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Messagepar MoussMouss35 » 10 Mai 2018 22:20

Étant diplômé de juillet 2017, j'ai vécu une situation que j'ai besoin de partager pour mieux comprendre et analyser les choses.

Travaillant en service de néphrologie, j'ai pris en charge un patient souffrant d'insuffisance rénale aigue et qui est BPCO. Les causes de son IRA étant déterminé et traité, ce patient est sortant ce jour. 30 min avant les transmissions de l'après-midi, le médecin me prescrit oralement et par écrit un aérosol de pantacarinat. Il insiste auprès de moi pour le faire maintenant, car le patient ne va pas tarder à s'en aller. J'accompagne le patient dans une chambre seule, lui donne les consignes, lui montre la sonnette et je sors terminer les surveillances d'une transfusion que j'avais débutée 30 min avant.

5 min plus tard, une des AS vient me trouver en m'expliquant que mon patient est au plus mal.

À mon arrivé , le patient était cyanosé avec défaillance neurologique. Les choses se sont rapidement accélérées.

Chariot d'urgence, scope, médecin appelé. Malgré l'oxygène à haute concentration, le patient ne récupère pas. Pendant que je prépare les drogues pour l'intubation, il fait un arrêt de 5min sans que le défibrillateur choc. Il reprend son activité cardiaque, et le médecin l'intube puis me precrit une sédation. Le patient est envoyé en Réanimation.

Le lendemain, il est extubé et n'a pas de séquelle. Il est revenu dans mon service et nous avons pu échanger sur ce qui lui est arrivé.

Le médecin a déclaré qu'il avait fait un bronchospasme sur un aérosol de pantacarinat. À froid, en débrifant avec mes collègues, j'ai réalisé que j'avais réalisé l'aérosol sur l'oxygène. Je ne suis pas à l'aise avec ce qui s'est passé. D'une part, parce que c'est moi qui est posé le produit (même s'il était prescrit), et que je me demande si ce n'est pas l'oxygène qui a provoqué cette réaction. Je m'interroge et me remets profondément en question...

Dans l'attente de vos retours.
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Messagepar Pilou-Pilouuu » 11 Mai 2018 09:58

Pourquoi pensez-vous qu'il puisse y avoir un lien entre sa pathologie de BPCO, et un aérosol réalisé sur oxygène ?

Pour reprendre en partie ce que j'ai lu ici, écrit par Sieur Leopold :

Les centres respiratoires sont sous l'influence de barorécepteurs (les capteurs mesurant principalement) la PaCO2 et la PaO2 (c'est-à-dire la pression du CO2 et la pression de l'O2 dissous dans le sang artériel).

Chez les sujets "sains", c'est principalement la PaCO2 qui sert de régulateur, car il est beaucoup plus sensible que les capteurs de PaO2.
Les capteurs de PaO2 ne déclenchent une augmentation de la ventilation que quand la PaO2 passe en-dessous d'un certain seuil (50 mmHg il me semble, ce qui ne se produit pas en temps normal).

Certains insuffisant respiratoires chroniques (IRC) de type BPCO développent, quand leur maladie est très évoluée, une rétention de CO2. Ils seront donc en hypercapnie de façon continue. Pour compenser cette élévation de la PaCO2, leurs reins vont retenir les bicarbonates, et leur pH sera quasi-normal.
Si l'on pousse la physiopathologie, on voit que c'est le pH du LCR qui stimule la ventilation. Chez ces patients, ce stimulus n'agit donc pas, et c'est l'hypoxémie (la baisse de la PaO2) qui devient le stimulus principal de la ventilation.

De façon simplifiée, en temps normal, on ne respire plus parce qu'il y a trop de CO2 dans le sang, certains patients BPCO évolués respirent plus parce qu'ils manquent d'O2.

Et là commence le vrai travail ^^: apporter assez d'oxygène pour que le patient puisse en disposer pour ses tissus (en particulier le cœur et le cerveau), mais pas trop, car si on apporte trop d'O2, on fait baisser la ventilation.

C'est pourquoi en situation "normale" chez ces patients, il faut apporter de l'O2 à faible débit (0,5 à 3 L/min), et les modifications de débit se font par faible palier (0,5 L/min).

Après, il ne faut pas oublier quelque chose :
L'hypoxie tue et pas l'hypercapnie.
Une hypercapnie, on finit en carbonarcose, et donc dans le coma. On gagne un séjour en réanimation chez des gens tout bizarres en vert ou en bleu et qui s'amusent à mettre des tuyaux dans tous les orifices naturels du corps humain....
L'hypoxie, on finit par chevaucher les poneys multicolores au pays des arcs-en-ciel.

