet d’obtenir des renseignements complémentaires à l’écoute. Parfois, seule l’observation est possible. Elle implique parfois une prise de recul qui permet de mieux voir une situation. On a longtemps cru que les déambulations des autistes n’avaient aucun sens. Pourtant, lorsque l’on a observé qu’elles étaient des trajets qui avaient une fonction de gestion de l’angoisse, on a compris autrement les actes agressifs qu’ils perpétraient contre ce qui se dresse sur leur parcours. Il a alors été possible de les prévenir. L’observation permet de percevoir l’écart entre les différents types de messages (verbal ou analogique).

On n’observe pas en séparant l’observé ou l’observateur du monde qui l’entoure mais, au contraire, en postulant l’unité du sujet et de son environnement. Percevoir l’environnement non pas comme un ensemble d’objets extérieurs, étrangers, mais comme une partie, un prolongement de soi-même, ne s’acquiert pas tout de suite. Il faut une longue pratique. Il s’agit d’arriver à fusionner, à former un tout avec l’environnement, à se synchroniser avec lui afin d’en sentir les variations, les perturbations. Le travail de nuit permet bien de sentir l’environnement comme une enveloppe. L’observateur doit être intégré dans le champ même de l’observation. Il nous appartient d’analyser non seulement les réactions du patient (ou des patients) à notre présence mais également nos réactions à ses réactions. Hallucinations et délire, idées de mort, incurie, agressivité… suscitent en nous des émotions qu’il nous faut prendre en compte. Elles font partie des données à recueillir.

On observe avec les yeux et l’observation du patient en situation est primordiale et ce, dès la première seconde dans l’unité. On accueille sur le seuil de l’unité. On observe sa relation avec les ambulanciers et les ambulanciers eux-mêmes. Un des anciens infirmiers qui m’a formé demandait systématiquement aux ambulanciers comment s’était passé le voyage, s’ils connaissaient le patient. C’étaient les premiers renseignements qu’il prenait. On peut procéder de la même façon avec ceux qui l’accompagnent.

Tout ce qui est observable doit l’être, doit être enregistré. Certains de ces détails, apparemment sans importance, sont des indices qui vont nous permettre de mieux connaître le patient, de repérer les limites qu’il nous faudra respecter. La difficulté est d’observer en participant à l’action. Nous ne sommes pas neutres, nous renvoyons nous aussi des données à un patient qui nous observe tout autant que nous l’observons. La persécution étant la thématique délirante la plus fréquente, pour le patient c’est quasiment une question de vie ou de mort.

Notre rôle n’est pas essentiellement de poser un diagnostic, ni même de recueillir les éléments qui nourriront le diagnostic médical, même si cette dimension est importante. Notre rôle est d’initier une démarche de soins c’est-à-dire d’accueillir pour rassurer et contenir une personne dont la souffrance psychique s’exprime par un délire, des hallucinations et des troubles du comportement. Il nous faut donc recueillir toutes les données relatives aux dysfonctionnements quels qu’ils soient et celles qui montrent que le patient n’est pas totalement envahi par son délire, par la maladie. Ces éléments nous permettrons d’essayer de nouer une alliance thérapeutique. Nous devons repérer en quoi l’accueilli est malade et en quoi il ne l’est pas, cartographier son côté sain et celui qui ne l’est pas.

 

Quoi observer ?

Si l’on ne sait pas quoi observer, on ne voit rien. La sémiologie psychiatrique est une première grille de lecture. Elle nous donne également les moyens de prendre une première distance vis-à-vis de ce que le patient nous donne à voir et à ressentir.

Classiquement, on doit prendre en compte la présentation du malade, son discours et son recours à l’agir. On observe le patient afin de pouvoir s’adapter à son comportement. Au fond, nous procédons par petites touches, en « essai-erreur ». Nous expérimentons jusqu’à ce que nous trouvions la juste distance, la juste proximité. La différence de l’observation dans le soin et la démarche expérientielle décrite par la philosophie des sciences est que notre objectif étant de soigner, contenir, rassurer la personne, nous observons en produisant du changement. Un certain nombre d’obstacles rendent l’observation complexe. Toutes ne renvoient pas à une méconnaissance des signes cliniques par le soignant, certaines sont intrinsèques à la situation d’observation qui est la nôtre.

