Forum : Profession infirmière (IDE)

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Messagepar Petitbiscuit01 » 15 Fév 2020 10:37

Bonjour, je me permets de poster ce sujet un peu en catastrophe car j’ai besoin d’avis et de conseils.

Je suis étudiante infirmière en troisième année et hier lors d’une journée en stage j’ai malencontreusement inversé sur le pousse seringue la vitesse d’un lasilix, il devait normalement passer à 0,5ml/h et je l’ai mis à 5ml/h. Ça ne m’est jamais arrivé, c’est la première fois et j’ai été prévenu par message par une amie étudiante l’après-midi qui avait remarqué mon erreur pendant son tour (je précise que la seringue avait été mise au tour de 12h). Je ne sais pas comment cela a pu arriver, ce qui s’est passé pour que je mette la mauvaise vitesse sans m’en rendre compte... Je sais que j’étais pressée par le temps, la journée avait été rude, que nous n’étions pas en avance, je manipule les pousse seringue depuis peu et ma vigilance m’a fait défaut... Après avoir appris la nouvelle j’ai pleuré, me suis mise dans tous mes états, je n’en ai pas dormi de la nuit et surtout j’ai énormément de culpabilité et d’angoisse. On nous parle beaucoup lors de notre formation des erreurs commises à l’hôpital et je n’en avais pas encore fait les frais, j’ai une grosse remise en question et bien que l’étudiante m’ai dit que l’infirmière avec elle avait plutôt bien réagi et avait été bienveillante, j’ai la boule au ventre de retourner en stage lundi. Aux dernière nouvelles le patient va bien, ils ont arrêté le lasilix mais il avait une PVC à 1 hier soir évidement... avez vous déjà été confrontés à ce genre de situation durant votre carrière ? Comment reprendre confiance en soi ?

En vous remerciant de votre bienveillance
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Messagepar lafolldingue » 15 Fév 2020 11:17

Bonjour, déjà si tu abordes la PVC, je supposes que tu es en stage en réanimation.
On le dit assez souvent, les erreurs ça arrive, le tout est de savoir réagir : alerter le médecin, assurer la surveillance adéquate du patient, et assumer son erreur.
Prends du recul par rapport à cette erreur, et plutôt que de tenter de te justifier à tout prix, cherches plutôt ce qui t'a menée à cette erreur : fatigue ? Manque de vigilence ? Interruption de tâche ? Méconnaissance du matériel ? De là tu peux mettre en place des méthodes pour pallier au risque de récidive :
- changer tes seringues en début de tour, là où tu es la plus en alerte ou à la fin du tour quand tu sais que la relève arrive derrière et donc vérification
- demander à ton encadrante de revérifier les vitesses de seringue derrière toi pour te mettre en confiance,
- si le patient te parle en même temps, juste lui expliquer poliment que tu es à lui dans 2 min que pour le moment tu es concentrée sur autre chose.

Discutes en avec l'infirmière qui t'encadrait. Après tu sais, tout dépend du dosage de lasilix de ta seringue, de la durée durant laquelle il a été surdosé. Mais si ça peut te rassurer, arrêt de la seringue, un tit coup de remplissage, et c'est réglé.
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Messagepar lafolldingue » 15 Fév 2020 11:18

Après tu as abordé la PVC. J'aimerais connaître ton raisonnement sur la situation... Pourquoi ce chiffre t'a alerté ? Quelles auraient pu être les conséquences sur ton patient ?
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Messagepar choutbee » 15 Fév 2020 11:40

Bonjour
Ce sujet m'intéresse mais quand vous parlez PVC, je pense plomberie, je suppose que ça ne doit pas être ça :D
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Messagepar lafolldingue » 15 Fév 2020 11:48

choutbee a écrit :Bonjour
Ce sujet m'intéresse mais quand vous parlez PVC, je pense plomberie, je suppose que ça ne doit pas être ça :D

En effet ce n'est pas le plastique :lol: la PVC c'est la pression veineuse centrale. Elle est mesurée via un dispositif muni d'une tête de pression et d'une poche de contre pression raccordés sur la voie distale d'un cathéter veineux central (même principe qu'un cathéter artériel mesurant la pression artérielle).
Cette mesure a une utilité spécifique... Mais j'aimerais juste que ce soit l'initiateur du post qui nous explique ce qunil comprend de la PVC, car il l'aborde ...
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Messagepar choutbee » 15 Fév 2020 12:02

Merci pour cette réponse
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Messagepar Petitbiscuit01 » 15 Fév 2020 12:07

