fin de perfalgan et bulles?

[zeelandrules]

peut-être est-ce une question bête, mais bon, est-ce qu'il ne vaudrait pas mieux perfuser avec une pompe ou un PSE exclusivement lorsqu'on branche sur un KTC, comme ça on s' épargnerait bien des angoisses

[tafermalit]

peut-être est-ce une question bête, mais bon, est-ce qu'il ne vaudrait pas mieux perfuser avec une pompe ou un PSE exclusivement lorsqu'on branche sur un KTC, comme ça on s' épargnerait bien des angoisses

On parlait de Perfalgan, donc un flacon en verre déjà prêt : tu ne vas pas t'amuser à pomper le produit du flacon pour le réinjecter dans une seringue.

[taurus]

sa ferait beaucoup de pousse seringue a acheter en plus surtout dans les service de chir lol et vive les manip mais cela dis solution radical
sinon pour les tubulure spécial on le verra pas tout de suite a l'APHP hé hé!
et pour le dialaflow j'ai pas compris en quoi cela éviterait la tubulure de se remplir d'air a la fin du produit?

[tafermalit]

J'en ai déjà vu à l'AP-HP, des tubulures vertes spéciales flacons en verre, c'est vrai que c'est hyper pratique . Ca dépend des services.

[Casey]

Je lis beaucoup de chose du vrai, du faux.
Il convient de réfléchir au pourquoi du comment.
Comment coule une perfusion : plusieurs paramètres rentrent en jeu, les plus importants étant la différence de hauteur, de pression, la viscosité et les résistances.
De manière générale, on pense à la gravité : si la perf n'est pas assez haute, ça ne coule pas. Si on la mets plus bas sans clamper, risque de faire remonter des "bulles".
Mais il faut aussi penser à la pression : la PVC est positive mais est influée par la respiration. Aussi faut il se méfier des tubulures avec une prise d'air, ce qui est le cas pour les flacons en verre.
Dans la plupart des cas, aucun risque pour le patient, la perf est suffisament en hauteur et le patient a une POD + à l'inspiration. Il convient donc de se méfier, surtout chez l'enfant, pendant le transport des patients et autre manipulation.

Et de là à avoir une embolie gazeuse, il y a de la marge, quand on voit ce que peut absorber les poumons.
C'est aussi pour cela que l'on injecte jamais sur une ligne artérielle. Attention donc aux petites seringues de 5 ml sur l'artère que j'ai déjà vu remplir avec de l'air... Quelques très petites bulles se voient sur l'EEG ou même l'ECG, alors plus, je vous raconte pas les dégats.

[personne]

La mise en place de perfusion perfalgan nécéssite t elle l utilisation de compresse inhibée d alcool ou autres choses lors de la manip? merci.

[Zorha99]

La mise en place de perfusion perfalgan nécéssite t elle l utilisation de compresse inhibée d alcool ou autres choses lors de la manip? merci.

comme pour toute manipulation de robinets et de tubulures...
après pour les produits utilisés, tout dépend du protocole de ton lieu de stage et aussi de ce que dit ton ifsi...

[Leopold Anasthase]

La mise en place de perfusion perfalgan nécéssite t elle l utilisation de compresse inhibée d alcool ou autres choses lors de la manip?

Personne, le champion de la question opportuniste qui n'a rien à voir avec le sujet... ;-)

elle nous a dit de bien faire attention au perfalgan, une fois qu'il est fini, on doit l'arreter tout de suite car il y a eu des cas ou des bulles d'air sont allée chez le patient et où il est décédé (à Paris pas dans notre service)

1) Première solution, considérer que cet événement ne peut survenir qu'à Paris.

2) Autre solution, lire la fiche d'alerte et la considérer comme parole d'Évangile.

3) Troisième solution, lire le forum et le considérer comme parole d'Évangile.

4) Quatrième solution, se fier à son expérience.

