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Cours IFSI – A propos de la maladie du sommeil

La maladie du sommeil menace des millions de personnes dans 36 pays d’Afrique subsaharienne. Une grande partie des personnes touchées vivent dans des régions reculées et n’ont qu’un accès limité aux services de santé appropriés. En outre, le déplacement des populations, la guerre et la pauvreté sont d’importants facteurs favorisant une transmission accrue de cette maladie transmise par la mouche tsé-tsé. Dernier point réalisé en juin 2013 par l’Organisation mondiale de la santé.

mouche tse-tse maladie du sommeil

Tout savoir sur la trypanosomiase humaine africaine (maladie du sommeil)

La maladie du sommeil sévit exclusivement dans 36 pays d’Afrique subsaharienne où l’on trouve les mouches tsé-tsé qui transmettent la maladie. Les populations les plus exposées à la mouche tsé-tsé, et par conséquent à la maladie, sont les populations rurales qui dépendent de l’agriculture, de la pêche, de l’élevage ou de la chasse. Plus de 98% des cas notifiés de trypanosomiase sont dus à Trypanosoma brucei gambiense (T. b. g.). Les efforts de lutte incessants ont permis de réduire le nombre des nouveaux cas notifiés à 6.743 en 2011 et 7.197 en 2012. Le diagnostic et le traitement de la maladie sont complexes et requièrent un personnel ayant des compétences particulières.

Définition de la maladie

La trypanosomiase humaine africaine (THA), également connue sous le nom de « maladie du sommeil », est une parasitose à transmission vectorielle. Le parasite est un protozoaire appartenant au genre Trypanosoma. Il est transmis à l’homme par la piqûre d’une glossine, ou mouche tsé-tsé, (du genre Glossina) qui s’est elle-même infectée à partir d’êtres humains ou d’animaux porteurs de parasites pathogènes. On trouve uniquement les mouches tsé-tsé en Afrique subsaharienne et seules certaines espèces transmettent la maladie. Pour des raisons encore inconnues, de nombreuses zones où les glossines sont présentes sont indemnes de trypanosomiase. Les populations rurales vivant dans les régions où a lieu la transmission et qui dépendent de l’agriculture, de la pêche, de l’élevage ou de la chasse sont les plus exposées à la mouche tsé-tsé et par conséquent à la maladie. Celle-ci se propage au sein de zones pouvant aller du simple village à une région tout entière. À l’intérieur d’une zone infectée, l’intensité de la maladie peut varier d’un village à l’autre.

Les différentes formes de la trypanosomiase humaine africaine

La trypanosomiase humaine africaine se présente sous deux formes, dues à deux parasites différents :

  • Le Trypanosoma brucei gambiense (T. b. g.) se retrouve dans 24 pays d'Afrique de l’Ouest et d'Afrique centrale. Cette forme représente actuellement plus de 98% des cas notifiés de maladie du sommeil et provoque une infection chronique. Une personne peut être infectée pendant des mois, voire des années, sans présenter de signes ou de symptômes importants de la maladie. Quand les symptômes surviennent, la maladie est souvent déjà à un stade avancé et le système nerveux central est atteint.
  • Le Trypanosoma brucei rhodesiense (T. b. r.) se retrouve dans 13 pays d'Afrique orientale et d'Afrique australe. Aujourd’hui, cette forme représente moins de 2% des cas notifiés et provoque une infection aiguë. Les premiers signes et symptômes s’observent au bout de quelques mois ou quelques semaines après l’infection. La maladie évolue rapidement et envahit le système nerveux central.

Une autre forme de trypanosomiase touche essentiellement 21 pays d’Amérique latine. Elle est connue sous le nom de trypanosomiase américaine ou maladie de Chagas. Elle est due à un parasite appartenant à une espèce différente de celle responsable de la forme africaine de la maladie.

Citation « La piqûre de la glossine provoque une rougeur cutanée et, quelques semaines après, le sujet peut présenter de la fièvre, des adénopathies, des douleurs musculaires et articulaires, des migraines et une irritabilité.

La trypanosomiase animale

D’autres espèces et sous-espèces parasitaires du genre Trypanosoma sont pathogènes pour l’animal et provoquent une trypanosomiase animale chez les espèces animales sauvages ou domestiques. La forme qui touche le bétail est appelée Nagana, un mot zoulou signifiant « être déprimé ».