Nous avons évoqué la question de l’objectivité en recommandant d’être raisonnablement subjectif. Le principal obstacle est la projection dans le psychisme humain. Du fait que tout observateur possède un psychisme, il se croit en mesure de comprendre le fonctionnement mental de l’autre en essayant de comprendre le sien. Le but de l’introspection ou du travail personnel n’est pas d’effectuer des comparaisons mais de repérer ce qui vient de l’observé et ce qui procède de l’observateur.

Outre la projection, d’autres mécanismes psychologiques peuvent perturber l’observation :

  • la simplification qui nous amène à opérer une sélection dans nos perceptions, dans le sens d’une perte de certains éléments, notamment ceux qui ne nous apparaissent pas significatifs pour une raison ou pour une autre ;
  • l’accentuation qui fait prendre aux éléments conservés une importance accrue (c’est particulièrement vrai pour ce qui a trait à l’agressivité systématiquement surévaluée aujourd’hui) ;
  • la cohérence, les éléments conservés et accentués vont se réunir dans une nouvelle histoire, cohérente, mais parfois très éloignée de la réalité.
    Les transformations des perceptions se trouvent accentuées au cours de situations émotionnelles intenses, ou bien lorsque plusieurs personnes de l’équipe partagent la même vision du déroulement d’un événement, il y a dans ce dernier cas un effet de renforcement mutuel.

 

Quelle grille de lecture ?

Si les dossiers de soins infirmiers insistent sur une vision médicale et comportementale de la vie du patient et des soins dans l’unité, c’est en partie que les troubles du comportement inscrits dans une nosographie repérée apparaissent relativement faciles à interpréter. Que nous nous référions à une grille de lecture psychanalytique, systémique ou cognitive et nous franchissons quelques degrés dans la complexité. Dès que nous voulons traiter du soin, nous butons devant l’absence de système de pensée cohérent. Nous ne pouvons comprendre un comportement que lorsque nous avons en notre possession suffisamment d’éléments. Il ne s’agit pas d’observer une fois pour toutes, le temps de poser un diagnostic. Il faut retourner sans cesse à la source : le patient. Creuser en sa compagnie, encore et toujours. En effet, une interprétation, une lecture n’est jamais définitive. Elle est toujours en travaux, en construction.
Une observation ne peut jamais être interprétée, analysée, lue isolément. Elle ne prend sens que dans un contexte et référée à une dynamique.
« Il est nécessaire pour comprendre le sens d’un fait de le rapporter à la sphère particulière des significations du sujet, et à l’environnement dans lequel l’observation a été faite » (9).

Comment interpréter ce que nous observons en l’absence de théorie autre que médicale ? Il nous faut adopter une démarche de recherche que l’on peut décrire par trois temps successifs :

  • Celui de l’observation à proprement parler : observer c’est d’abord regarder, voir, scruter, examiner, mais c’est aussi énumérer, c’est-à-dire répondre à la question à quoi et à qui. Il s’agit de dénombrer, inventorier les éléments de la situation dans l’ordre où ils apparaissent à l’observateur. Le deuxième aspect de l’observation est la description. Décrire c'est répondre à « quand, où, comment, combien, avec qui, avec quoi, combien de fois ». Décrire c'est « faire » voir avec le maximum de précisions et de détails. Il faut imaginer que le lecteur ignore tout quant à la réalité décrite. Il faut se méfier de ce que l'on ne décrit pas parce que cela irait de soi. C'est là qu'il y a quelque chose à voir que l'on ne voit plus, tellement c'est évident.
  • Celui de la classification qui suppose de comparer (chercher les points communs entre les différentes situations), de distinguer (adopter la démarche inverse, en quoi la situation décrite est-elle différente des autres ?) de classer les différentes informations recueillies dans un ordre qui répond à une logique définie par des critères clairs et enfin de définir c'est-à-dire déterminer, par une formule précise, l'ensemble des caractères qui appartiennent à un concept, un objet. Cela permet de cerner, d'expliquer une chose, un fait, par les attributs qui les distinguent.
  • Celui de l’explication, phase d'analyse qui consiste à discerner les points de vue, dégager les aspects, mettre en évidence les contradictions et faire les liens entre les éléments.

