COURS IFSI

Cours - L' arrêt cardio-respiratoire (ACR)

Ce document est un support pédagogique et non un protocole. Il ne doit en aucun cas venir se substituer aux protocoles des services dans lesquels vous êtes amenés à exercer. Il a pour but de vous aider lors de la prise en charge de l’arrêt cardio-respiratoire. Ne seront pas traités les cas particuliers de l’arrêt cardio-respiratoire chez l’enfant, le noyé et la femme enceinte.

Définition

90% des ACR chez l’adulte sont dus à une cause cardio-vasculaire (troubles du rythme cardiaque, troubles de conduction, dissection, AVC …). Dans la majeure partie des cas il s’agit d’une fibrillation ventriculaire (FV).

L’arrêt cardio-respiratoire (ACR) est une Urgence Vitale. C’est une interruption brutale de la circulation sanguine dans le corps. Il s’accompagne d’un arrêt ventilatoire d’une perte de connaissance et aboutit au décès du patient. La mise en place d’une réanimation cardio-pulmonaire (RCP) précoce peut, parfois, permettre d’éviter le décès.
Attention, un ACR n’est pas systématiquement un arrêt cardiaque suivi d’un arrêt respiratoire, il peut aussi être un arrêt respiratoire suivi d’un un arrêt cardiaque !

Epidémiologie

La Fédération Française de Cardiologie dénombre :

  • Environ 40 000 personnes meurent d’arrêt cardiaque chaque année en France ;
  • Sans prise en charge immédiate, près de 95% des ACR sont fatals ;
  • L’ACR survient dans 70% des cas devant un témoin mais ils sont seulement 40% à effectuer les premiers gestes de secours ;
  • Dans le même temps, 80% des victimes survivent dans le cas où des gestes ont été effectué par un témoin ;
  • Le taux de survie à un ACR en France est de 5% en dehors d’une prise en charge initiale. Ce chiffre monte à 15% de survie à J + jours si le massage cardiaque externe (MCE) a été pratiqué et associé à une défibrillation.

Le cerveau étant l’un des organes les plus sensibles à l’hypoxie (diminution d’oxygénation tisulaire), on commence à y observer des lésions au bout de quelques minutes. Celles-ci deviennent telles, que l’on estime qu’au bout de 8 minutes les chances de survie sont très faibles voire nulles (Figure 1).


 
Figure 1 - Pourcentage de survie au décours d’un ACR sans gestes réalisés en fonction du temps

Etiologie

90% des ACR chez l’adulte sont dus à une cause cardio-vasculaire (troubles du rythme cardiaque, troubles de conduction, dissection, AVC …). Dans la majeure partie des cas il s’agit d’une fibrillation ventriculaire (FV). Cela correspond à un trouble du rythme cardiaque où les contractions des ventricules du cœur sont rapides, irrégulières et surtout inefficaces.
D’autres causes sont également retrouvées, et parmi celles-ci, certaines sont dites « réversibles ». Elles sont classées en deux groupes :
« 4 H » :

  • Hypoxie (« fausse route », noyade, …)
  • Hypo-hyperkaliémie (et autres troubles électrolytiques)
  • Hypo-hyperthermie
  • Hypovolémie (par hémorragie dans le cadre d’un traumatisme grave par exemple)

« 4 T » :

  • PneumoThorax sous tension
  • Tamponnade (cardiaque)
  • Thrombose (coronaire et pulmonaire = infarctus du myocarde et embolie pulmonaire)
  • Toxiques (intoxication : monoxyde de carbone, médicamenteuses, …)

Signes de l’ACR

Reconnaître un ACR n’est pas forcément chose aisée, même en tant que professionnel de santé. Les anciennes recommandations mentionnaient la notion de recherche d’un pouls carotidien. En 2015, l’European Resuscitation Council précise que cette méthode est imprécise pour confirmer la présence ou l’absence de circulation.  De plus, chez 40% des victimes, est retrouvée, au cours des premières minutes de l’ACR, une respiration dite agonique. Il s’agit de mouvements respiratoires (différent d’un mouvement ventilatoire normal) réflexes totalement inefficaces. Parfois pris à tort comme une respiration, ces « gasps », sont un véritable signe de l’ACR, pour peu que la victime soit inconsciente (cf. vidéo ci-dessous). Par ailleurs, un autre signe pouvant être retrouvé et annonçant la survenue imminente d’un ACR est la convulsion. En effet, dans certains cas, le cerveau, privé d’oxygène par absence de débit cardiaque, souffre et provoque des convulsions.
Au total, deux signes majeurs associés doivent signer la reconnaissance d’un ACR et faire pratiquer les gestes de premiers secours :

  • La victime ne réagit pas : perte de conscience (absence de réponse verbale, motrice et d’ouverture des yeux volontaire)
  • La victime de respire pas normalement ou ne respire pas du tout.



