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Quelle formation pour quels professionnels ?

La revue « Pratiques » a consacré deux numéros à la formation de deux professions clés du système de soins : les infirmières et les médecins. La plupart des auteurs s’inquiètent du privilège donnés aux soins techniques au détriment de la relation avec les malades. On ne peut que s'en réjouir...

revues pratiques cahiers de la medecine utopiqueEn juillet 2011, la revue « Pratiques » (www.pratiques.fr) proposait un ensemble de réflexions sur les infirmières (« La fin d’un mythe ? »), suivies en octobre d’un numéro consacré à la formation des médecins (« Quelle formation pour quelle médecine ? »). Sa rédaction organisait le 18 novembre 2011 une réunion portant sur les deux parutions, tant il lui est apparu que les problématiques en étaient proches. En effet, la façon dont on forme les professionnels est calqué sur ce qui est attendu d'eux.

Pour une grande majorité des auteurs de la revue, les réformes en cours de la formation, et donc de la profession, vont dans le sens d’une « hypertechnicisation » des soins au détriment de ce qui, pour eux, importe en premier lieu : la relation soignante, de sujet à sujet. Cette insistance sur les actes techniques va de pair avec une mise en forme des processus, au détriment du « flou » de la pratique réelle, celle qui se fait tous les jours au contact du malade. Cette protocolisation est sous l’égide de la biomédecine, comme il est d’usage de l’appeler depuis quelques années.

La raison principale de ce mouvement est qu’il donne prise aux gestionnaires sur le travail des professionnels de santé : la description des actes permet de resserrer l’organisation des soins et surtout de les évaluer financièrement. En somme, il s’agit de transférer aux soins les méthodes de gestion du privé, selon une logique dite « néolibérale » largement dominante aujourd’hui, en France comme ailleurs. Sur ces points, les professionnels de santé humanistes, infirmiers et médecins, sont à la même enseigne.

La réforme LMD (Licence-Master-Doctorat) s’inscrit dans ce processus, avec le risque de séparer les enseignements théoriques dispensés par l’université de l’apprentissage pratique donné par les instituts de formation en soins infirmiers (Ifsi). Cependant, d’autres auteurs mettent l’accent sur la chance ainsi donnée à la profession infirmière d’affermir son identité, certains faisant remarquer que cette réforme étant annoncée depuis 1998, les Ifsi avaient largement le temps de s’y préparer …

Le problème est, bien sûr, de savoir s’il existe une telle « identité » infirmière : n’est elle pas un mythe ? Le problème se pose également pour les médecins généralistes qui ont mis de nombreuses années à faire reconnaître, imparfaitement, leur spécificité. La question de fond, abordée par quelques auteurs, est l’articulation entre la théorie et la pratique, avec notamment une interrogation récurrente : dans quelle mesure la pratique peut-elle fonder une théorie, voire une discipline scientifique ? Inversement, dans quelle mesure une théorie est-elle une aide ou une entrave à la pratique ?

Ce très rapide tour d’horizon ne doit pas faire oublier que les personnes qui se sont exprimées aiment profondément leur métier, ou celui qu’elles apprennent, mais sont terriblement inquiètes de son avenir et de la façon dont il (leur) est enseigné.

Serge CANNASSE
Journaliste, rédacteur Infirmiers.com
serge.cannasse@mac.com

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Commentaires (10)

christine54

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28 commentaires

#10

En réponse

je vous remercie pour votre confiance. J'essaie de vous adresser d'ici qqs jours un texte sur l'identité infirmière dans la communauté soignante à partir d'une situation clinique très actuelle et reprenant les différents points évoqués. En espérant y parvenir!

Bernadette Fabregas

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264 commentaires

#9

Une suite à publier

Bonjour Christine54, je lis avec intérêt vos échanges nourris sur ces commentaires. Pour plus de visibilité, je vous engage à publier un article qui en reprendrait la teneur. Il me semble que vos propos sont tout à fait pertinents sur les question d'identité, de communauté, de recherche, de concept de soins, d'éthique et de philosophie. Si le coeur vous en dit, n'hésitez donc pas à m'adresser un texte. Bien à vous et merci d'avance de votre attention.

christine54

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28 commentaires

#8

philosophie du soin (2)