Les animaux peuvent abriter des parasites pathogènes pour l’homme, en particulierT. b. rhodesiense ; aussi les animaux sauvages et domestiques sont-ils un important réservoir du parasite. Les animaux peuvent aussi être infectés par T. b. gambiense et faire office de réservoir. Toutefois, le rôle épidémiologique exact de ce réservoir demeure assez mal connu. La maladie qui touche les animaux domestiques, en particulier le bétail, est un obstacle majeur au développement économique des zones rurales affectées.

Les grandes épidémies humaines

L’Afrique a connu au siècle dernier plusieurs grandes épidémies :

  • la première a eu lieu entre 1896 et 1906, principalement en Ouganda et dans le bassin du Congo ;
  • la deuxième a touché en 1920 plusieurs pays africains ;  
  • la plus récente a eu lieu en 1970.

L’épidémie de 1920 a été combattue par des équipes mobiles qui ont organisé le dépistage chez des millions de personnes à risque. Vers le milieu des années 1960, la maladie avait presque entièrement disparu. Après ce succès, la surveillance s’est relâchée et on a assisté à une résurgence de la maladie dans plusieurs régions au cours des 30 dernières années. Les efforts conjugués de l’OMS, des programmes nationaux de lutte, de la coopération bilatérale et des organisations non gouvernementales (ONG) au cours des années 1990 et du début du XXIe siècle ont permis de stopper l’augmentation du nombre de nouveaux cas et d’inverser la tendance.

On estime que le nombre effectif de cas est actuellement de 30.000 et que la population exposée au risque de THA est de 70 millions de personnes.

Répartition géographique de la maladie

zone infestée par la mouche tsé-tsé

La maladie du sommeil menace des millions de personnes dans 36 pays d’Afrique subsaharienne. Une grande partie des personnes touchées vivent dans des régions reculées et n’ont qu’un accès limité aux services de santé appropriés, ce qui fait obstacle à la surveillance et par conséquent au diagnostic et au traitement des cas de la maladie. En outre, le déplacement des populations, la guerre et la pauvreté sont d’importants facteurs favorisant une transmission accrue de la maladie et modifiant sa répartition géographique du fait de systèmes de santé affaiblis ou non existants.

  • En 1986, on a estimé à près de 70 millions le nombre de personnes vivant dans des zones de transmission potentielle.
  • En 1998, près de 40.000 cas ont été notifiés mais, selon les estimations, 300.000 autres cas n’avaient pas été diagnostiqués ni par conséquent soignés.
  • En période d’épidémie, la prévalence a atteint 50% dans plusieurs villages de la République démocratique du Congo, de l’Angola et du Soudan du Sud. La maladie du sommeil a été la première ou seconde cause de mortalité dans ces communautés, dépassant même le VIH/sida.
  • En 2005, la surveillance ayant été renforcée, le nombre de nouveaux cas notifiés sur le continent a été sensiblement réduit; entre 1998 et 2004, le nombre de cas dus aux deux formes de la maladie a été ramené de 37.991 à 17.616, le nombre de cas effectifs étant estimé entre 50.000 et 70.000.
  • En 2009, après des efforts de lutte incessants et pour la première fois en 50 ans, le nombre des cas notifiés est passé en dessous des 10.000 (9.878). Cette tendance s’est maintenue en 2011, avec 6.743 cas notifiés.
  • On estime que le nombre effectif de cas est actuellement de 30.000 et que la population exposée au risque de THA est de 70 millions de personnes.

En 2000 et 2001, l’OMS a mis en place des partenariats public-privé avec Aventis Pharma (désormais Sanofi-Aventis) et Bayer HealthCare. Ils ont permis la création d’une équipe OMS de surveillance qui apporte un appui aux pays d’endémie dans leurs activités de lutte et fournit gratuitement les médicaments. Ce partenariat a été renouvelé en 2006, puis en 2011. Le succès rencontré, avec le recul du nombre des cas de maladie du sommeil, a incité d’autres partenaires du secteur privé à soutenir l’effort initial de l’OMS vivant à éliminer la maladie en tant que problème de santé publique.

La symptomatologie de la maladie peut évoluer durant des années et, en l’absence de traitement, a une issue mortelle

Situation actuelle dans les pays d’endémie

La prévalence de la maladie varie d’un pays à l’autre et d’une région à l’autre au sein d’un même pays.