Bilan vital du patient

Quel que soit le moment, le lieu et la situation où l’on se trouve, il faut d’abord éliminer tout risque de suraccident afin, dans un deuxième temps, d’évaluer en toute sécurité et rapidement l’état du patient :

Évaluer l’état de conscience

  • la victime peut elle me parler ?
  • la victime peut elle me serrer les mains ?
  • la victime peut elle ouvrir les yeux ?
Si la réponse à ses trois questions est négative, la victime est inconsciente.

La libération des voies aériennes

La libération des voies aérienne (LVA) intervient après avoir constaté l’inconscience du patient et se déroule en trois étapes :
  • Desserrer et/ou dégrafer tout ce qui peut gêner la ventilation du patient (col de la chemise, cravate, ceinture, jupe …)
  • Basculer prudemment la tête en arrière tout en élevant le menton.

 cours voies aériennes dégagées
Figure 2 - Coupe de tête montrant les conséquences anatomiques d’une bascule de la tête en arrière
Vérifier si aucun corps étranger ne se situe dans la bouche en ouvrant celle-ci (dentier, aliment…). En cas de présence d’un élément, le retirer à l’aide d’une pince de Magill. Ces trois étapes permettent de libérer le passage de l’air vers la trachée et donc vers les poumons.

Évaluer la fonction ventilatoire

Tout en maintenant la tête basculée, venir placer sa joue au-dessus de la bouche de la victime tout en observant la cage thoracique et ainsi pouvoir :
  • entendre la présence ou non d’une ventilation
  • sentir sur sa joue la présence ou non d’un souffle
  • observer la présence ou non de mouvements de la cage thoracique (attention au gasps !).

Cette constatation doit durer au maximum 10 secondes. Dans le cas où toutes les réponses sont négatives, la victime est en arrêt ventilatoire. Une fréquence ventilatoire

Des adaptations en regard de l'épidémie COVID-19 qui sévit actuellement seront à apporter et seront développées plus loin.

L’alerte

Elle doit être passée après l’évaluation du bilan vital, auprès des services prévus dans votre structure (SAMU/réanimation/anesthésie) ou auprès du SAMU (15) ou des Sapeurs-Pompiers (18) si cela se passe en dehors d’un service hospitalier.

La Société de Réanimation de Langue Française (SRLF) recommande la mise en place d’un numéro unique à appeler en cas d’urgence vitale intra-hospitalière en regard du nombre important de numéros existants dans l’ensemble des établissements de santé. Il s’agit du 22 22 et vise à sécuriser ainsi que rendre la prise de charge de ces urgences plus efficiente. Afin d’obtenir la meilleure réponse possible à vos besoins dans les plus brefs délais, elle doit comporter les éléments suivants :

  1. Noms et qualifications
  2. Numéro de téléphone où l’on peut vous joindre (dont numéro de poste DECT)
  3. Lieu exact où vous êtes (soit le service + étages + aile + numéro de chambre soit la rue ou voie de circulation et sens + numéro de la maison + ville)
  4. Circonstances de la survenue du problème
  5. Nombre de victimes et le bilan vital de chacune d’elle
  6. Actes conservatoires entrepris

Applications mobiles et ACR

Depuis quelques années, des applications mobiles se sont développées avec l’objectif de mobiliser tout-à-chacun, professionnels du secours ou non, afin qu’ils puissent intervenir de manière très précoce sur les ACR survenant en dehors de toute structure de soins.

La première à avoir vu le jour est Staying Alive. Via leur application ainsi que la fonction "Bon Samaritain"), certains Services Départementaux d’Incendie et de Secours se sont dotés du logiciel à intégrer au sein de leurs centres d’appels. Le principe est simple, lors d’un appel au 18 pour un ACR, l’opérateur a la possibilité de rechercher à proximité, par géolocalisation, une personne s’étant inscrite sur l’application. Si cette personne est disponible et souhaite intervenir, celle-ci est invitée par l’opérateur à se rendre sur les lieux de l’incident et débuter les gestes de premiers secours. En parallèle, les secours sont envoyés et l’opérateur a également la possibilité d’envoyer une autre personne sur les lieux avec un défibrillateur se trouvant à proximité.