Est-ce qu'il existe une philosophie de soin. C'est, longtemps ce que j'ai cru mais en réalité ça me semble difficile. De même qu'il existe plusieurs philosophies sur les idées d'ordre général pourquoi n'y aurait il pas alors plusieurs philosophies de soins, selon par exemples les cultures. Je parle donc plutôt d'éthique des soins.
Prenons par exemple le principe d'autonomie siimportant en santé: il n'a pas eu le même sens en France que chez nos voisins anglos saxons. Autonomie signifie s'autogouverner, être soi-même sa propre loi mais, en France, à condition de se référer à la morale des Lumières, en particulier à Kant c'est-à-d à condition que notre action soit universalisable moralement. Les anglos saxons dont le philosophe Hume attribue à l'autonomie la notion de liberté: c'est agir librement et attribue une autre notion, la propriété du corps humain. Enfin l'autonomie est aussi "capacités" à s'autodéterminer, cette notion de capacité étant une référence en gérontologie. Ces conceptions sur l'autonomie ont amené des conceptions différentes de la relation de soin dans notre société. Mais aujourd'hui elles convergent, se rencontrent et on essaie de les faire vivre ensemble. Comme vous le savez, la relation de soin a évolué depuis le 4 mars 2002.De type paternaliste elle est devenue contractuelle entre deux acteurs..chacun ayant sa responsabilité propre dans une relation qui reste néanmoins asymétrique.
Pour finir, peu d'infirmières sont engagées politiquement et les syndicats, pas plus que l'Ordre ne représentent la voix infirmière française. Les infirmières salariées n'ont rien tranché. Pour trancher (expression utilisé par le gvt)encore faut-il être correctement informées. Est ce que les syndicats leur demande leur avis qd ils sont en pourparler politique. Bien des syndicats fonctionnent de façon paternaliste. Pouvoir,pouvoir..qd tu me tiens. Les infirmières, comme aujourd'hui tous les soignants médicaux et paramédicaux, sont prises ds un étau. Il faut qu'on réagisse mais comment?

christine54

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#7

philosophie de soin (1)

Je suis obligée de vous répondre execho car vous faites une grande confusion sur ce que j'ai dit/ je n'ai jamais parlé de confrontation de deux philosophies mais de deux esprits, ou encore deux types de raisonnements au demeurant l'un et l'autre nécessaires à la qualité du système de santé. Il s'agit d'épistémologie du raisonnement en santé publique et dans les pratiques par l'acteur du travail social ou de soin. Je m'explique: la politique de santé publique est nécessairement normative puisqu'elle gère le collectif: exemple de l'ETP (de même que la loi, les règles sont normatives) ou encore l'élaboration des protocoles etc.. Ca, ce n'est pas un mal. Mais là sur le terrain, l'acteur du social ou du soin doit complèter cette disposition par sa propre action qu'il met en place après avoir fait son diagnostic. De même que le bon juge chez Aristote est celui qui ne tient pas compte seulement de la loi mais part du contexte, des circonstances, de l'environnement, de l'histoire de la personne etc.. l'infirmier fait un travail d'ajustement par rapport à la norme. Il s'adapte, utilise ses compétences. Malheureuseuseument la santé publique est pervertie par la containte économique et notamment la cotation à l'acte qui ne reconnait pas toutes les actions nécessaires y compris certaines des plus élémentaires. En libéral, la loi n'est même plus respectée par certaines caisses qui refusent des projets de soin. Par ailleurs, l'infirmier libéral n'est pas reconnu qd il fait un bilan nutritionnel, pas davantage un suivi de l'évaluation douleur(exclusivemt incluse ds la DSI alors qu'elle doit pouvoir faire l'objet d'un suivi sans DSI. Du coup,les infirmiers, pour les uns, limiteront leur travail à la nomenclature des actes, au travail prescrit et ce pour quoi ils sont payés, d'autres plus consciencieux prendront le temps de faire ce que leur responsabilité et leur conscience leur dicte de faire, telle évaluation ou tel projet de soin relevant de leur rôle propre. L'idéal est de conjuguer les normes et le talent humain, les procédures et la créativité issue de la compétence en situation,lesquelles sont à domicile de plus en plus des situations de vulnérabilté et de pécarité. Bref nous devons pouvoir conjuguer santé publique et care.
Nous basculons dans un système de plus en plus sécuritaire et disciplnaire restreignant l'action et surtout la liberté dans l'action des professionnels du soin

execho

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#6

par ailleurs...