Il reste une dernière solution, c'est la plus complexe mais la plus utile, c'est de réfléchir au pourquoi du comment, de faire des recherches pour comprendre pourquoi des bulles pourraient passer dans une perfusion, d'identifier les situations à risque, et de prendre des mesures pour éliminer ce risque.

Si cette solution vous intéresse, pour ceux et celles qui ne veulent pas simplement faire comme on leur dit de faire, vous pouvez lire ce qui suit.

1) Qu'est-ce que ça fait d'injecter des bulles ?

a) L'embolie gazeuse

la bulle va aller de la veine périphérique à la veine cave (supérieure si perfusion dans membre supérieur ou jugulaire), puis dans l'oreillette droite, puis dans l'artère pulmonaire, puis dans les capillaires pulmonaires. Une fois qu'elle arrive dans le réseau capillaire pulmonaire, elle est bloquée jusqu'à ce qu'elle se dissolve dans le sang.

C'est seulement si il parvient une grande quantité d'air dans les poumons qu'il existe un risque que le filtre pulmonaire ne le bloque pas, et que l'air va continuer, veine pulmonaire, oreillette et ventricule gauche, aorte, puis organe, et en particulier le cerveau. Et pendant tout le temps nécessaire à la dissolution de l'air, l'organe n'est pas perfusé.

Dans certains cas, le fait qu'une grosse quantité d'air parvienne au cœur peut provoquer un désamorçage (comme pour n'importe quelle pompe prévue pour fonctionner avec du liquide et que l'on remplit d'air).

b) Situation particulière, l'embolie paradoxale

Pendant la vie fœtale, il existe une communication entre les oreillettes, le foramen ovale. Il se ferme dans les minutes ou heures qui suivent la naissance. Chez certaines personnes (20 % de la population), ce foramen ovale est dit perméable (ou patent en anglais), et réalise ce qu'on nomme le FOP, foramen ovale perméable (ou POF, patent foramen ovale). Ça signifie qu'il est fermé mais qu'il peut s'ouvrir et laisser passer de l'air ou du sang ou un caillot.

Dans ce cas, l'air qui passe par l'oreillette droite peut passer dans l'oreillette gauche (sans passer par le filtre pulmonaire et sans toucher dix mille francs), et réaliser une embolie systémique, cf. supra.

c) Tout ça pour une bulle d'air ?

Au phénomène mécanique s'ajoute la réaction de l'organisme. L'air est un corps étranger pour les veines, et il va activer des réactions en chaîne, agrégation des plaquettes, activation de mécanismes de coagulation, activation de mécanismes de défense, qui vont compliquer le phénomène.

d) Il en faut combien, de l'air, pour tuer le patient ? (je demande ça, c'est pour ma belle-mère, elle m'a demandé de lui faire ses piqûres)

Eh bien, ça dépend. D'abord, il faut rapporter la quantité d'air à la quantité de sang, et donc le poids et la taille du patient. X mL d'air pour un adulte n'aura pas les mêmes conséquences chez un prématuré.

Ensuite, il faut tenir compte de la vitesse d'injection. Un adulte peut résister à X mL d'air sur une heure et ne pas apprécier la même quantité sur une seconde.

On peut donc résumer les deux éléments précédents en disant qu'il faudrait parler de débit rapporté à la surface corporelle (ou à la masse sanguine).

Et bien sûr, cf. supra, les conséquences ne seront pas les mêmes si le patient est ou pas porteur d'un FOP.

D'autres éléments interviennent, le fait d'être allongé ou assis (l'air montera plus facilement dans le cerveau si vous êtes assis), et bien sûr l'état antérieur du patient (une bulle qui aurait été supportée par un patient en bonne santé fera mourir un patient fragile).

En résumé, on évite les bulles d'air dans les tubulures et les seringues pour tout le monde, et encore plus pour les enfants et pour les patients potentiellement porteurs de shunt (entre autre un FOP, mais aussi CIA, CIV...).