Dans cette même lignée, une autre application a été créée quelques années après, avec le même objectif de sauver le plus de personnes possibles ayant subi un ACR. Il s’agit de Sauv’Life. Le principe est le même à ceci près que ce service est géré par les centres 15 uniquement.

Ces « citoyens sauveteurs » ont vu leur statut être légiféré très récemment. En effet, la judiciarisation de plus en plus prégnante dans notre quotidien associée à l’intervention sur une urgence vitale par un citoyen, parfois non formé, pouvait questionner quant à d’éventuelles conséquences. Ainsi, à l’instar des Canadiens, la loi n° 2020-840 du 3 juillet 2020 vise à créer le statut de citoyen sauveteur. Elle précise dans son article 1er que Quiconque porte assistance de manière bénévole à une personne en situation apparente de péril grave et imminent est un citoyen sauveteur et bénéficie de la qualité de collaborateur occasionnel du service public. En outre, et ce qui vient protéger ces personnes, il est stipulé que Lorsqu’il résulte un préjudice du fait de son intervention, le citoyen sauveteur est exonéré de toute responsabilité civile, sauf en cas de faute lourde ou intentionnelle de sa part.

Conduites à tenir devant un ACR

Nous vous rappelons que ces explications ne peuvent en aucun cas remplacer les protocoles en cours dans vos services.

Seul en dehors du milieu hospitalier :

  • Toujours commencer par se protéger (risque électrique ? risque de chute d’objets ?...) et protéger la victime ainsi que les témoins (ex : sur une voie à grande circulation évacuer tout le monde)
  • Rechercher la présence d’hémorragie (la stopper si nécessaire)
  • Constater l’inconscience
  • Libérer les voies aériennes supérieures
  • Constater l’arrêt ventilatoire sur 10 secondes maximum (attention aux gasps)
  • Alerter les secours (18 ou 15)
  • Rechercher ou faire rechercher un Défibrillateur Automatisé Externe (DAE).
  • Si un DAE est rapidement accessible, le mettre en place le plus tôt possible et suivre ses consignes.
  • Réaliser le massage cardiaque en suivant le cycle 30 compressions thoraciques suivis de 2 insufflations.
    - Tant que la victime est en ACR, poursuivre le massage cardiaque alterné avec la ventilation assisté (VA). Même si la victime reprend une activité cardiaque spontanée (RACS), il n’est pas dangereux de masser un cœur qui bat. En effet, malgré un RACS, le cœur est encore faible et nécessitera très probablement un support médicamenteux par amines vasopressives par l’équipe médicale. Ainsi, quelques minutes de massage supplémentaires n’auront pas de conséquences notables.
    - Rester à disposition des secours lors de leur arrivée.

Seul en milieu hospitalier :

  • Se protéger et protéger le(s) patient(s).
  • Constater l’arrêt cardio respiratoire.
  • Alerter un collègue (par la sonnette d’urgence, en appelant « à l’aide », tel…) et débuter la réanimation.
  • Alerter ou faire alerter le médecin.
  • Envoyer chercher le chariot d’urgences et mettre en place le plus tôt possible le défibrillateur.
  • Débuter la réanimation sur un plan dur (position RCP du matelas à air ou planche du chariot d’urgence).

Une fois à plusieurs, suivre le déroulement suivant.

À deux en milieu hospitalier :

  • Se protéger et protéger le patient.
  • Constater l’ACR.
  • Un des deux soignants alerte l’équipe médicale (selon le protocole de votre établissement) et récupère le chariot d’urgences pendant que l’autre débute la réanimation seul.
  • Au retour de l’autre soignant, faire de la place autour et sur le lit (sortir les petits meubles mobiles et encombrants, enlever les couvertures, enlever la tête de lit si possible, …).
  • Le soignant qui mènera la réanimation s’installe à la tête du lit, avec le BAVU et l’aspiration, puis débute les insufflations.
  • L’autre soignant s’installe de manière à pouvoir réaliser le massage cardiaque (patient installé sur une surface rigide : position RCP du matelas à air ou planche du chariot d’urgence).
  • Mise en place d’un DAE (ou DSA) s’il est disponible dans votre service ou du monitoring.
  • Poursuivre la réanimation selon le rythme de 30 compressions thoraciques suivi de 2 insufflations jusqu’à ce que le médecin l’interrompe en vérifiant toutes les 2 minutes l’éventuelle reprise de pouls
  • A l’arrivée du médecin, suivre ses consignes et s’il intervient avec son équipe, un soignant du service reste à disposition de l’équipe.