 

Retour à la situation initiale

Une salve d’applaudissement ponctue la séquence de jeu. Le formateur remercie les acteurs et s’adresse au « patient » supposé, « comment a-t-il vécu l’entretien, s’est-il senti écouté ? ». Malgré la présence des observateurs, l’accent est mis d’abord sur le vécu de l’observé. Le formateur lui demande ensuite s’il est difficile pour un soignant de se mettre dans la peau d’un patient. Il s’adresse ensuite aux « soignants » en suivant toujours le même schéma : leur vécu en tant qu’acteur, notamment dans leur relation à l’acteur/patient, puis un retour à leur fonction à travers un questionnement sur la difficulté de jouer les soignants devant un public de soignants quand on est soignant. Le formateur donne ensuite la parole aux observateurs. Chacun décrit la séquence. Les observations des uns et des autres sont souvent en contradiction, ce qui suscite un débat et un questionnement professionnel. Il est rare que les soignants soient attentifs au cadre de l’entretien, ils ne le deviendront que lorsque l’observateur désigné leur fera remarquer qu’ils ne se sont pas présentés, qu’ils n’ont pas préparé la salle, que le patient est coincé contre le mur. Les observations relatives au contenu sont en contradiction avec les gestes qui sont censés les soutenir et les accompagner. Chaque fois que le patient se rapproche du soignant pour lui confier quelque chose d’intime, le soignant se recule comme s’il ne voulait pas de cette proximité. L’acteur/patient ne s’étant pas senti écouté, sa perception de la situation s’en trouve ainsi éclairée.

Selon l’intitulé de la formation, chaque soignant pourra retranscrire l’entretien comme il le ferait en situation. La confrontation des différents textes permet de repérer des écarts, de préciser le vocabulaire clinique à proprement parler. L’acteur/patient doit passer de la position de patient à celle de soignant. Alors qu’il est « l’objet » du soin il doit rédiger une observation décrivant ses paroles, ses propres mouvements dans une perspective de soin. L’ambiguïté de cette position est systématiquement reprise par le formateur. Si une théorie du soin peut naître, c’est à partir des situations d’entretien. Il faut appliquer la démarche de recherche décrite aux entretiens infirmiers : observer, classer, expliquer afin de repérer ce qu’il en est de soin dans ces situations et de la relation soignant/soigné ainsi constituée. « Il s’agit donc d’observer le comportement d’un sujet dans les relations qu’il établit avec son milieu et dans son action sur son environnement social. À quoi réagit-il ? Qu’est-ce qui dans la situation détermine son comportement ? Quels sont ses rapports aux situations, dont il faut saisir les caractéristiques et les enchaînements ? Quel est son projet d’action ? Que veut-il atteindre ? Qu’est-ce qui oriente et régule son comportement ? » (9).

* La communication analogique serait surtout supportée par l’hémisphère cérébral mineur (le droit pour les droitiers), elle serait surtout de type synthétique et elle véhiculerait principalement des émotions ou des affects, et ceci par le biais d’éléments non codés, au sens des signes saussuriens, mais beaucoup plus globaux et analogiques, en référence au matériel à transmettre (d’où le choix de ce terme pour la définir). La communication analogique concernerait surtout la transmission non verbale de messages de type émotionnel ou affectif, par le biais de comportements non linguistiques (mimiques, regards, gestique…).

 

Cet article est extrait de la revue "santé mentale"

 

Dominique Friard, ISP,
Centre de Santé Mentale Hélène Chaigneau, Gap (05).


 

Références bibliographiques

1 - Arasse D., Histoire de peintures, Éditions Denoël, Paris, 2004.
2 - Lalande A., Vocabulaire technique et critique de la philosophie, Quadrige, PUF, Paris, 1926.
3 - Pussin J.B, Observations du citoyen Pussin sur les fous, cité par WEINER (D), Comprendre et soigner, Penser la médecine, Fayard, Paris, 1999.
4 - Pinel P., Traité Medico-philosophique sur l’aliénation mentale, Les empêcheurs de penser en rond, Le Seuil, Paris, 2005.
5 - Friard D., Écriture infirmière et qualité des soins, Haute Autorité en Santé, 2002.
6 - Gérard J.-L., Infirmiers en psychiatrie : nouvelle génération, Lamarre, Paris, 1993.
7 - Dumenieu C., dir ; Soins infirmierq en santé mentale, Éditions Lamarre, Paris, 1981.
8 - Dunemieu C., dir., Soins infirmiers en santé mentale, Éditions Lamarre, Paris, 1981.
9 - Postic M), de Ketele J.-M., Observer les situations éducatives, PUF, Paris, 1988.

 

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