Je pense que mon erreur a résulté de la fatigue accumulée depuis le début de semaine et d’inattention car j’avais autre chose en tête à ce moment là. Néanmoins, je me pensais davantage rigoureuse et par manque de confiance en moi j’ai tendance à revérifier par 10 fois tout ce que je fais de manière à me rassurer... et je me suis pris une sacré claque, une erreur est vite arrivée, et dans ce milieu certaines peuvent avoir de gros dégâts. Effectivement je suis en soins intensifs, et dans mon malheur je remercie que ça n’ait été « que » une seringue de lasilix qui a été repérée environ 3h après et non pas de la noradré ou autres catécholamines... J’aurais automatiquement une discussion avec l’infirmière lundi, de toute manière je pense que c’est inévitable. J’appréhende aussi le fait d’être catégorisée jusqu’à la fin de mon stage que j’apprécie beaucoup et où l’apprentissage est riche et me permet d’améliorer mes liens et mes compétences techniques.

Concernant la fameuse PVC, c’est un patient qui venait pour un premier bilan d’hypertension artérielle pulmonaire et en l’occurrence le surdosage en lasilix entraîne irrémédiablement une grosse déplétion et une hypovolemie... l’hypovolémie joue sur la tension et en l’occurrence aussi sur celle à l’intérieur des cavités cardiaques droites, ce qui entraîne une répercussion sur l’artère pulmonaire puisque le cœur droit n’est plus capable d’assurer une éjection suffisante. Enfin, de mon point de vue d’étudiante c’est comme ça que je le conçois, mon raisonnement n’est sûrement pas le meilleur mais c’est vrai que l’on vérifie la PVC deux fois par jour chez les patients qui ont un cathéter veineux central et le patient était en plus de ça en train d’être sevré en noradrénaline, donc risque ++ d’hypotension sans parler de l’insuffisance rénale aiguë que peut entraîner le lasilix je suppose, et de l’hypokaliémie, hyponatrémie.... enfin bref, une montagne de répercussions
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Messagepar lafolldingue » 15 Fév 2020 12:59

Bon raisonnement en tous cas. En effet la PVC est la pression reignant au niveau de l'oreillette droite, c'est le reflet de l'activité cardiaque droite. La norme est généralement située entre 6 et 11 cm d'H2O. 0 correspondant à la pression atmosphétique. Après la norme c'est beau mais il faut aussi voir le chiffre habituel et l'évolution de ce chiffre.
Une augmentation de la PVC est signe de surpressions au niveau du coeur droit, par exemple lors des tamponnades.
Sa diminution est en effet indicateur d'une hypovolémie (entre autres).
C'était la petite parenthèse pour choutbee qui suit aussi :clin:

Pour répondre à tes craintes petitbiscuit, personne n'est parfait, des erreurs tu en feras et sincèrement il est toujours préférable de faire la 1ère quand on est ESI car cela permet vraiment d'engager ce processus réflexif avec ton encadrante. N'aies pas peur de ce qu'on pensera de toi, car une erreur n'est pas le reflet des capacités d'une personne. Sois vigilente sans pour autant te mettre la pression, car c'est plutôt un enchaînement d'erreurs qui te rangera dans une catégorie.
J'ai déjà fait des erreurs depuis mon diplome... Et depuis que je suis en réa. Je suis archi mal à chaque fois, on ne va pas se mentir. L'avantage est que je ne refais jamais la même erreur :lol: mais par contre j'ai mis en place des éléments dans mon organisation pour parer aux erreurs que j'ai pu faire. Déjà, je revérifie mes débits de seringue à chaque tour de surveillance, ensuite je prépare et change mes seringues en début de tour (petit vécu sur une erreur de dilution sur de la noradré que j'avais préparée à 5h du matin.... 1 fois, pas 2!), lorsque je dois préparer une seringue et que je sais que je risque de faire une erreur à cause de la fatigue, je demande à une collègue de vérifier mon raisonnement mon calcul ou ma préparation.
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Messagepar vanille64 » 15 Fév 2020 15:37

Petitbiscuit01 a écrit :Je pense que mon erreur a résulté de la fatigue accumulée depuis le début de semaine et d’inattention car j’avais autre chose en tête à ce moment là. Néanmoins, je me pensais davantage rigoureuse et par manque de confiance en moi j’ai tendance à revérifier par 10 fois tout ce que je fais de manière à me rassurer... et je me suis pris une sacré claque, une erreur est vite arrivée, et dans ce milieu certaines peuvent avoir de gros dégâts.

