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Nourrissons morts à Chambéry : plaintes et enquêtes

Plusieurs enquêtes, judiciaire, administratives et sanitaires, ont été lancées à la suite du décès de trois nourrissons au centre hospitalier de Chambéry en décembre 2013, ont annoncé vendredi dernier et au cours du week-end les représentants de la justice, de l'hôpital et la ministre de la santé.

bébé pied

Trois décès de nourrissons et plusieurs enquêtes en cours

Vendredi 3 janvier 2014, la vice-procureure du tribunal de grande instance de Chambéry, Fabienne Moulinier, a annoncé avoir ouvert une enquête préliminaire concernant le décès de ces trois nourrissons, à la suite du dépôt de plaintes de leurs parents, ont rapporté plusieurs titres de presse au cours du week-end.

Ces décès ont eu lieu les 6, 7 et 11 ou 12 décembre 2013 dans le service de réanimation néonatale du CH de Chambéry. Ils ont concerné deux prématurés - Chloé née le 28 octobre et décédée le 6 décembre, et Théo né le 1er décembre et mort le 7 - et un autre nourrisson, Milie, qui avait été hospitalisée pour une insuffisance respiratoire mais qui n'était pas prématurée. La vice-procureure de Chambéry a expliqué que l'enquête portait sur une éventuelle contamination par des poches de nutrition pour alimenter les enfants par perfusion. Dans un communiqué, l'établissement a indiqué que les nourrissons avaient manifesté les symptômes d'un choc septique. Un quatrième qui présentait les mêmes symptômes dans la nuit du 15 au 16 décembre, a pu être sauvé in extremis.

Le directeur de l'établissement a indiqué qu'à la suite des premiers décès, l'unité de réanimation néonatale avait été fermée pendant une semaine, du 12 au 20 décembre 2013, afin de désinfecter le service. Il a expliqué que c'est l'apparition des mêmes symptômes que les trois autres chez le quatrième bébé qui avait conduit à suspecter la poche de nutrition parentérale et à interrompre l'administration de son contenu chez ce dernier. Il est ainsi apparu que ce n'était pas par une contamination interne à l'hôpital que ces bébés étaient décédés, a indiqué Guy-Pierre Martin, directeur du CH. Dans un premier temps, l'hypothèse qui avait été formulée était celle d'un germe étranger, d'une maladie nosocomiale qui aurait pu expliquer le décès des trois enfants, a confirmé dimanche la ministre des affaires sociales et de la santé, Marisol Touraine, lors d'un déplacement à l'hôpital de Chambéry.

Retrait des lots le 17 décembre 2013

C'est dans un deuxième temps que la suspicion s'est portée sur des poches d'alimentation des nourrissons, ce qui m'a amenée à demander le retrait de l'ensemble des lots concernés le 17 décembre dernier, a-t-elle déclaré. Observant que le retrait des lots était donc déjà ancien, elle a assuré qu'aucun autre cas n'avait été signalé depuis. Il ne faut donc pas céder à une inquiétude ou que des familles dont des enfants sont hospitalisés puissent aujourd'hui être inutilement inquiets, a-t-elle insisté. Elle a précisé que"des enquêtes se poursuivaient et des analyses étaient réalisées sur le contenu des poches d'alimentation. Les autorités sanitaires, Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), et Institut de veille sanitaire (InVS), essaient de trouver la cause de ce qui a provoqué le décès de Milie, de Théo et de Chloé, a-t-elle affirmé. Elle a également annoncé qu'elle avait saisi directement l'Institut Pasteur pour qu'il analyse le contenu des poches et détermine la nature du germe incriminé. Elle a indiqué que les résultats étaient attendus dans les jours qui viennentL'information sera évidemment transmise aux familles, a-t-elle assuré.

La ministre a refusé de divulguer le nom du laboratoire ayant fabriqué les poches de nutrition parentérale utilisées pour les nourrissons qui sont décédés.