Chère Christine,le côté administratif(le petit plus au DE),et le côté sanctionnant(tribunal ordinal)ne sont pas par ailleurs des détails.C'est l'essence d'un ordre.Ce n'est pas une philosophie du soin que de vouloir ramener le soin à une liste normative d'actes techniques,c'est une volonté politique de réduire les frais.En ce sens il n'y a pas deux philosophies du soin qui s'affrontent.Il n'y a pas de "partenaires sociaux".Il y a nécessaire combat pour la qualité des soins dans le respect des soignants et des malades.Je respecte votre pensée mais ne la partage pas.Les infirmières ont tranchées et le gouvernement n'a pas les moyens d'imposer un ordre infirmier.L'ordre a été, si vous voulez ,sabordé par lui,dans le sens ou il n'a pas choisi l'affrontement en virant les infirmières des hôpitaux.Vous me semblez trop droite pour souhaiter cela.Les infirmières ne veulent pas d'un tribunal parallèle.Le combat pour un soin humain donc efficace elles le mènent tous les jours dans les services.Personne ne dit que c'est facile.en tout cas ce n'est pas en s'opposant aux médecins qui s'arrachent les cheveux sur leurs conditions de travail que les choses vont progresser.Ceci dit rapidement et certainement avec des erreurs,je vous souhaite pleine réussite et de satisfaction dans notre métier et suis ravie d'avoir discuté avec vous.

christine54

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#5

identité infirmière

Je vous remercie pour vos arguments qui donnent du relief à la question de l'identité infirmière. Mais vous touchez tant de questions différentes qu'il est difficile de répondre à tout. Pour commencer avec un peu d'humour, rien ne permet de dire que nos mamans soignaient mieux ou moins bien que nous. Elles ont fait de leur mieux, conditionnées, vous le savez, par leur prore culture, la culture médicale et institutionnelle et la culture religieuse. Nous avons un lourd passé, entre la mère patrie et Dieu le père, représenté lui, à l'époque, par le médecin!Laissons les dormir en paix et combattons les excès des survivants. Mais rien n'empêchera chacun d'entre nous d'être fait aussi d'un peu de cette fibre là, issu d'une maternité et d'une paternité qui ne sont ni l'une ni l'autre complètement négatives. J'ai, comme mon mari(luiest hospitalier) plus de trente de soins et de syndicalisme mais le syndicalisme interprofessionnel institutionnel comme le syndicalisme libéral a ses limites Et puis il n'est pas neutre.Les pour parlers en politique exigent des compromis. Le syndicaliste ne peut pas être complètement neutre, indépendant ne serait ce qu'en raison des rivalités intra et extra syndicales. La confrontation des idées entre les professions est certes très importante Moi je suis spécialisée en soins palliatifs et bien la première à promouvoir l'inter et pluri disciplinarité. Mais, pour ce qui est de la réflexion éthique, chaque profession est soumise à un questionnement spécifique que le syndicalisme ne permet pas d'approfondir pleinement. Enfin, la discipline existera toujours dans nos professions de toute façon mais tant qu'à faire, si nous devons être jugé un jour pour une faute que ce soit par des personnes qui connaissent notre métier, ses tenants et aboutissants et non comme on le voit par des médecins qui parfois n'y connaissent rien( vu dans le libéral). Oui je suis pour une réflexion éthique approfondie pour chaque profession: aide soignante, infirmière, médecin, enseignant (ils subissent assez l'étouffoir qu'est l'éducation nationale) Enfin est ce que le combat syndical a évité la dégradation des conditions de travail dans nos établissements comme en libéral et le risque aujourd'hui de déshumanisation..pour tous: soignants et soignés. Les syndicats ont besoin d'un petit coup de main de personnes non en recherche de pouvoir mais soucieuses de poser les bonnes questions. C'est ça l'éthique, savoir poser la bonne question au politique pour aider à de bons choix et non pas imposer un point de vue de façon radicale. C'est cette richesse de questionnement relatif aux responsabilités de l'infirmière qui nourrira son identité et lui permettra de trouver sa vraie place dans notre pays. Quand aux outils: textes fondamentaux, lois, principes n'oublions pas que c'est ensemble que nous faisons évoluer la loi qd elle devient obsolète. Une instance ordinale infirmière était elle inappropriée alors que chaque profession médicale et para médicale a la sienne. Si elle doit être une coquille vide qui ne fait que de l'administratif et de la discipline je dis oui.