  • Au cours des 10 dernières années, plus de 70% des cas notifiés ont été observés en République démocratique du Congo (RDC). La RDC a déclaré plus de 1.000 nouveaux cas par an et concentre 83% des cas signalés en 2012.
  • Des pays comme l’Angola, le Cameroun, le Congo, la Côte d’Ivoire, le Gabon, la Guinée, la Guinée équatoriale, le Malawi, le Nigéria, l’Ouganda, la République-Unie de Tanzanie, la Zambie et le Zimbabwe, notifient moins de 100 nouveaux cas par an.
  • Des pays comme le Bénin, le Botswana, le Burkina Faso, le Burundi, l’Éthiopie, la Gambie, le Ghana, la Guinée Bissau, le Kenya, le Libéria, le Mali, le Mozambique, la Namibie, le Niger, le Rwanda, le Sénégal, la Sierra Leone, le Swaziland et le Togo n’ont plus notifié de nouveaux cas depuis plus de 10 ans. La transmission de la maladie semble avoir été interrompue mais il subsiste quelques régions où il est difficile d’évaluer la situation exacte du fait de l’instabilité sociale et/ou des difficultés d’accès qui font obstacle aux activités de surveillance et de diagnostic.

Infection et symptômes

La maladie se transmet essentiellement par la piqûre d’une mouche tsé-tsé infectée, mais il existe aussi d’autres façons pour les populations de contracter la maladie du sommeil.

  • La contamination mère-enfant : le trypanosome peut franchir la barrière placentaire et infecter le fœtus.
  • La transmission mécanique par d’autres insectes hématophages est possible. Toutefois, il est difficile d’évaluer l’impact épidémiologique de cette transmission.
  • Des infections accidentelles se sont produites en laboratoire par piqûre accidentelle avec des aiguilles contaminées.

Au cours du premier stade de la maladie, les trypanosomes se multiplient dans les tissus sous-cutanés, dans le système sanguin et lymphatique. On parle alors de phase lymphatico-sanguine qui se caractérise par des poussées de fièvre, des céphalées, des douleurs articulaires et un prurit.

Au cours de la seconde phase, le parasite franchit la barrière hémato-encéphalique et envahit le système nerveux central. On parle alors de phase neurologique de la maladie. En général, elle correspond à l’apparition des signes et symptômes manifestes de la maladie : modification du comportement, état confusionnel, troubles sensoriels et mauvaise coordination.

Les troubles du sommeil, à l’origine du nom de la maladie, sont une caractéristique importante de la deuxième phase. En l’absence de traitement, la maladie du sommeil est mortelle.

La République démocratique du Congo (RDC) déclare plus de 1.000 nouveaux cas par an et concentre 83% des cas signalés en 2012

Mouche tsé-tsé

Prise en charge de la maladie: diagnostic

La prise en charge de la maladie comprend trois étapes :

  • Le dépistage pour rechercher l’infection potentielle. Il s’effectue par des tests sérologiques (disponibles uniquement pour T. b. gambiense) et par la recherche de signes cliniques – généralement la présence de ganglions cervicaux enflés.
  • Le diagnostic de la présence ou non du parasite.
  • Le diagnostic de phase permettant de déterminer le degré de progression de la maladie. Il est basé sur l’examen du liquide céphalorachidien après ponction lombaire et permet ainsi de déterminer le traitement adéquat.

Le diagnostic doit être fait le plus précocement possible et avant le stade neurologique afin d’éviter le recours à un traitement complexe, difficile et présentant des risques.

La première phase prolongée, relativement asymptomatique, de la maladie du sommeil due à T. b. gambiense est l’une des raisons pour lesquelles un dépistage actif et exhaustif de la population à risque est nécessaire, afin de repérer les patients à un stade précoce et de réduire la transmission.

Les dépistages exhaustifs requièrent un investissement majeur en ressources humaines et matérielles. En Afrique, ce type de ressources est souvent limité, en particulier dans les zones reculées où la maladie est la plus fréquente. En conséquence, de nombreuses personnes infectées peuvent décéder avant de n’avoir jamais été diagnostiquées ni soignées.

Traitement

Le type de traitement est fonction du stade de la maladie, les médicaments utilisés au cours de la première phase étant moins toxiques et plus faciles à administrer. Plus le diagnostic est précoce, plus les perspectives de guérison sont bonnes. Le succès du traitement au cours de la seconde phase dépend de l’utilisation d’un médicament capable de franchir la barrière hémato-encéphalique pour atteindre le parasite. De tels produits sont toxiques et plus délicats à administrer. Quatre d’entre eux sont homologués pour le traitement de la maladie et sont fournis gratuitement aux pays d’endémie.