Nous savons parfaitement de quel laboratoire il s'agit. Mais nous ne pouvons pas aujourd'hui incriminer la fabrication ou la composition de ces poches, a-t-elle souligné pour justifier la non-révélation de l'identité du laboratoire. C'est toute la chaîne, depuis la fabrication jusqu'à l'administration du contenu des poches, qui, aujourd'hui, fait l'objet d'enquêtes multiples, a-t-elle insisté. Elle a déclaré qu'aucune mesure n'avait été prise pour le moment vis-à-vis du laboratoire concerné, dans la mesure où il n'est peut-être pas à l'origine des défauts, mais que si d'autres décisions s'imposaient dans les jours qui viennent, par précaution ou en fonction des résultats des analyses, elle les prendrait.

Plaintes des parents et de l'hôpital

Lors de sa venue à Chambéry dimanche 5 janvier 2014, la ministre a rencontré les parents des trois nourrissons décédés, qui auraient tous porté plainte pour homicide involontaire. Elle n'a pas souhaité révélé le contenu de leurs échanges.Plusieurs de ces parents se sont exprimés anonymement au cours du week-end. "Tout allait très bien, il prenait du poids, il était réveillé, il nous faisait des sourires et nous tenait les doigts. Nous avons été prévenus par la secrétaire du service où étaient nos enfants et le chef de service et un pédiatre nous ont reçus pour nous expliquer que nos enfants n'étaient pas décédés de mort naturelle mais d'une infection des poches alimentaires", a relaté Jonathan, père du petit Théo, samedi, interrogé par France 2. "Je n'en veux pas à l'hôpital mais il faudrait améliorer sa façon de procéder. Ce qui est dommageable, c'est qu'il a fallu attendre que trois enfants soient décédés pour s'apercevoir que des poches étaient contaminées", a-t-il déploré dans d'autres propos retransmis par BFM TV.

L'hôpital a, pour sa part, porté plainte contre X "parce que des responsabilités peuvent se situer à divers endroits d'une chaîne complexe de fabrication et de distribution", a déclaré son directeur, lors d'une conférence de presse samedi, retransmise sur le site de BFM TV. "Il appartiendra à la justice et aux autorités sanitaires de faire toute la lumière sur ces éléments", a estimé Guy-Pierre Martin. "Evidemment, si la responsabilité de l'hôpital était d'une quelconque manière mise en cause, on l'assumera", a-t-il ajouté.

Dimanche, à Chambéry, Marisol Touraine a apporté son "soutien" à l'équipe de l'unité de réanimation néonatale de l'hôpital, estimant qu'elle faisait un "travail extraordinaire et remarquable". Elle a précisé qu'elle était venue sur place pour apporter son "soutien" à cette équipe "sans préjuger de la suite et du résultat des enquêtes". "La ministre en charge de la santé se doit d'être aux côtés des équipes médicales dans les moments difficiles comme dans les moments heureux", a-t-elle souligné en observant que les familles des nourrissons ne remettaient pas en cause le rôle des soignants de l'établissement.

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Commentaires (1)

Bernadette Fabregas

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265 commentaires

#1

Communiqué du ministère de la Santé - 7 janvier 2014

Décès de Milie, Théo et Chloé à l’hôpital de Chambéry

Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé a annoncé lors d’un point presse ce jour au Ministère la suspension de la production du laboratoire Marette de Courseulles-sur-mer. Il a en outre été demandé au laboratoire de mettre dès à présent en quarantaine les poches stockées dans ses locaux. La mise en quarantaine de tous les produits du laboratoire encore présents dans les établissements hospitaliers a également été demandée.

Les premiers résultats des analyses réalisées par l’Institut Pasteur montrent que six poches d’alimentation parentérale, dont trois présumées intègres, sont contaminées. Elles proviennent du lot du 28 novembre 2013, c'est-à-dire produit le même jour que celles administrées aux trois enfants. Elles contiennent un seul et même germe, rarement retrouvé dans des cas d’infections en milieu hospitalier, évoquant une origine environnementale (eau, sol…). Il s’agit d’une nouvelle espèce d’entérobactérie encore sans nom, proche d’Ewingella et de Rahnella.

L’origine de cette contamination exceptionnelle des poches restant inconnue, l’ensemble de la chaine continue à faire l’objet d’investigations approfondies, de la production à la délivrance.

Les autorités sanitaires restent pleinement mobilisées et la ministre est déterminée à faire la lumière sur ces accidents dramatiques.