execho

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#4

philosophie du soin infirmier

en réponse à cette discussion,je dirais que les "outils" permettant d'avoir une telle réflexion sont fournis par l'étude des humanités dans l'enseignement secondaire puis par les enseignants des ecoles d'infirmières.Ils sont officialisés dans le Code de la Santé Publique.Et le plus important,munis de ces outils ,par la confrontation intellectuelle avec les autres professionnels de santé dans l'action et avec le réel.L'établissement de santé offre le service de la mise à disposition des malades de professionnels exerçants leurs art.Mais le patient ne peut mettre le soignant à son service:il bénéficie de soins.Si cet art de par les conditions matérielles ou les pressions idéologiques ne peut pas s'éxercer pleinement il y a atteinte d'une part à la qualité des soins d'autre part au libre exercice de cet art.Le malade ne peut plus bénéficier de cet art complètement.Le syndicat est sur le terrain de la défense des intérèts matériels et moraux de ses adhérents.Il défend ceux qui vendent leur force de travail(dans tous les sens du terme)et d'autres achètent cette force de travail ..La question d'un cercle philosophique de réflexion sur l'art infirmier est interressante si ce cercle ne pense pas imposer ses conclusions mais les propose.Cela peut prendre les formes que l'on veut et il=peut y avoir différents courants.On ne peut pas formater la pensée d'une infirmière.Mais pourquoi,au détour de ces interressantes questions vouloir créer un organisme incluant ce côté répressif?Pour lui donner une assises plus sérieuse?Une académie de l'art infirmier pourrait éxister mais aussi deux ou trois et chacun pourrait y apporter sa contribution ou pas .Pour ce qui est des syndicas libéraux,ils défendent bien autre chose que les valeurs des actes,ils s'engagent dans moultes réflexions sur le pourquoi et le comment.Que l'on soit en désaccord ou pas est une situation que connaissent d'autres professions.Est ce que les enseignants ont un ordre,non.Est ce qu'ils ont des structures pour discuter de leurs pratiques ,oui et nombreuses.Est ce que les syndicats enseignants donnent leur avis sur le métier oui et souvent.A l'hôpital la nature du travail inter disciplinaire fait que le syndicalisme confédéré plus que corporatiste est adapté à mon avis.On peut avoir envie d'aller plus vite que la vitesse de compréhension des syndicats.Cela s'appelle un mouvement social qui met les syndicats et les partis au service des causes défendues.Je suis confiante dans cette capacité de résistance .Je refuse de déprimer en tombant dans le souhait d'un organisme utopique paternaliste et sectaire qui dirait ce qu'il faut et qui éxonèrerait le petit peuple de s'occuper des affaires sérieuses.Les infirmières ont rompues la toute puissance de leurs mamans en sachant mieux soigner qu'elles et toute l'humanité.Elles ne désirent pas se recréer une Mère Supérieure.C'est mon explication de psycho de cuisine du refus de l'ordre que le gouvernement n'a pas créé mais subit.

christine54

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#3

suite identité infirmière

En réponse à Execho: je ne crois pas avoir parlé de l'Ordre mais cherché à répondre à la question de savoir si il existait une identité infirmière, ce qui, en soi justifierait à mon sens qu'une instance représente cette profession:
Vous parlez d'éthique: qu'est-ce que l'éthique? L'éthique interroge la morale à l'aulne du bien et du mal. L'éthique peut être prescriptive, normative ou réflexive, à partir d'expériences du terrain etc..Chaque profession mène sa ou ses propre(s) réflexion(s)éthiques car les questions posées sont en rapport avec ses responsabilités, ses compétences, sa déontologie..On peut tout à fait comprendre que la profession infirmière est confrontée à des questions qui lui sont propres, relatives à son métier et auxquelles seules les infirmières sont susceptibles d'apporter un début de réponse où pour lesquelles elles soient susceptibles de se positionner et d'interroger le politique. Maintenant, vous parlez de l'Ordre mais qu'est ce qu'un ordre? Il existe dans une société des professions à déontologie forte et d'autres à déontologie faible au regard des responsabilités morales de ces professions dans la société. Seules les professions ayant une déontologie forte(intialement chez les juristes) avaient le droit d'accéder à l'instance ordinale (18ème/19ème siècle). En contrepartie de cette repésentation ordinale leur conférant une certaine reconnaissance, elles devaient s'autogérer et assurer leur propre discipline.
Aujourd'hui,l'ordre infirmier n'est plus en mesure de représenter la profession d'un point de vue politique car elle n'en a pas les ressources financières. Le gouvernement a "cassé" cette force en puissance et l'ordre sera réduit à faire, faute de moyens, le sale boulot, inscription, démographie, discipline. C'est affreux mais c'est comme ça. Enfin vous confondez syndicat et instance ordinale. Syndicat et représentation des ides au sein des établissements. L'infirmière n'est pas qu'un salarié d'un établissement: sa profession lui attribue des responsabilités particulière et une réflexion éthique propre. L'institution a passablemt nui à la reconnaissance de cette indépendance de la pensée infirmière. En libéral c'est idem, les syndicats ont un rôle précis, défendent un statut mais ne raisonnent forçément de façon indépendante en respectant les valeurs de la profession ou sa déontologie. Enfin n'oublions pasles importances personnelles de quelques uns plus soucieux d'eux mêmes que de réellement protéger les valeurs du soin.Personnellement, j'ai souhaité la création d'un Ordre J'ai récemment démissionné. Ce qui m'intéresse c'est l'éthique professionnelle, les réflexions à mener ensemble pour faire évoluer et reconnaitre notre profession. Bref, partager aves d'autres de vraies préoccupations infirmières dont les syndicats ne se préoccupaient pas (j'ai été syndiquée pendt des années)

execho

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#2

C'est un point de vue...

