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Dépistage, vous avez dit dépistage ?

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Epidémiologie

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Face au ralentissement de l’épidémie de coronavirus en Europe, plusieurs scenarii de déconfinement sont envisagés. Les capacités de dépistage sont des éléments majeurs à prendre en considération afin d’évaluer la meilleure option. Or, leur disponibilité n’est pas la seule difficulté. Dans un article paru dans une revue scientifique, des experts pointent la problématique posée par la sensibilité et la performance globale de ces tests. Selon eux, ils seraient hasardeux de ne se reposer que sur eux lors du déconfinement.

Dépistage, vous avez dit dépistage ?

Le dépistage est un point clé du déconfinement mais la serrure est imparfaite. Manque de matériel et tests faussement négatifs, la méthode doit être optimisée.

Alors que le dépistage massif de la population est au cœur des débats, des spécialistes américains tiennent à mettre le holà jugeant que les tests actuels ne sont pas infaillibles et ne constituent pas, à eux seuls, une stratégie optimale.  Ainsi, il est essentiel, selon eux, que les responsables de la santé publique comprennent leurs limites. Les tests réalisés sur des patients et qui s’avéreraient faussement négatifs peuvent avoir un impact considérable sur les efforts pour contrôler la pandémie.

Plus précisément, un article publié dans la revue Mayo Clinic Proceedings attire l'attention sur le risque encouru si l’on se repose trop sur l’usage des tests pour prendre des décisions de santé publique. En effet, la RT-PCR (réaction en chaîne par transcriptase-polymérase inverse) reste la méthode de dépistage pour diagnostiquer le Sars-Cov-2. Or, sa sensibilité, et plus globalement ses caractéristiques de performance en la matière, n'ont pas été rapportées de manière claire ou cohérente dans la littérature médicale, indique l'article.

Actuellement, les directives pour les travailleurs de la santé asymptomatiques dont les tests sont négatifs pourraient conduire à leur retour immédiat au travail dans les soins cliniques de routine, ce qui risque d’accélérer la transmission du virus.

Une sensibilité pas à toute épreuve

Pour le Dr Priya Sampathkumar, spécialiste des maladies infectieuses à la Mayo Clinic et co-auteure de l'étude, le test est parfaitement fiable quand il est positif, mais en cas de résultat négatif, une marge d’erreur demeure. Cela ne signifie souvent pas que la personne n’est pas porteuse du virus, et les résultats des tests doivent être analysés en fonction du contexte, c’est-à-dire des risques d’exposition et des caractéristiques du patient , clarifie-t-elle. En outre, même avec des valeurs de sensibilité aussi élevées que 90%, le risque de faux résultats sera de moins en moins négligeable à mesure que le nombre de personnes testées augmentera. Par exemple, en Californie, les estimations indiquent que le taux d'infection au Covid-19 pourrait dépasser 50% d'ici la mi-mai 2020, informe l’experte. Avec une population de 40 millions de personnes, on évalue le nombre de tests faux négatifs à 2 millions dans cet Etat. Même si seulement 1% de la population était dépistée, 20 000 résultats faussement négatifs seraient attendus.

En conséquence, les hautes instances de santé publique devraient s'attendre à une deuxième vague épidémique, moins visible que la première, de la part des personnes dont les résultats des tests étaient faux, envisage le Dr Sampathkumar.

Les auteurs évoquent également la problématique du dépistage auprès des professionnels de santé. Supposons que le taux d'infection au coronavirus était de 10% parmi les plus de 4 millions de personnels soignants aux États-Unis (ce qui reste bien inférieur à la plupart des prévisions), on peut s’attendre à plus de 40 000 tests faussement négatifs sur l’ensemble de cette population spécifique.

Cela présente des risques pour le système de santé tout entier, surtout à un moment aussi critique. Actuellement, les directives du Centre pour le contrôle des maladies et de la prévention (CDC) pour les travailleurs de la santé asymptomatiques dont les tests sont négatifs pourraient conduire à leur retour immédiat au travail dans les soins cliniques de routine, ce qui risque d’accélérer la transmission du virus, explique Colin West, médecin de la Mayo Clinic et premier auteur de l'étude.

Pour l’instant le dépistage repose sur un une réaction en chaîne par PCR. Cependant, en plus du problème de faux négatifs rapportés, le système montre des tensions https://www.infirmiers.com/actualites/actualites/covid-19-france-face-a-problematique-depistage.html à mesure que l’épidémie progresse. Manque de personnels de laboratoire, de réactifs… Or, d’autres méthodes comme l’imagerie médicale ne fournissent pas de résultats rapides en temps réels. C’est pourquoi une équipe de chercheurs suisses a mis en place un nouveau type de test potentiellement plus rapide et plus précis. Ses travaux ont été publiés dans la revue ACS Nano. Ce nouveau mode de dépistage pourrait s’avérer une alternative à la PCR.