A trois (et plus) en milieu hospitalier :

  • Se protéger et protéger le patient.
  • Constater l’ACR.
  • Un soignant va alerter le médecin, un soignant débute la réanimation, un autre amène le chariot d’urgence et le(s) autre(s) dégage(nt) la chambre de tout objet gênant.
  • Le soignant qui mène la réanimation s’installe à la tête du patient et s’occupe des insufflations (à l’aide du BAVU) ainsi que de l’aspiration.
  • Un soignant s’installe pour le massage cardiaque qui doit se faire sur une surface rigide.
  • Ces deux soignants réalisent la RCP au rythme de 30 compressions thoraciques suivi de 2 insufflations, un(e) IDE s’installe au niveau du chariot d’urgences puis installe le DAE (ou DSA) et/ou met en place le monitorage du patient (la mise en place d’un capteur de SpO2 a minima vous permettra d’évaluer en partie la qualité de votre MCE).
  • Ce même IDE pose une voie veineuse périphérique (NaCl 0,9%) et prépare 10 mg d’adrénaline (1mg/ml), soit 10 ml qui seront prêt à être injecté lorsque le médecin le demandera.
  • Préparation du plateau d’intubation, vérification de l’aspiration.
  • Si une quatrième personne est disponible, elle peut aller chercher le dossier du patient puis, à son retour, noter sur une feuille vierge les événements successifs et l’heure correspondante durant la suite de la réanimation.
  • A l’arrivée de l’équipe médicale, se tenir à sa disposition.

Règles pour bon déroulement de la réanimation

  • Une seule personne doit diriger la réanimation.
  • Discuter préalablement en équipe du rôle à tenir par chacun.
  • Le matériel doit être connu et en état de bon fonctionnement.
  • Seul le personnel nécessaire reste dans la chambre.
  • Évacuer les « curieux » (le voisin de chambre, les visites, …).
  • Connaître les gestes de secourisme de base (demander une formation, se remettre à niveau : AFGSU +++).
  • Pas de famille durant la réanimation mais sans pour autant l’abandonner dans le couloir (si possible laisser un soignant avec elle).
  • Connaître les protocoles de service en cas d’ACR.
  • Dans certains cas particuliers, si la décision de ne pas réanimer a été prise en accord avec le patient, et/ou la famille de celui-ci, et l’ensemble de l’équipe, celle-ci devra être consignée par le médecin dans le dossier médical.

IMPORTANT : Quand cela est possible (nombre de personnels suffisant), des relais doivent être effectués au sein de l’équipe durant la RCP au massage cardiaque, toutes les 2 minutes (à chaque cycle d’analyse du défibrillateur) afin de conserver une efficacité optimale.

Entourage du patient

La personne la plus habilitée à annoncer à la famille le décès est celle qui signe l’acte de décès, donc le médecin. Cette annonce ne relève pas du rôle des paramédicaux. Il peut toutefois être important pour les soignants d’être présents lors de l’annonce du décès afin de savoir ce qui a été dit aux familles et d’être par la suite en accord avec les médecins. Si cet accompagnement n’est pas possible, il faut demander clairement aux médecins ce qu’ils ont dit à la famille.

Techniques et matériels

Les insufflations

a.    Choisir un masque de taille adaptée au visage du patient ;
b.    Assurez-vous de la bascule de la tête en arrière et/ou maintenez d’une main la mâchoire inférieure du patient en l’air. De l’autre main, saisissez l’ensemble ballon-masque et placez la partie étroite bien médiane à la racine du nez ;
c.    Placez le pouce de la main qui maintient le masque sur sa partie étroite au-dessus du nez du patient et exercez une pression ;
d.    L’index se place sur la partie large du masque alors que les autres doigts viennent se placer en crochet sous le menton et le tirent vers le haut ;
e.    Tenez le ballon dans sa partie centrale et comprimez-le progressivement : la pression d’ouverture du sphincter oesophagien est de 20-25 cmH2O, cela signifie que l’insufflation doit être douce et s’arrêter dès que le thorax du patient se soulève.



 cours acr ballon

Figure 3 - Effet du soulèvement du maxillaire inférieur et positionnement du masque

IMPORTANT : Afin de limiter l’entrée d’air dans l’estomac (et donc diminuer l’efficacité du MCE par diminution du retour veineux due à l’augmentation des pressions intra thoracique) il est nécessaire d’utiliser une canule oropharyngée de taille adaptée. 