chère Christine.Votre souhait d'une instance unique qui défendrait la voix de l'infirmière(l'ordre infirmier)serait selon vous le rempart nécessaire à la dérive d'une profession glissant car n'ayant pas d'outils(?) vers le conditionnement à la botte du gouvernement.Nom d'un chien,vous y allez franco.Pour ma part,je pense que chaque revendication posée contient l'éthique.Que pour se faire les infirmières ont leurs syndicats et que même si l'ordre en avait les moyens et faisait de justes déclarations sur la nature de notre métier,cela n'impressionnerait pas le bureau de la paye et ne donnerait pas des embauches dans les services.Le fait qu'il soit tribunal est un repoussoir pour les infirmières.Loin de ne pas avoir de hauteur de vue sur leurs rôles,ou de refuser d'en débattre,les infirmières,on dirait,préfèrent rejoindre au moins intellectuellement les citoyens travailleurs de la santé et se farcir les luttes semées d'embuches et de traitrises.Nulle déclaration ne remplacera le nécessaire combat dans l'unité contre chaque mesure contre le droit à la santé et la déqualification ou dénaturation des diplômes.Pour ce qui est des libérales,la limitation des installations et la dsi ont été clairement annoncées comme des outils contre les AIS.Les libérales ont des problèmes avec leurs syndicats.Le problème ne peut se résoudre en l'ignorant.L'ordre n'est pas une instance supérieure .Si c'était le cas,nul besoin d'un gouvernement et faisons donc un état des corporations.

christine54

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#1

L'identité infirmière est elle un mythe?

Cette question n'a jamais été aussi actuelle et terriblement politique? Si l'identité infirmière existe, son intégrité morale me semble plus que jamais menacée. Si l'identité infirmière existe, pourquoi l'ensemble des métiers, statuts, fonctions issues de la filière infirmière ne se reconnaissent pas dans une voix unanime et le souhait d'une instance unique qui défendrait cette voix? La profession est déchirée, écartelée..par le politique lui-même autrement dit l'état auquel profite nos déchirements.
Aux 2 questions: comment la pratique peut elle fonder la théorie et comment la théorie peut elle être une entrave à la pratique? la meilleure réponse est la promotion de la recherche en soins Hélas, la filière LMD elle même, vous l'avez dit est récupérée par les gestionnaires et en arrière-fond la politique de santé publique. Les infirmières sont à la croisée des chemins entre "l'esprit santé publique", le collectif, la norme, la lois etc.. et l'esprit du Care. Rappelons que la "voix différente" de Carol Gilligan présente le care, tant dans l'activité du social que celle de soin, comme le souci du particulier, du singulier et son analyse va jusqu'à présenter le care comme rival en terme de justice sociale de la justice par la voie normative. Pour citer un exemple: Les infirmières libérales seront les premières victimes d'un point de vue moral d'un "esprit santé publique" dans la mesure où, si les soins à domicile portent en eux une culture du soin proche de la réalité globale de l'homme, on leur demande de plus en plus d'oublier la prise en charge dans sa globalité de la personne avec ce que celà signifie de risque de perte de réactivité clinique et diagnostique, de prévention des risques, d'accompagnement au profit d'un travail centré sur l'acte et le technique. La vulnérabilité à domicile ne cesse de poser des pbmes croissants amplifiés par les inégalités d'accès aux soins. Si les infirmières n'ont pas les outils pour pouvoir assumer leur responsabilité éthique et utiliser pleinement leurs compétences intiales, quel devenir pour la profession à la botte d'un gouvernement et d'une politique de santé publique pour le moins très ciblée par l'enjeu économique (dont les fameuses pratiques avancées très flatteuses pour l'ide) mais aussi le conditionnement culturel, institutionnel, médical, politique des raisonnements de ceux qui "pensent" ces pratiques avancées. En tant qu'infirmière libérale faisant de la recherche dans un parcours atypique je suis très inquiète de ce qui se passe à domicile. En tous les cas, soigner et prendre soin d'autrui en étant une infirmière complète est pour moi, comme dans le care, un engagement politique et je tiens à assumer pleinement ma responsabilité éthique auprès des personnes vulnérables.