Comment fonctionne cette méthode innovante ? Les scientifiques ont fabriqué des sondes correspondantes à des séquences du génome du virus et les ont attachées à des particules d’or. Ainsi, une fois ces sondes en contact avec l’ARN (équivalent de l’ADN comme support du matériel génétique) du Covid-19, elles la reconnaissent et s’y attachent comme les deux parties d’une fermeture éclair. Via un laser, les particules métalliques sont ensuite chauffées afin de défaire les séquences qui ne sont pas parfaitement appariées, ce qui réduit le risque d’erreur. Reprenons l’image de la fermeture éclair à qui il manquerait des dents, il y aurait un décalage et elle se réouvrirait dans ces conditions de tension. Ceci permet, par exemple, de faire la différence entre le Sars-Cov-2 est les autres coronavirus apparentés dont le SRAS. D’ailleurs lors des expérimentations cette technique expérimentale a pu détecter des quantités d’ARN du virus inférieures à celles présentes dans les écouvillons de patients pour les PCR. Bien que d’autres essais doivent être réalisés à partir d’échantillons de patients, ce dispositif pourrait, in fine, aider à soulager la pression actuelle sur les tests basés sur la PCR, selon les spécialistes.

Le port des masques généralisé sera peut-être nécessaire

Les experts émettent des préconisations pour limiter l’impact d’éventuelles erreurs

Face aux limites du dépistage, l’équipe de scientifiques a émis plusieurs recommandations afin de mettre en place des protocoles efficients pour ne pas rater des patients et les laisser sans soins mais aussi pour que les décideurs prennent en compte ces imperfections et s'en tiennent aux principes du raisonnement fondé sur des preuves concernant les résultats des tests de diagnostic.

Au niveau de la santé publique, les spécialistes préconisent que les mesures barrières demeurent strictement respectées, notamment la distanciation sociale, l’hygiène des mains ou la désinfection des surfaces pour tous et ce quels que soient les symptômes ou les résultats des tests. Ils pensent également que le port de masques pour l’ensemble de la population s’avérerait « peut-être nécessaire ». De plus, selon eux, il est urgent de développer des moyens de dépistage plus sensibles pour minimer les risques d’erreurs.  Des tests sérologiques améliorés, voire combinés comme par exemple des modes de dépistage sanguins qui identifient les anticorps contre le coronavirus, sont des pistes à explorer.

En parallèle, au niveau des personnes potentiellement infectées, les probabilités d’une contamination et les facteurs de risques de ces individus doivent être soigneusement évalués avant le dépistage. Les résultats négatifs devant par la suite être considérés avec prudence en particulier pour les catégories de la population avec des comorbidités et dans des zones où la transmission du virus reste généralisée. Pour les personnes à faible risque d’avoir été contaminées, les résultats de tests négatifs peuvent être suffisamment rassurants, explique le Dr West. En revanche, pour les individus à haut risque, même ceux qui ne présentent aucun symptôme, des mesures supplémentaires sont essentielles pour se protéger contre la propagation de la maladie, comme une auto-isolation prolongée car la probabilité de résultats faussement négatifs demeure non négligeable.

A la clinique Mayo, si le dépistage reste un des nombreux facteurs à prendre en considération avant de poser un diagnostic de Sars-Cov-2, il n’est pas le seul, loin de là. Si le test RT-PCR est négatif mais que les résultats de la radiographie pulmonaire ou de la tomodensitométrie sont anormaux, ou s'il y a eu un contact étroit avec une personne qui a confirmé Covid-19, la recommandation est de continuer à prendre soin du patient comme s'il ou elle était porteur(euse), résume le Dr Sampathkumar.

Bien entendu, si des protocoles stricts et stratifiés en fonction des risques de contamination d’un patient et de ses caractéristiques sont à préconiser pour gérer ces erreurs potentielles, ces directives devront s’adapter au fil du temps selon les découvertes et les statistiques disponibles. C’est d’ailleurs ce que l’experte veut optimiser : Nous devons continuer d'affiner les protocoles pour les patients asymptomatiques et les travailleurs de la santé exposés.

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Journaliste infirmiers.com roxane.curtet@infirmiers.com  @roxane0706

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