Figure 4 : Repères à utiliser pour sélectionner la bonne taille de canule orophargyngée

En cas de problème pour ventiler, pratiquer le massage cardiaque externe seul. Il faut limiter au maximum les temps d’interruption du MCE. Les insufflations doivent durer environ 2 secondes.

Tout ceci s’effectue dans l’attente de la mise en place d’une sonde d’intubation orotrachéale ou d’un dispositif supra-glottique par un médecin ou un infirmier anesthésiste. Le BAVU pourra alors s’adapter sur ces dispositifs (sans le masque). Les compressions thoraciques s’effectueront de manière continue et les insufflations au rythme de 10 par minute. Il faut limiter l’hyperventilation, qui augmente les pressions intra thoracique et diminue de fait le retour veineux et donc l’efficacité du MCE.

Rappels sur le Ballon Auto remplisseur à Valve Unidirectionnelle (BAVU)

 

Figure 5 - Différentes tailles de BAVU (adulte, enfant, nourrisson)

Lors de l’utilisation du BAVU, l’oxygène (toujours mettre le débit à 15l/min dans le cadre de l’ACR) arrive par le tuyau d’alimentation, puis s’engouffre dans la réserve. Cette réserve permet de cumuler l’oxygène pur. Lors de la décompression du ballon, l’oxygène de la réserve pénètre dans le ballon. Ce processus, assuré par des valves à sens unique, assure une teneur permanente en O2 dans le ballon de 100%. Ainsi, lors de la compression du ballon, l’O2 passe dans la valve unidirectionnelle vers le filtre et le masque, donc vers le patient. Ce système assure une teneur en O2 maximale pour le patient.

Durant la phase expiratoire du patient, l’air part dans la valve unidirectionnelle qui l’évacue vers l’extérieur, protégeant ainsi la pureté de l’air du ballon.

Les compressions thoraciques

Elles ont pour but d’éjecter le sang hors du cœur vers les artères (temps de compression), mais aussi de lui permettre de se remplir de sang (temps de décompression).

Il faut commencer par dénuder le torse du patient (couper les vêtements, déboutonner…).

Afin que les compressions thoraciques soient efficaces, il est nécessaire que le patient soit installé sur une surface rigide comme nous l’avons vu, mais aussi respecter les règles suivantes :

  • Fréquence de 100 à 120/minute ;
  • Profondeur de 5 à 6 cm ;
  • Bras tendus au-dessus de la poitrine du patient ;
  • Temps de compression = temps de relâchement ;
  • Minimisation du temps d’interruption du MCE ;
  • Alternance toutes les 2 minutes entre les personnes pratiquant le MCE.

Figure 6 - Position des mains durant la RCP
 

Figure 7 - Mouvement de compression de la cage thoracique

La compression du thorax doit s’effectuer sur une profondeur de 5 à 6 cm avec le talon de la paume de la main uniquement.

Figure 8 - Les bras doivent être tendus durant les manœuvres de réanimation


Des dispositifs de compressions thoraciques externes existent et sont disponibles dans certaines structures/SMUR et permettent une régularité parfaite associée à une profondeur exacte des compressions.


    
Figure 9 - Exemples de dispositifs de compressions thoraciques externes

L’aspiration

Elle se présente sous diverses formes : murale, portative, fixée au chariot d’urgence, cône de venturi fixé à la bouteille d’O2. Ces matériels peuvent être accompagnés de stop vide. Le système d’aspiration est nécessaire lors de la réanimation et de l’intubation afin de limiter les risques d’inhalation liées à la régurgitation et faciliter l’intubation.

Pour tester l’aspiration, il faut boucher la sonde et provoquer une dépression de 400 mbar minimum. La puissance de l’aspiration varie selon la corpulence du patient. Il faut toujours avoir une sonde de gros calibre pour aspirer de la manière la plus efficace (canule de Yankauer ou sonde buccale CH 26). Des sondes d’aspiration plus longues et plus fines seront nécessaires pour aspirer les sécrétions endotrachéales au travers de la sonde d’intubation.

