INFOS ET ACTUALITES

L'erreur d'une ESI coûte la vie à un patient

Cet article fait partie du dossier:

Formation en ifsi

    Suivant

Un patient âgé de 61 ans est décédé le 10 septembre 2014 dans un établissement bordelais spécialisé dans la prise en charge de malades atteints du cancer à la suite d'une erreur de médicament -l'injection médicamenteuse ne lui était pas destinée-, administré par une étudiante en soins infirmiers de troisième année.

mains injection

Bordeaux : un patient décède après une erreur de médicament

Mise à jour

Mardi 16 septembre 2014 - 9 heures
Nous attendions un communiqué de la Fédération nationale des étudiants en soins infirmiers (Fnesi), il est arrivé. Extraits. 

Les étudiant infirmiers, se sentant profondément touchés par cette situation souhaitent, par la biais de la FNESI, témoigner de leur soutien à la famille de ce patient. Ils souhaitent également exprimer leur solidarité avec l’infirmière et l’étudiante concernées. (...) Aussi, la FNESI désire réaffirmer le caractère particulier de cette situation. S’il est bien entendu que toute la lumière doit être faite, ni la confiance que les professionnels placent en eux même ni celle qu’ils ont dans les étudiants qu’ils encadrent au quotidien, ne devrait être entachée. Les étudiants doivent, pour développer toutes les compétences professionnelles nécessaires à l’exercice du métier d’infirmier, pouvoir développer cette confiance en toute conscience des risques quotidiens. (...) Les infirmiers et infirmières se forment et travaillent en sachant que l’erreur est possible et ce malgré les efforts institutionnels, hiérarchiques, pédagogiques et individuels mis en place pour les gérer. C’est ce qui aujourd’hui pourrait faire dire à tout professionnel, à tout étudiant : “ça aurait pu être moi”.

Lundi 15 septembre 2014 - 9 heures

Le parquet de Bordeaux a ouvert une information judiciaire a annoncé la procureure de la République, Marie-Madeleine Alliot. J'ai ouvert une information judiciaire pour homicide involontaire contre X. L'enquête de police a montré qu'il y avait eu mort d'homme et une erreur médicale reconnue par l'élève infirmière [qui a administré le produit], a-t-elle indiqué, jointe le 12 septembre 2014 par l'APM, à l'issue d'un point-presse. L'autopsie pratiquée jeudi a confirmé que la mort avait été causée par l'injection de chlorure de potassium non dilué. Agé de 61 ans, le patient était en soins palliatifs, a précisé le procureur. Elle a aussi indiqué qu'une plainte a été déposée par l'épouse du patient et par sa fille. Un article du Monde du même jour nous apportait également une précision d'importance : L'injection a été faite par une élève infirmière, accompagnée par une infirmière titulaire, en présence de la famille du patient admis en soins palliatifs, a indiqué la magistrate.

Le journal Metronews nous livre également quelques informations complémentaires dans l'après-midi (15h35) : "Selon la procureure, deux seringues se trouvaient à disposition de l'infirmière lors de l'injection. L'emballage (du produit) était étiqueté, mais pas la seringue, a-t-elle précisé, évoquant une erreur d'inattention, une imprudence. L'étudiante infirmière se serait trompée au moment de prendre la seringue pour l'injection. Malheureusement comme on le voit la séparation dans les offices est insuffisante puisqu’il y a eu cette interversion de médicaments. Il y a des strates de vérification (…) mais, on voit qu’il y a eu une faille, a souligné Emmanuel Bussières, chirurgien et directeur de la politique médicale de l'institut Bergonié."

Rappels des faits

Selon un communiqué de presse de la direction générale de l'Institut Bergonié, un établissement bordelais spécialisé dans la prise en charge de malades atteints du cancer, diffusé le 11 septembre 2014, un événement grave est intervenu le mercredi 10 septembre 2014 en début d'après-midi ; nos premières pensées vont à la famille et aux proches. Un patient hospitalisé a été victime d'une erreur d'administration médicamenteuse. Le décès du patient -admis le 25 août 2014- est intervenu très rapidement, à la suite d'une injection de chlorure de potassium en lieu et place de l'injection de corticoïdes prescrite.

L'injection du produit -non lilué alors qu'il aurait dû l'être- a été pratiquée par une étudiante en soins infirmiers de troisième année. Selon le parquet, l'étudiante a été entendue dès mercredi après-midi et n'a pas été placée en garde à vue. Une autopsie a été pratiquée le jeudi 11 septembre, mais les résultats ne sont pas encore connus. L'enquête en flagrance a été confiée à la Brigade de répression des atteintes aux personnes de la sécurité publique départementale. Une enquête interne a également été ouverte pour déterminer les circonstances exactes du décès. De son côté, l'Agence Régionale de Santé annonce la tenue prochaine d'une inspection au sein de l'Institut Bergonié. Une affaire que nous suivrons avec attention...