Traitement de la première phase :

  • Pentamidine: découverte en 1941, la pentamidine est utilisée pour le traitement de la première phase de la trypanosomiase à T. b. gambiense. Malgré quelques effets indésirables non négligeables, ce produit est généralement bien toléré par les patients.
  • Suramine: découverte en 1921, la suramine est utilisée pour le traitement de la première phase de la trypanosomiase à T. b. rhodesiense. Elle provoque certains effets indésirables, au niveau des voies urinaires, ainsi que des allergies.

Traitement de la deuxième phase:

  • Mélarsoprol: découvert en 1949, le mélarsoprol est utilisé contre les deux formes de l’infection. Il s’agit d’un dérivé de l’arsenic qui a de nombreux effets indésirables. Le plus grave est l’encéphalopathie réactive (syndrome encéphalopathique) qui est potentiellement mortelle (dans 3 à 10 % des cas). On observe une résistance accrue à ce médicament dans plusieurs foyers, notamment en Afrique centrale.
  • Éflornithine: cette molécule, moins toxique que le mélarsoprol, a été homologuée en 1990, mais elle n’est efficace que contre la trypanosomiase à T. b. gambiense. Son schéma d’administration est strict et difficile à appliquer.
  • Un traitement associé de nifurtimox et d’éflornithine a récemment été introduit (2009). Son administration est plus simple que l’éflornithine en monothérapie, mais malheureusement il n’est pas efficace contre la trypanosomiase à T. b. rhodesiense. Le nifurtimox est homologué pour le traitement de la trypanosomiase américaine mais non pour la trypanosomiase humaine africaine. Néanmoins, après l’obtention par des essais cliniques de données relatives à l’innocuité et à l’efficacité, son utilisation en association avec l’éflornithine a été acceptée et figure désormais sur la liste OMS des médicaments essentiels, et il est fourni gratuitement à cette fin par l’OMS.

L’action de l’OMS

L’OMS apporte un soutien et une assistance technique aux programmes de lutte nationaux. Elle fournit gratuitement les médicaments aux pays d’endémie grâce à un partenariat privé avec Sanofi (pentamidine, mélarsoprol et éflornithine) et Bayer AG (suramine et nifurtimox).

En 2009, elle a constitué une banque d’échantillons qui est à la disposition des chercheurs pour faciliter la mise au point de nouveaux outils de diagnostic financièrement accessibles. On y trouve des échantillons de sang, de sérum, de liquide céphalo-rachidien, de salive et d’urines provenant de patients atteints par les deux formes de la maladie, ainsi que des échantillons de sujets indemnes vivant dans des zones où la maladie est endémique.

Les objectifs du Programme OMS sont les suivants:

  • renforcer et coordonner les mesures de lutte contre la maladie et veiller à ce que les activités sur le terrain soient durables ;
  • renforcer les systèmes de surveillance existants ;
  • veiller à la possibilité pour les populations d’accéder au diagnostic et au traitement ;
  • soutenir le suivi du traitement et de la résistance aux médicaments dans tout le réseau ;
  • mettre en place une base de données d’information et une analyse épidémiologique des données, comportant l’atlas de la trypanosomiase humaine africaine, compilé en collaboration avec l’Organisation des Nations Unies pour l’alimentation et l’agriculture (FAO) ;
  • organiser des activités de formation ;
  • soutenir la recherche opérationnelle afin d’améliorer le traitement et les outils de diagnostic ;
  • promouvoir la collaboration avec l’Organisation des Nations Unies pour l’Alimentation et l’Agriculture (FAO), chargée de la trypanosomiase animale, et l’Agence internationale de l’Énergie atomique (AIEA), s’occupant de la lutte antivectorielle par la stérilisation des glossines mâles par irradiation. Les trois institutions des Nations Unies ainsi que l’Union africaine participent ensemble au Programme de lutte contre la trypanosomiase africaine (PLTA );
  • coordonner et veiller à la synergie des activités de lutte antivectorielle entreprises dans le cadre de la campagne panafricaine d’éradication de la mouche tsé-tsé et de la trypanosomiase menée par l’Union africaine.

Trypanosomiase humaine africaine (maladie du sommeil), Aide-mémoire n°259, juin 2013, Organisation mondiale de la Santé (OMS)

mediainquiries@who.int

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