Le plateau d’intubation

  • 1 laryngoscope (pile et ampoule de réserve si nécessaire) ;
  • 1 lame d’intubation de chaque taille (généralement Mac 3 ou 4) ;
  • au moins 1 sonde d’intubation de chaque taille (généralement 7 pour les femmes et 7.5 pour les hommes) ;
  • une seringue de 10 ml pour gonfler le ballonnet de la sonde d’intubation ;
  • 1 mandrin pour intubation difficile (court semi rigide déjà en place avant l’intubation ou mandrin dit d’Eschmann/Frova en cas d’intubation difficile) ;
  • 1 pince de Magill ;
  • du sparadrap pour la fermeture des yeux et un lacet pour fixer la sonde ;
  • 1 BAVU + 1 filtre ;
  • des lunettes de protection, un masque et des gants ;
  • gel lubrifiant.

L’aspiration doit toujours être prête lors des intubations (risque d’inhalation majeur).

De plus, un stéthoscope sera nécessaire pour ausculter les poumons en vue de vérifier la position de la sonde (sélectif ou non) ainsi qu’un capteur de capnométrie (médico-légal) qui d’une part prouvera la bonne position de la sonde (trachée) et d’autre part sera un facteur pronostic de survie du patient. Ce chiffre mesuré est l’EtCO2 (end tidal CO2 = CO2 de fin d’expiration) est normalement compris entre 35 et 45 mmHg ; une valeur Enfin, la pression dans le ballonnet de la sonde d’intubation sera vérifiée (doit être comprise entre 25 et 30 cmH2O).

Le DEA (Défibrillateur Automatisé Externe)

On retrouve 3 grands rythmes cardiaques observables durant un ACR :
 
 
 
Les DAE regroupent les différents types de défibrillateurs à caractère automatique, que ce soit le Défibrillateur Automatique ou le Défibrillateur Semi-Automatique. Ils permettent à un personnel non médical de délivrer des chocs électriques externes (CEE) lorsque ceux-ci le recommandent. En effet, les DAE analysent le rythme cardiaque du patient et permettent l’envoi d’un CEE précocement en cas de fibrillation ventriculaire, ce qui accroît considérablement les chances de survie des personnes retrouvées en arrêt cardio-respiratoire.

En regard de ces explications, vous noterez donc qu’en cas d’asystolie ou de dissociation électromécanique, aucun choc ne sera délivré.

Certains patients sont porteurs d’un pacemaker ou d’un défibrillateur interne. En cas d’intervention chez ce type de patient, les patchs de défibrillation devront être placés quelques cm en-dessous de ces dispositifs.

Il est du rôle propre de l’IDE d’utiliser un DAE et de surveiller le patient placé sous ces appareils.

L’utilisation de ces appareils ne nécessite pas de formation préalable. Néanmoins elle est conseillée et peut être obtenue lors d’un PSC1 ou lors de l’AFGSU de niveau 1 (Attestation de Formation aux Gestes et aux Soins d’Urgences).

Lorsque le DAE est positionné, suivre ses instructions et les précautions d’utilisations liées à son emploi.

Il appartient à la personne en charge de la défibrillation de s’assurer qu’au moment du choc aucun personnel ne touche le patient et que la source d’oxygène est éloignée.

Une fois le CEE délivré, le MCE doit être débuté immédiatement afin de minimiser les temps d’interruption. Dans cette logique, il est autorisé de poursuivre le MCE pendant la phase de charge du DAE (surtout pas lors de l’analyse ce qui aurait pour conséquence de stopper ou fausser l’analyse). Notez l’heure de l’ensemble des chocs et leur nombre. Cette information est essentielle dans la poursuite de la prise en charge médicale (notamment en regard de l’injection de certains médicaments : amiodarone, adrénaline).

 

Figure 10 - Mise en place d’un DAE

Le devenir médical

Lors de l’arrivée de l’équipe médicale, le médecin souhaitera un compte rendu de la situation avec l’anamnèse, les gestes effectués et l’état actuel du patient. Il s’organisera par la suite avec son équipe pour prendre en charge les voies aériennes du patient (intubation – un IADE pourra également effectuer ce geste au besoin). En parallèle, l’injection d’adrénaline débutera (sauf si les protocoles de service indiquent une injection préalable à l’arrivée de l’équipe) et éventuellement l’apport de médicaments divers. Notez que si le patient fibrille, les recommandations actuelles ne recommandent l’injection d’adrénaline seulement qu’après 3 CEE. Cette amine n’a vocation qu’à faire fibriller le cœur, elle ne le fait pas "repartir".