Ce que tu évoques et me semble le plus important c'est qu'en apparence tu es là ,là où sont tes pieds et tes gestes..à ton stage,à ton soin,mais en réalité ta tête,tes pensées sont ailleurs,..tu n'est donc pas avec toi et ce ( ceux ) qui te préoccupes prend toute la place..
Vérifier 10 fois les choses sans vérifier dans quel univers tu te trouves ne t'aideras pas..tu es juste absente et c'est dans cette absence au réel que les erreurs surviennent..et pas que dans ce milieu
Ne pas vouloir faire d'erreurs est un peu prétentieux....elles font partie intégrante de la condition humaine....et ce que tu penses de toi s'oppose à ce que tu éprouves et découvre grâce à cette expérience....c'est un bon début pour rester un humain sensible 8)
C'est fou le nombre de gens qui se font de la peine parce qu'ils ne savent pas se servir du langage. Howard Buten.
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Messagepar Leopold Anasthase » 15 Fév 2020 16:32

Petitbiscuit01 a écrit :[...] j’ai malencontreusement inversé sur le pousse seringue la vitesse d’un lasilix, il devait normalement passer à 0,5ml/h et je l’ai mis à 5ml/h.

Les bons termes... Il ne s'agit pas de vitesse (qui s'exprime en mètre par seconde) mais de débit en volume (qui s'exprime ici en millilitre (mL) par heure, l'unité officielle étant le mètre cube (m3) par seconde, je vous laisse vous amuser à faire la conversion. Et le médicament est au mieux désigné par sa dénomination commune internationale (DCI), ici le furosémide.

Comme les autres, je vous écris que l'erreur est indissociable de l'humain : à partir du moment où il y a des humains, il y a des erreurs. L'objectif ne peut donc être de ne pas faire d'erreurs, mais d'en limiter le nombre et les conséquences. Un autre objectif est d'analyser les erreurs et de mettre en place des moyens adaptés pour en diminuer le nombre et les conséquences.

Vous pouvez faire des recherches sur l'analyse des erreurs et analyser la vôtre.

Des conseils vous ont été donnés pour limiter le risque d'erreur, concentrer votre attention, supprimer les perturbateurs, commencer par les tâches nécessitant le plus d'attention, éviter les interruptions de tâches… Vous écrivez que vous vérifiez dix fois ce que vous faites. À mon humble avis, vérifier dix fois (au sens propre) est une mauvaise idée : augmentation du temps nécessaire, source de stress, course au temps…

Il faut vous construire un système de vérification rentable et efficace. Il va comporter des vérifications numériques, des vérifications contextuelles (est-ce logique de donner ce médicament, quelle est la posologie habituelle, est-ce que les effets attendus sont présents, est-ce que les effets adverses sont présents, est-ce qu'il y a des signes de sous-dosage ou de surdosage ?) et les vérifications liées à la pratique. Pour ce dernier chapitre, vous êtes très désavantagée, puisque votre expérience dans ce service ne vous permet pas de vous appuyer sur une longue pratique. Par exemple, il se peut que dans un service donné, la posologie du furosémide donné au pousse-seringue soit habituellement de 250 mg à 1 g par 24 h, et que les débits de pse utilisés soient habituellement de 1 à 4 mL/h. Même si vous vous êtes trompé dans vos calculs, vous serez immédiatement alerté par un débit inhabituel.

Concernant vos relations avec le service, à mon humble avis, la première chose que vous devez faire lundi est de demander des nouvelles de votre patient. Vous montrez ainsi que votre attention est tournée vers le patient. Dans ce que vous avez écrit, beaucoup d'éléments montrent que votre attention est tournée vers vous : vous décrivez votre réaction, vous craignez qu'on ne vous range dans la catégorie des ési dangereuses, etc. Tous ces éléments, lors de votre entretien de lundi, vous les placez au fond de votre poche et vous en parlez le moins possible. En poussant à l'extrême, je dirais que le seul élément que vous devez laisser transparaître, c'est votre intérêt pour l'analyse du problème en vue de vous améliorer.

Pour modérer mes propos dans le paragraphe précédent, je dirais que idéalement l'équipe devrait, dans sa merveilleuse bienveillance (j'en vois qui rigolent au fond) vous considérer comme une personne nécessitant leur attention. À moins que vous n'en soyez à votre quarante-troisième erreur dans le service et que vous ayez montré des comportements inadaptés de nonchalance.

Si vous estimez que c'est possible, et en particulier que les personnes présentes lors de votre erreur soient présentes actuellement dans le service, je vous recommande de téléphoner ou de vous rendre dans le service pour avoir des nouvelles du patient.
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Messagepar Leopold Anasthase » 15 Fév 2020 17:00

Je vous propose un exemple de vérifications. Il y a peu, deux équipes de réanimation (médecin, Iade, externe, ambulancier, plus deuxième médecin, deuxième iade, et aide-soignant) interviennent sur un patient en arrêt cardiaque (je précise que le fait que deux équipes interviennent sur ce patient est lié au contexte et temporaire ; assez rapidement, il n'y aura plus qu'une équipe).

