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Cours Ifsi - Les hémoc’, ça vous parle ?

Cet article fait partie de l'UE :

S2 4.4 Thérapeutiques et contribution au diagnostic médical

Nelly, étudiante en soins infirmiers de 3ème année, a sollicité la rédaction par mail avec une question très pertinente sur la réalisation des hémocultures et plus précisément sur la conduite à tenir lors du prélèvement de plusieurs séries successives. Questionnons donc nos pratiques quotidiennes en faisant le point sur cet acte infirmier très courant et qui suscite également des interrogations sur le forum d'infirmiers.com.

Que sont les hémocultures ?

soin chambre patient

Les hémocultures consistent à effectuer un prélèvement sanguin de manière aseptique.

Les hémocultures correspondent à un prélèvement sanguin réalisé de manière aseptique et dont la culture, dans un milieu approprié (un flacon aérobie et un flacon anaérobie), va avoir un double intérêt : diagnostic par la mise en évidence et l’identification de germes pathogènes (aérobies, aéro-anaérobies ou anaérobies) et thérapeutique par la réalisation d’un antibiogramme nécessaire à l’instauration d’un traitement efficace. On appelle « série » ou « trains » d’hémocultures le prélèvement d’un flacon aérobie et d’un flacon anaérobie à la suite.

A quel moment réaliser des hémocultures ?

Les hémocultures doivent être réalisées au moment d’une décharge bactérienne se manifestant par :

  • la présence d’une fièvre d’origine indéterminée  (température > 38.5°) ;
  • la présence d’une hypothermie marquant un état infectieux grave (température
  • la présence de frissons (la prise de paracétamol pourra masquer la fièvre mais les frissons signeront alors un possible état septique) ;
  • signes cliniques faisant suspecter un sepsis sévère ou un choc septique.

Les hémocultures se prélèvent également avant l’instauration d’un traitement antibiotique (quand cela est possible, la priorité dans certains cas étant l’antibiothérapie précoce devant un risque vital immédiat tel que le purpura fulminans ou le choc septique), chez les patients immunodéprimés (patients sous chimiothérapie, greffés ou encore VIH au stade SIDA par exemple) ou à risques (toxicomanie par voie veineuse).

Comment faire concrètement ?

Idéalement, les hémocultures se font par un prélèvement veineux périphérique avec une antisepsie en quatre temps (détersion, rinçage, séchage, désinfection) pour éviter les contaminations cutanées ou nosocomiales qui parasiteraient les résultats.

Rappel des principaux facteurs de contamination

  • Une peau mal préparée ==> Quatre temps avec antiseptique alcoolique
  • Des mains mal désinfectées ==> Solution hydro-alcoolique
  • Une mauvaise technique de prélèvement ==> Privilégier la ponction directe
  • La multiplication des prélèvements ==> Prélever deux séries d’emblée
  • Une mauvaise asepsie des bouchons des flacons d’hémocultures ==> Antiseptique alcoolique

Si vous prélevez avec une ailette : pour éviter d’introduire de l’air (présent dans la tubulure de l’unité à ailette) dans le flacon anaérobie, il faudra prélever le flacon aérobie en premier puis le flacon anaérobie puis vos autres tubes éventuellement.

Si vous réalisez une ponction veineuse (ou artérielle) franche ou un prélèvement lors de la mise en place d’une voie veineuse périphérique, il n’y a pas d’ordre spécifique à respecter concernant les hémocultures.

Si vous prélevez via un cathéter veineux central, artériel, une chambre implantable ou une PICC line et dans la mesure où vous commencerez forcément votre prélèvement par un à deux tubes de purge, il n’y a pas d’ordre spécifique à respecter concernant les hémocultures.

  • Ponction veineuse franche

    Ponction veineuse franche
  • Cathéters veineux périphériques

    Ponction veineuse franche
  • Unité à ailette

    Ponction veineuse franche
  • Cathéter veineux central (KTC)

    Ponction veineuse franche
  • Cathéter artériel (KTA)

    Ponction veineuse franche
  • Port à cathéter (PAC) ou chambre implantable

    Ponction veineuse franche
  •  PICC line

    Ponction veineuse franche

Dans tous les cas, pour l’antisepsie et l’ordre des tubes de prélèvements, suivez vos protocoles locaux.