Quel que soit le déroulement de la réanimation, le médecin reste le seul responsable et par conséquent décide de la thérapeutique à suivre, que ce soit dans le choix des médicaments et solutés mais également dans leurs posologies. Il en va de même pour la décision d’arrêter ou non la réanimation (sauf cas spécifique déjà discuté en équipe auparavant.)

Toutefois, la conférence d’expert de la SFAR de janvier 1995 et les conférences d’actualisation qui s’en sont suivies recommandent l’usage prioritaire de l’adrénaline à raison de bolus de 1 mg toutes les 3 à 5 minutes.

En cas de RACS, il s’agira pour l’équipe de stabiliser le patient sur les plans ventilatoire hémodynamique (modification des paramètres du respirateur, adjonction d’une sédation et d’un PSE d’amines vasopressives, …) afin de le conduire en réanimation ou en salle de coronarographie si l’origine de l’ACR est un IDM.

Législation

Le premier de nos devoirs de citoyen français est de porter assistance à tout individu en situation de danger (Code Pénal : Art 62 et 63 : « peine pour non dénonciation de coupable, non-assistance à personne en danger »).

Par ailleurs, la fonction d’Infirmier(e) et d’aide-soignant(e) nous astreint à un certain nombre de règles qui sont décrites dans notre décret de compétence, Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 (relatif aux parties IV et V (dispositions réglementaires) du code de la santé publique et modifiant certaines dispositions de ce code). Dans le cadre de la RCP, la partie la plus importante de ce décret est l’article R. 4311-14 :
En l'absence d'un médecin, l'infirmier ou l'infirmière est habilité, après avoir reconnu une situation comme relevant de l'urgence ou de la détresse psychologique, à mettre en oeuvre des protocoles de soins d'urgence, préalablement écrits, datés et signés par le médecin responsable. Dans ce cas, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes conservatoires nécessaires jusqu'à l'intervention d'un médecin. Ces actes doivent obligatoirement faire l'objet de sa part d'un compte rendu écrit, daté, signé, remis au médecin et annexé au dossier du patient. En cas d'urgence et en dehors de la mise en oeuvre du protocole, l'infirmier ou l'infirmière décide des gestes à pratiquer en attendant que puisse intervenir un médecin. Il prend toutes mesures en son pouvoir afin de diriger la personne vers la structure de soins la plus appropriée à son état.

C'est dire, dans la situation étudiée, que l’infirmier(e) est responsable du déroulement de la RCP en attendant le médecin.

Le rôle de l’infirmière est également primordial car il a pour but de surveiller le patient (une bonne surveillance peut permettre une prise en charge précoce de l’ACR), de transmettre l’ensemble des données aux médecins (le médecin qui prend en charge le patient n’est pas forcément celui qui le suit) et enfin de bien se préparer à une telle situation. Ce rôle est défini dans l’Article R. 4311-1 "L'exercice de la profession d'infirmier ou d'infirmière comporte… la réalisation de soins infirmiers et leur évaluation, la contribution au recueil de données cliniques…et la participation à des actions de prévention…de formation"

Les articles R. 4311-3 et R. 4311-4 de ce décret définissent le rôle propre et la possibilité de déléguer celui-ci :
"Relèvent du rôle propre de l'infirmier ou de l'infirmière les soins liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie"

"Lorsque les actes accomplis et les soins dispensés relevant de son rôle propre sont dispensés dans un établissement ou un service à domicile à caractère sanitaire, social ou médico-social, l'infirmier ou l'infirmière peut, sous sa responsabilité, les assurer avec la collaboration d'aides-soignants, d'auxiliaires de puériculture ou d'aides médico-psychologiques qu'il encadre et dans les limites de la qualification reconnue à ces derniers du fait de leur formation. Cette collaboration peut s'inscrire dans le cadre des protocoles de soins infirmiers mentionnés à l'article R. 4311-3."

Les actes relevant du rôle propre et par conséquent délégables sont les suivant :
Article R. 4311-5