Creative Commons License

Rédaction Infirmiers.com

Retour au sommaire du dossier Formation en ifsi

Publicité

Commentaires (15)

dino

Avatar de l'utilisateur

320 commentaires

#15

Beurk...

...ça veut dire quoi ce communiqué pourri ; l'erreur a eu lieu parce que la professionnelle concernée n'avait pas réglé sa cotisation ?
Que l'ONI aille au diable. Et je suis poli...

Oreily

Avatar de l'utilisateur

64 commentaires

#14

Communiqué

"Pourquoi certains ont eu accès à ce communiqué et pas tout le monde?" ==> il s'agit d'un communiqué de presse qui, par définition, est envoyé à la presse.

Par ailleurs, je vous invite à prendre contact avec l'ONI pour savoir s'il mettra son communiqué en ligne.

Bien à vous.

Fab.infirmier

Avatar de l'utilisateur

6 commentaires

#13

communiqué officiel

Comment la rédaction peut recevoir un communiqué officiel qui n'est jamais sorti officiellement?
Pourquoi certains ont eu accès à ce communiqué et pas tout le monde?
Sera-t-il mis en ligne ou pas?

Oreily

Avatar de l'utilisateur

64 commentaires

#12

Communiqué officiel

Bonjour,

Il s'agit du communiqué officiel reçu à la rédaction. Il ne semble pas avoir été mis en ligne sur le site de l'ONI.

Fab.infirmier

Avatar de l'utilisateur

6 commentaires

#11

besoin d'une info

Pourriez vous me donner le lien pour trouver le communiqué de l'ordre car je n'arrive pas à le trouver de façon officielle!!!

Utilisateur supprimé

Avatar de l'utilisateur

494 commentaires

#10

FNESI

On attend avec impatience leur analyse...

Après le WE (peut-être...).

Utilisateur supprimé

Avatar de l'utilisateur

494 commentaires

#9

Seule réaction "officielle"...

Celle de l'ordre... qui je cite :

[… regrette que très peu d’IDE titulaires de cet institut qui sont amenés à encadrer les étudiants n’aient été amené à effectuer les démarches d’inscription à l’ordre qui est une REVALIDATION DES COMPETENCES…] :-S

Rien que ça !

Donc cette IDE était elle inscrite et à jour de ses cotisations ?

Il est évident pour cette officine que cela devra déterminer son degré de responsabilité… :-D

loulic

Avatar de l'utilisateur

272 commentaires

#7

C'est tout le problème :

Bien sûr que si nous avons le droit à l'erreur.

Et nous en faisons tous quasi quotidiennement. Mais ces erreurs sont la plupart du temps rattrapées avant que ne survienne l'accident parce qu'il existe des litres et des contrôles pour que ces erreurs soient dépistées avant qu'elles n'aient des conséquences (je prends la mauvaise ampoule, mais je m'en rends compte avant de préparer ma solution. Je vais injecter un produit X à un patient A mais en vérifiant l'identité dudit patient je me rends compte que c'est M B …)

Refuser d'admettre ce droit à l'erreur, c'est refuser d'analyser ses pratiques et refuser de réfléchir à la façon d'éviter ces erreurs.

Par ailleurs, nous avons des droits.

Si nous refusons de les faire appliquer ce n'est que de notre fait et vous ne pouvez en rejeter la responsabilité sur personne d'autre que vous même.

On impose 4 WE à votre femme ? C'est illégal, rien ne l'oblige à le faire.

Elle est enceinte ? La belle affaire ! Soit elle accepte de travailler dans ces conditions parce qu'elle s'en sent capable, soit elle considère que ces conditions sont dangereuses pour elle et/ou l'enfant, et alors elle n'aura aucun mal à se faire arrêter.

Votre histoire d'éthique et de doubler son quart, c'est juste l'expression de votre immobilisme et de votre résignation à accepter tout et n'importe quoi au mépris de la sécurité du patient.