A titre personnel, j'aimerais bien comprendre le pourquoi d'un aérosol de pentamidine, et d'autre part, je rappelle que "normalement", le médecin doit prescrire le gaz (air ou oxygène) et le débit avec lequel l'aérosol doit être réalisé. Et que donc, un aérosol peut être réalisé sur oxygène même chez un patient BPCO.
A votre avis, pouviez-vous anticiper le bronchospasme ?
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Messagepar MoussMouss35 » 11 Mai 2018 11:51

J'avais également lu le commentaire de Sieur Leopold.
Pour répondre à votre interrogation, la biopsie rénale de ce patient avait révélé une vascularite. Il sortait donc sous corticoïde et immunosuppresseurs. Vu le terrain pulmonaire fragile, l'interne et le médecin voulaient prendre des précautions contre la pneumocystose.
Les aérosols de pentacarinat sont très fréquents chez nous. On m'a appris à le faire sur Oxygène. Là est mon erreur, c'est que j'ai interrogé auprès des médecins la pertinence de cet aérosol, mais que j'ai suivi par la suite les habitudes de services en le mettant sur O²...
Par rapport à l'anticipation du bronchospasme, il est arrivé très vite. Je ne m'y attendais absolument pas. C'était ma première Réa.
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Messagepar Pilou-Pilouuu » 11 Mai 2018 14:31

Il faut aussi savoir cela : les mécanismes qui sous-tendent la réaction bronchospastique chez les patient peuvent être d’ordre pharmacologique, liés aux propriétés connues du médicament (p.e. des bêtabloquants), ou d’ordre imprévisible, dans le cadre des réactions d’hypersensibilité.

Peut-être que c'est une piste ? Une "simple" réaction allergique...
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Messagepar lafolldingue » 11 Mai 2018 15:55

Il peut y avoir plusieurs raisons qui ont mené à cette situation. Mais qu'elle soit physiologique ou pharmacologique peu importe, il ne faut pas culpabiliser. Peut être te sens tu coupable car c'était ta ptemière réa?
Toujours est il que l'administration d'un aérosol ne se fait que sur air sauf prescription médicale. Si l'administration sur O2 se fait "par habitude de service", cette situation est certainement l'occasion de remettre en cause cette pratique.
En stage une occasion similaire s'est présentée. Une IDE m'a demandé d'administrer un aérosol à un patient BPCO, et tout comme toi, dans le service l'habitude voulait qu'ils soient faits sous O2... connaissant les risques encourrus, j'ai refusé de procéder a l'administration...
- pas de prise d'air ni d'extracteur
- pas de mention demandant de faire l'aérosol sous o2 sur la prescription
Là elle a compris mon raisonnement et a admis que personne ne s'était jamais posé la question jusqu'alors....
Je suis un peu rigide là dessus mais pour le coup c'est notre responsabilité qui est engagée en cas de problème...

Oui l'O2 peut être l'origine du problème, car on met rarement un aérosol sous un débit de 2l/min pour obtenir une fumigation suffisante... donc c'est possible.

Maintenan, il faut faire me maximum pour que cette situation ne se presente plus, en discuter en equipe.
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Messagepar Pilou-Pilouuu » 11 Mai 2018 17:53

lafolldingue a écrit :Oui l'O2 peut être l'origine du problème, car on met rarement un aérosol sous un débit de 2l/min pour obtenir une fumigation suffisante... donc c'est possible.

Pas en 5 minutes. Les chémorécepteurs sont plutôt lents à la détente.
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Messagepar Leopold Anasthase » 11 Mai 2018 20:13

MoussMouss35 a écrit :Étant diplômé de juillet 2017, j'ai vécu une situation que j'ai besoin de partager pour mieux comprendre et analyser les choses.

Bonjour,

Ça part d'une bonne démarche, mais malheureusement, je ne suis pas sûr que le forum puisse vous apporter quelque chose. Quand on est dans la pièce, en face du patient, des fois on comprend et des fois on ne comprend pas. Quand on est dans la pièce d'à côté et qu'on vous raconte, c'est déjà plus difficile. Alors pensez donc, vous parlez à des personnes qui ne sont pas spécialistes de votre problème, et vous leur racontez ce que vous en avez perçu...

En très résumé, vu de loin dans le brouillard...

Une prescription d'aérosol devrait comporter l'outil à utiliser, la dilution éventuelle (et dans ce cas le diluant), la durée, et le gaz propulseur. La dernière fois que j'ai eu une telle prescription, c'était... Euh... Dans mes rêves...

Si vous voulez faire référence aux histoires d'oxygène contre-indiqué chez le patient BPCO, franchement c'est peu probable : ça met du temps à s'installer, et ça ne se termine pas en arrêt cardiaque.

Vous pouvez regarder dans les recommandations concernant l'administration du médicament que vous avez utilisé, notamment sur l'appareil à utiliser et la concentration de la solution. Mais pour en arriver à un arrêt cardiaque... ?

Si le problème vous ennuie, le mieux serait d'en discuter dans votre service. Il existe des recommandations concernant l'organisation des revues de morbi-mortalité et les compte-rendus d'expérience. Ça ferait un bon sujet.
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Messagepar MoussMouss35 » 12 Mai 2018 09:09

Merci pour vos réponses. Elles sont toutes différentes et constructives pour moi. :)
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