  • « 12° Installation du patient dans une position en rapport avec sa pathologie ou son handicap ; » (installation en décubitus dorsal sur un plan dur)
  • « 15° Aspirations des sécrétions d'un patient qu'il soit ou non intubé ou trachéotomisé ; » (installation et utilisation si nécessaire du système d’aspiration dans le cadre de la RCP)
  • »16° Ventilation manuelle instrumentale par masque ; »
  • »17° Utilisation d'un défibrillateur semi-automatique et surveillance de la personne placée sous cet appareil ; » (mise en place d’un DSA lors de la RCP)
  • « 19° Recueil des observations de toute nature susceptible de concourir à la connaissance de l'état de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance : température, pulsations, pression artérielle, rythme respiratoire, volume de la diurèse, poids, mensurations, réflexes pupillaires, réflexes de défense cutanée, observations des manifestations de l'état de conscience, évaluation de la douleur » (recueil des données et transmission au médecin)
  • « 35° Surveillance des fonctions vitales et maintien de ces fonctions par des moyens non invasifs et n'impliquant pas le recours à des médicaments » (surveillance de l’évolution du patient lors de la RCP, par exemple par la pise de pouls régulière)
  • « 41° Aide et soutien psychologique ; » (entourage du patient)
  • « 3° Mise en place et ablation d'un cathéter court ou d'une aiguille pour perfusion dans une veine superficielle des membres ou dans une veine épicrânienne ; » (pose d’une voie d’abord dès que possible)

Enfin, le décret suivant nous incite à seconder le médecin lors de sa prise en charge et nous autorise à ne pas attendre de prescription écrite comme le souligne les articles R. 4311-7 : L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d'une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin et R. 4311-10 L'infirmier ou l'infirmière participe à la mise en oeuvre par le médecin des techniques suivantes5° Actions mises en oeuvre en vue de faire face à des situations d'urgence vitale.

De plus, lors de la présence du médecin, même si la prescription n’est pas écrite, il est préférable de lui répéter la prescription et de lui signaler sa mise en œuvre dans les plus brefs délais (= feedback ; cela est primordial dans les situations d’urgence afin de coordonner les actions de chacun).

Points sur les recommandations en période de Covid-19

En réponse à la pandémie mondiale de COVID-19, l’International Liaison Committee On Resuscitation (ILCOR) a entrepris un examen systématique des preuves examinant le risque pour les sauveteurs des patients en arrêt cardiaque.

Ainsi, ils précisent que les compressions thoraciques lors d’une RCP sont potentiellement génératrices d’aérosols et qu’à ce titre, les professionnels de santé devraient utiliser un équipement de protection individuelle (selon protocoles de service, mais a minima lunettes, masque FFP2 et surblouse). De plus avec l’utilisation d’un BAVU, il est recommandé d’appliquer un filtre entre ce dernier et le masque facial ainsi que d’attendre d’avoir appliqué ce dernier sur le visage du patient avant d’ouvrir le débit-litre (évite l’aérosolisation). En cas d’intubation ou de mise en place d’un dispositif supra glottique, il convient de limiter le nombre d’intervenants exposé et que l’opérateur soit celui qui soit le plus expérimenté.

Dans le cas d’une RCP il est recommandé d’initier la prise en charge par la mise en place d’un DAE avant de mettre ses équipements de protection et d’entamer le MCE.

Concernant la réalisation des insufflations, priorité est donnée à la défibrillation (non génératrice d’aérosols) puis à la réalisation du MCE. Cependant, si l’intervenant agit dans le cadre privé, dans la majorité des cas il est susceptible d’avoir été en contact avec la victime et qu’à ce titre il paraît envisageable d’effectuer des insufflations sans risque.

Pour en savoir plus (en anglais) : Recommandations pour la prise en charge des ACR (ERC 2015)
 

Figure 11 - Chaîne de survie de l’ACR – Fédération Française de Cardiologie

Glossaire


•    ACR : arrêt cardio respiratoire
•    AFGSU : attestation de formation aux gestes et aux soins d’urgences
•    AFPS : attestation de formation aux premiers secours
•    AVC : accident vasculaire cérébral
•    BAVU : ballon auto remplisseur à valve unidirectionnelle
•    CEE : Choc électrique externe
•    DAE : défibrillateur automatisé externe
•    DA : défibrillateur automatique
•    DSA : défibrillateur semi-automatique
•    ECG : électrocardiogramme
•    ERC : European Resuscitation Council
•    FV : fibrillation ventriculaire
•    IDE : infirmier diplômé d’état
•    IDM : infarctus du myocarde
•    ILCOR : International Liaison Committee On Resuscitation
•    LVA : libération des voies aériennes supérieures
•    RACS : Récupération d’activité cardiaque spontanée
•    RCP : réanimation cardio pulmonaire
•    SAMU : service d’aide médicale d’urgences
•    SMUR : service mobile d’urgences et de réanimation
•    VA : ventilation assistée

Bibliographie

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Infirmier anesthésiste / Infirmier Sapeur-Pompier
Moniteur National de Premiers de Secours et Formateur AFGSU.



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