Avec l'aide des manœuvres de réanimation, le patient reprend une activité circulatoire spontanée. La pression artérielle mesurée peu après cette reprise est hélas insuffisante, de mémoire autour de (PAS/PAS/PAM) 80/30/45 mmHg. Un des médecins demande que ce patient reçoive de la noradrénaline à la posologie de 0,5 mg/h. Une seringue de noradrénaline est préparée par un des intervenants, elle contient 8 mg de noradrénaline pour 32 mL, soit une concentration de 0,25 mg/mL. En toute logique, le débit aurait du être fixé à 2 mL/h. Un des intervenants se charge de régler le débit et règle par erreur un débit à 0,5 mL/h.

Quelle est la cause de l'erreur ? Probablement une confusion entre la posologie (0,5 mg/h) et le débit.

Comment l'erreur a-t-elle été détectée ? Un des intervenants est passé devant le pse et a constaté un débit de 0,5 mL/h. Or cet intervenant sait que la dilution habituelle de la noradrénaline dans le service est de 0,25 mg/mL. La dose administrée (en débit massique) est donc à ce moment 0,125 mg/h. Il connaît la situation et l'indication (vérification contextuelle), mais le débit est inhabituel (vérification numérique et vérification liée à l'habitude). Son action corrective a été de demander confirmation de la prescription en indiquant au médecin les paramètres vitaux actuels du patient, de modifier le débit du pousse-seringue, et d'informer les personnes qui allaient continuer la prise en charge que la seringue contenait bien de la noradrénaline à 0,25 mg/mL et que le débit, 2 mL/h, aboutissait bien au débit massique prescrit, 0,5 mg/h.

Il y a bien eu erreur, mais l'attention des différents intervenants et leur communication a permis d'en limiter les conséquences (le débit a été corrigé dans les deux minutes qui ont suivi la mise en route du pousse-seringue).
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Messagepar lafolldingue » 15 Fév 2020 18:02

En effet leopold a raison, avec l'expérience, nous avons l'habitude des débits de seringue et des modalités de dilutions qui sont réalisées selon les protocoles du service. Donc pour ma part, vérifier le débit de mes 10 pousse seringues se fait en un coup d'oeil rapide, sauf lorsque je suis fatiguée où je mets un peu plus de temps car je me connais et sais que l'attention est moindre.
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Messagepar Leopold Anasthase » 15 Fév 2020 19:27

lafolldingue a écrit :la PVC c'est la pression veineuse centrale.

C'est-à-dire la pression qui règne dans l'oreillette droite et juste avant (fin de la veine cave supérieure ou inférieure).
lafolldingue a écrit :Elle est mesurée via un dispositif muni d'une tête de pression et d'une poche de contre pression raccordés sur la voie distale d'un cathéter veineux central (même principe qu'un cathéter artériel mesurant la pression artérielle).

Même si elle est souvent utilisée, la poche de contre-pression n'est pas obligatoire : la pression veineuse est faible, et largement inférieure à la hauteur d'une colonne d'eau.

Quand on utilise un capteur de pression, la valeur affichée par le moniteur est généralement exprimée en mmHg.

Il est possible de mesurer la PVC sans capteur. Il faut mettre en relation le cathéter placé dans l'oreillette droite (ou à proximité) avec une colonne d'eau placée devant une règle graduée. Dans ce cas, on obtient une pression en cmH2O. Pour avoir l'équivalence en mmHg, on a approximativement
4 cmH2O <==> 3 mmHg
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Messagepar lafolldingue » 15 Fév 2020 20:53

Rhoooo donc en gros sur mon scope c'est du mmHg donc mon chiffre ne doit pas être compris entre 6 et 11?..... Je pensais que c'était directepent la bonne mesure...
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Messagepar Leopold Anasthase » 16 Fév 2020 11:34

lafolldingue a écrit :[...] sur mon scope c'est du mmHg donc mon chiffre ne doit pas être compris entre 6 et 11?

Il faudrait vérifier avec votre moniteur. Certains moniteurs permettent de régler l'unité.

Vous devriez trouver les valeurs habituelles de la PVC en mmHg. Mais les valeurs habituelles n'ont pas un grand intérêt. Ça peut varier de façon importante en fonction de la ventilation (à l'inspiration, à l'expiration), si le patient est ventilé, s'il a une PEP... Il vaut mieux s'intéresser aux valeurs de chaque patient et aux variations de la valeur. Sans oublier que dans un certain nombre de cas, la PVC peut induire en erreur.
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