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L'artérite des membres inférieurs : de quoi parle-t-on ?

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En 2010, 202 millions de personnes dans le monde souffraient de maladies artérielles périphériques. Parmi elles figure l'artérite oblitérante des membres inférieurs (AOMI). Une pathologie vasculaire favorisée par des facteurs de risque tels que le tabac, l'alcool, l'hypertension artérielle (HTA), le diabète et le cholestérol. En 2014, 8000 amputations ont été causées en majeure partie par une AOMI. De quelle pathologie s'agit-il précisément ?

chirurgie

Aujourd'hui, les innovations thérapeutiques induisent une diminution de la morbi-mortalité périopératoire.

Souvent identifiée trop tardivement, l'artérite oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est une pathologie fréquemment rencontrée en chirurgie vasculaire. Il s'agit d'un rétrécissement ou d'une obstruction des artères résultant de la formation de plaques d'athérome. L'accumulation de cholestérol sur les parois artérielles diminue l'afflux sanguin vers les organes, entraînant ainsi une altération de la marche, une ischémie critique, voire une amputation du membre inférieur. Par conséquent, plus le diagnostic et la prise en charge sont précoces, plus les chances de préserver l'usage durable des membres seront élevées , explique la Société de chirurgie vasculaire de langue française (SCV).

Les symptômes de l'AOMI

Il existe 4 stades dans la maladie : une phase asymptomatique, une claudication, une période caractérisée par des douleurs de décubitus et un stade de troubles trophiques. Très souvent, le début de la maladie est asymptomatique. Ce n'est qu'à partir du 2ème stade qu'une douleur commence à être perceptible à l'effort. En effet, les muscles des membres inférieurs en activité nécessitent davantage de sang artériel. Cet apport est atténué par une sténose ou une thrombose des artères. Les muscles en souffrance deviennent par conséquent douloureux. Le périmètre de marche s'en trouve plus ou moins réduit en fonction de la gravité de l'AOMI. C'est la claudication. Son aggravation aboutit à une douleur continue, notamment au repos lorsque le patient est allongé. En décubitus, le sang atteint les pieds avec plus de difficultés, d'autant plus en présence d'artérite. Le patient, souffrant de douleurs principalement au cours de la nuit, se lève régulièrement ou dort jambe pendante en dehors du lit pour les atténuer. Survient ensuite le stade de troubles trophiques. Les pieds, et plus particulièrement les orteils, souffrent de cette diminution du flux sanguin. Il en résulte une nécrose ou une gangrène. La jambe peut également présenter des ulcères difficiles à cicatriser. Ces signes témoignent d'une ischémie critique et d'une artériopathie sévère. A ce stade, le risque d'amputation est élevé et la prise en charge chirurgicale pour revasculariser le pied est urgente.

En France, 10 à 20 % des plus de 55 ans souffrent d'AOMI asymptomatique.

Les examens complémentaires de l'AOMI

Le 1er examen est avant tout clinique. Il consiste à détecter les pouls fémoraux, poplités, pédieux et tibiaux postérieurs. Leur absence est révélatrice. Pour autant, l'examen qui permettra d'établir un diagnostic ferme est l'écho-doppler artériel. Associé à la mesure de la tension, il permet de déterminer l'index de pression systolique (IPS). Cette valeur correspond tout simplement au rapport entre la pression systolique aux membres inférieurs et celle aux membres supérieurs. En cas d'AOMI, l'IPS est inférieur ou égal à 0,9. L'oxymétrie dynamique/statique doit également être mesurée.

En cas de symptômes invalidants, des examens complémentaires sont nécessaires pour préciser le siège et l’étendue des lésions artérielles. Un angioscanner et un angio IRM sont préconisés. Dans certains cas, une artériographie avec une injection directe de produit de contraste dans l’artère est nécessaire.

3 à 5 % des AOMI symptomatiques évoluent vers une ischémie irréversible conduisant à l'amputation.

Mettre en place une prise en charge précoce et un traitement adapté

Lorsque qu’une AOMI est diagnostiquée, il faut réaliser un bilan général de la maladie cardiovasculaire athéromateuse par la recherche d'antécédents personnels et familiaux, un bilan biologique (dosage du cholestérol et des triglycérides, dosage de la glycémie), la recherche de signes cliniques cérébrovasculaires  (AVC : perte de vision, petite aphasie ou paralysie dans la main) ou coronariens (infarctus du myocarde, douleurs dans la poitrine) qui seraient passés inaperçus, explique la SCV. Un traitement adapté à chaque cas doit être mis en place. Il peut s'agir d'un contrôle des facteurs de risque (tabagisme, sédentarité, dyslipidémie, HTA, surcharge pondérale, diabète), d'une rééducation à la marche ou d'un traitement médical (anti-agrégant plaquettaire, statine, inhibiteurs de l'enzyme de conversion) dans le cas d'une AOMI asymptomatique ou peu symptomatique.

A ces différentes alternatives peut s'associer un traitement endovasculaire et/ou chirurgicale. Son choix dépend de la localisation et de l'étendue des lésions. Il peut s'agir d'une dilatation (avec ou sans pose de stent) ou angioplastie, d'un pontage qui correspond à une dérivation ou d'une endartériectomie (c'est-à-dire une désobstruction).

pontage

Par ailleurs, lorsque la zone à opérer est localisée au niveau d'un carrefour artériel important (avec plusieurs artères concernées) et que l'artère est peu profonde, on réalise préférentiellement une endartériectomie. Elle est souvent effectuée au niveau du carrefour fémoral par une incision à l'aine. L'artère est clampée, l'athérome obstructif est décollé de la paroi, puis le vaisseau est refermé par un surjet, avec éventuellement un patch d'élargissement s'il est de petit calibre. Cette technique donne de bons résultats à long terme avec une seule incision cutanée.

endartriectomie

Après l'intervention, le patient peut reprendre la marche progressivement. Une consultation de contrôle réalisée par le chirurgien vasculaire sera prévue un mois après l'intervention. Ce rendez-vous jugera des effets positifs de la revascularisation sur le périmètre de marche, la douleur ou sur la cicatrisation des troubles trophiques. En principe, un écho-Döppler de contrôle est effectué au cours de cette consultation. Il permet de vérifier le flux artériel dans les artères des membres inférieurs et particulièrement aux endroits précis de la réparation artérielle. Par la suite, un suivi est réalisé de façon régulière à une fréquence dépendante de la sévérité de l'AOMI.

Depuis 10 ans, une évolution du traitement endovasculaire est observée grâce au développement de l'imagerie.

Éviter l'amputation par une revascularisation rapide et un traitement des ulcères artériels 

La revascularisation du membre inférieur dans les meilleurs délais est indispensable. Dans le cas contraire, l'amputation est inévitable. De même, la prise en charge des ulcères artériels nécessite des pansements quotidiens ou tri hebdomadaires s'inscrivant dans une démarche de soins infirmiers. Lorsque les lésions cutanées sont majeures, il est parfois nécessaire de réaliser une amputation d’un ou plusieurs orteils, de l’avant pied, du milieu de la jambe ou de la cuisse en fonction de la sévérité des lésions. Les amputations majeures seront appareillées dans un centre spécialisé.

Article réalisé à partir du dossier de presse du 30ème congrès de la SCV qui a eu lieu du 26 au 29 juin 2015 à Montpellier.

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Gwen HIGHTJournaliste Infirmiers.comgwenaelle.hight@infirmiers.com@GwenHight

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