C'est votre responsabilité seule et entière.

blackmesa

Avatar de l'utilisateur

2 commentaires

#6

pas le droit a l'erreur

bienvenue dans une profession où l'on a la vie des patients est entre nos mains.Où l'on a pas droit a l'erreur. Où l'on est en tous les jours en contact avec la souffrance (psychologique et physique), la mort, la vie, Avec les angoises, les attentes, l'agressivité des patients et de leur famille. Où l'on travail souvent en sous effectif, en horaire de quart (des matins commencer a 6h, des soirs finir a 21h15), en horaire de journée de 12h, où le planning du mois suivant est donné le 20 du mois, où l'on est rappelé (/sommé de venir) pour travailler a l'improviste parce que Martine est malade. Où l'on est sollicité sans arrêt par les médecins, les familles, les patients, l'administration, les étudiants (avec un nombre grandissant du fait de la nouvelle reforme de la formation). Où l'on travaille le jour, la nuit, un week end sur 2 (voir plus,ma femme a dû faire 4 weekends d'affilé cet été faute de personne au CHU dans son unité de soins intensif, à oui, elle est enceinte !) les jours fériés bien sur, noël, jour de l'an ( vie de famille ?). Où on entends jamais ses revendications parce qu’elle n'a pas de pouvoir de nuisance.( un infirmier ne peut pas quitter son poste et doublera son quart si besoin par éthique et respect envers le patient, et parce qu’il n'a pas le choix), et les instances dirigeante le sachant en profite bien. Où le burn out n'est pas une théorie. Pour une paye inférieur a un enseignant du secondaire que l'on entends beaucoup plus dans les médias pour une population inférieur en nombre. Une profession occupée par des femmes et hommes qui ont une vrai vocation pour travailler dans de telles conditions, sans réelles reconnaissances. Cette erreur tragique, nous rappelle combien le fil de la vie est tenue, et que nous le tenons dans notre main, chaque jour où nous nous levons pour aller travailler.

Lesinfimières

Avatar de l'utilisateur

5 commentaires

#5

Réaction de l'Ordre infirmier : (plus que) navrante !

Réaction de l'Ordre infirmier

Dans un communiqué diffusé ce vendredi 12 septembre, l’Ordre national des infirmiers « s’émeut » de ce drame, tout en regrettant « que très peu d’infirmiers titulaires de cet institut qui sont amenés à encadrer les étudiants n’aient effectué la démarche d’inscription à l’Ordre, qui est une revalidation des compétences »…

(Est ce à dire que les plus de 450 000 IDE non inscrites ne sont plus compétentes ?)

Choup'

Avatar de l'utilisateur

2 commentaires

#4

L'erreur est humaine ... malheureusement

Je pense d'abord à cette esi, qui voit sa carrière gâchée et qui doit sûrement être dans un état psychologique très difficile. L'administration et les médias n'aideront pas .
Ensuite, je pense à la famille qui doit souffrir vu la brutalité de l'évènement.
Et l'infirmière encadrante, on n'a aucune information sur ce qui s'est passé finalement.
Je peux comprendre un peu, moi-même infirmière depuis 4 ans, ayant fait une erreur médicamenteuse (sans gravité et signalé) . Ca va très vite. L'accumulation de : la précipitation, du stress, de la routine, de la surcharge de travail et il faut le dire, du non respect des recommandations (identité etc ..., ce qu'on apprend à l'école). Attention à notre encadrement, et attention à notre pratique

Petitepucevolante

Avatar de l'utilisateur

1 commentaires

#3

Tout a fait d'accord avec binoute1

Et oui des erreurs extrêmement graves arrivent et cela malgré tous les "protocoles" qui existent.... Par manque de temps ....par stress....par habitude....par manque d'expérience.....par pression... Mais aussi par manque de professionnalisme.
Dans ce cas là, on ne connaît pas la ou les raisons de cet accident... Avant de juger il est important de bien connaître tous les faits de cette histoire...
Bien entendu toute injection doit normalement être vérifier par la personne qui encadre l'étudiant même en troisième année ( surtout pour le potassium) ...bref c'est une histoire tragique qu'il ne faut pas prendre à la légère.

silboat

Avatar de l'utilisateur

1 commentaires

#2

ce me semble

potassium ivd ..ca ne pardonne pas...

binoute1

Avatar de l'utilisateur

644 commentaires

#1

3 vicitmes

1 certaine : le patient,

et 2 autres potentielles, l' esi et l'infirmière.

On parle de l'élève qui a injecté. mais qui a préparé le produit ?
Quelles étaient les conditions de travail ?
L'injection n'a a priori pas été vérifiée; je ne suis plus en hospitalier, mais cela pourrait-il être une histoire de conditonnement des produits ?
des produits mal rangés, pris par réflexe ?

Bref, beaucoup vont s'exprimer là dessus, sans se poser ttes ces questions, et on est mal barrés...