Cas particuliers

Si le patient présente des signes d’infection et est porteur d’un dispositif veineux ou artériel invasif (KTC, KTA, PAC ou PICC line voire voie intra-osseuse) : il sera alors important de réaliser deux séries sur le ou les dispositifs en question ainsi que deux séries par ponction franche sur un autre site anatomique pour détecter la source de contamination et s’assurer que ce ne soit pas le dispositif qui serait alors enlevé le cas échéant. N’oubliez pas également de bien identifier la source de vos prélèvements sur les demandes et les flacons pour le laboratoire.

Si le patient est porteur d’une voie veineuse périphérique (VVP), elle sera alors enlevée puis remise sur un autre site si besoin, notamment si signes d’infections locaux type lymphangite. Pour rappel, une VVP ne doit pas rester en place plus de 72 à 96h d’après les recommandations de la Société Française d’Hygiène Hospitalière (SF2H).

Si le patient est en sepsis sévère ou choc septique, vous pouvez alors prélever deux séries d’hémocultures à la suite d’emblée pour avoir un volume suffisant, éviter les faux positifs et surtout débuter le plus vite possible la double antibiothérapie. Rappelons que pour chaque heure de retard d'antibiothérapie, on constate 8 % de mortalité en plus dans ce cas là.

Et si, comme Nelly (et moi-même), vous vous posez ou vous êtes déjà posé la question suivante :

« Quand je prélève deux séries successives ou en dehors d’une ponction avec ailette, dois-je ajouter de l’air dans le flacon aérobie ? » Y’a-t-il déjà de l’air dans le flacon aérobie ou dois je en ajouter ? Voici, en somme, la question que l’on peut se poser. Si on réfléchit deux minutes à cette question, à priori non, car s’il y avait de l’air dans le flacon, celui-ci ne serait plus sous vide et donc le prélèvement ne serait pas possible. En réalité, l’oxygène est dissout dans le bouillon de culture (comme il y a du C02 dans le bouillon du flacon anaérobie), ainsi il n’est pas nécessaire d'ajouter de l’air dans vos flacons aérobie.

Pour conclure

  • Ne pas oublier de préciser sur la demande : la température du patient, le mode de prélèvement, la présence ou non d’un traitement antibiotique (et si oui préciser), le numéro de la série.
  • Éviter de coller les étiquettes du patient sur les étiquettes détachables des flacons à hémocultures (les collègues du labo vous remercient d’avance !).
  • Acheminez au plus vite les hémocultures au laboratoire et surtout ne jamais les mettre au frigo sous peine de détruire les micro-organismes.

Les recommandations de la Société française de microbiologie

Pour éviter les faux négatifs

  • Prélever au moins 10 ml par flacon chez l’adulte et 2 ml chez l’enfant pour permettre une détection optimale des micro-organismes qui sont présents en faible densité dans le sang notamment chez l’adulte (et donc éviter les faux négatifs).
  • Réaliser au moins 2 à 3 séries d’hémocultures par 24h, espacer les trains d’hémocultures de 15 à 30 minutes sur différents sites anatomiques pour détecter l’ensemble des micro-organismes incriminés et notamment les bactériémies intermittentes.

Pour éviter les faux positifs

  • Importance de l’antiseptie avant le prélèvement : près de la moitié des hémocultures positives sont de faux positifs.
  • Éviter au maximum les prélèvements sur des dispositifs invasifs type cathéter veineux central, artériel, chambre implantable ou PICC line, voire sur une VVP car ces prélèvements augmentent de façon significative la fréquence de faux positifs (dispositifs colonisés par la flore cutanée).

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Creative Commons License

Infirmier au sein d'un service d'urgences parisienRédacteur Infirmiers.com  mickael.perchoc@infirmiers.com

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S2 4.4 Thérapeutiques et contribution au diagnostic médical

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Commentaires (1)

bochsimon

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1 commentaires

#2

Questionnement

Bonjour,
Merci pour cet article clair et instructif !
Une question subsiste concernant les prélèvements sur KTC, KTA, PAC ou PICC : en cas de signes d'infection, il faut réaliser une série sur le point d'entrée dudit dispositif, mais les recommandations de la société françaises de microbiologie (encadré de bas de page) recommande d'éviter au maximum ce type de prélèvement. Que faire alors ??