2) Tubulure, prise d'air, Perfalgan, flacon en verre, flacon souple, où sont les risques ?

a) Un peu d'histoire

Il n'y a pas si longtemps, les poches souples n'existaient pas. Il n'y avait que des flacons en verre. Et de mémoire d'infirmier, si un flacon tout seul est branché au patient par une seule tubulure, l'air ne passait pas dans le patient une fois le flacon vide. Que ça soit sur une voie centrale ou sur une voie périphérique.

b) Qu'est-ce qui fait que le liquide de perfusion entre dans une veine ?

Il faut une différence de pression. Le liquide entre dans la veine parce que la pression à l'extérieur de la veine est supérieure à la pression à l'intérieur. Eh oui, une veine a une pression. Le liquide de perfusion entre dans la veine parce que la pression représentée par la hauteur de la colonne d'eau située au-dessus de la veine est supérieure à la pression veineuse.

C'est pour ça qu'un moyen simple d'augmenter le débit d'une perfusion est d'augmenter la hauteur des flacons. Et inversement, si on diminue la différence de hauteur entre le patient et son flacon de perfusion, la vitesse de perfusion diminue, jusqu'à s'annuler si la perfusion n'est pas assez haute, voire s'inverser, et c'est le sang qui sort de la veine (le fameux reflux) quand le flacon passe en-dessous de la veine.

Cas particulier, la pompe à perfusion (de type pompe à débit contrôlé, ou accélérateur de perfusion), qui ne nécessite pas de hauteur, puisque c'est la pompe qui réalise la différence de pression.

c) Et l'air, comment peut-il entrer dans une veine ?


L'air est beaucoup plus léger (800 fois) que l'eau. Le poids de la colonne d'air est donc négligeable. Mais le principe est inchangé, l'air entre soit parce que la pression à l'extérieur est supérieure à la pression veineuse (et dans ce cas, il faut une force motrice), soit parce que la pression à l'intérieur de la veine est inférieure à la pression atmosphérique et qu'il y a un tuyau ouvert.

Il y a donc deux circonstances possibles :

-pression négative et tuyau ouvert, c'est le rare cas d'un patient porteur d'un cathéter central en voie jugulaire (ou exceptionnellement d'une jugulaire externe) en position assise, lors d'une inspiration en ventilation spontanée ; c'est pourquoi on place les patients à qui l'on veut poser un cathéter jugulaire en Trendelembourg (position tête en bas) ;

-force motrice qui injecte l'air dans la veine ; cette force motrice peut être une pompe à perfusion, ou une colonne de liquide située au-dessus de la bulle d'air (cas particulier de la tubulure non ou mal purgée que l'on branche sur un flacon de perfusion.

En résumé, sur une perfusion avec une seule tubulure, qu'il y ait ou pas prise d'air ou flacon en verre, qu'il s'agisse d'une voie centrale ou périphérique, tant que la perfusion n'est pas débranchée, l'air n'entre jamais dans la veine quand la perfusion est finie.

d) la prise d'air représente-elle un risque ?

Elle supprime une sécurité. En effet, une fois le flacon souple vide, l'air ne peut pas y entrer. Donc même avec une pompe à perfusion, le risque d'embolie gazeuse est nul.

L'idéal est de purger l'air contenu dans les poches souples lors du montage de la perfusion. Pour cela, fermer la tubulure (au robinet ou avec la molette), connecter la tubulure à la poche, placer la poche à l'envers tubulure vers le haut de façon à ce que l'air que la poche contient soit en haut, ouvrir la tubulure, presser le flacon pour faire sortir l'air, fermer la tubulure, presser la chambre à gouttes pour la remplir, puis purger la tubulure comme une tubulure ordinaire.

e) Le flacon en verre représente-t-il un risque ?

Cf. supra, un flacon en verre nécessite une prise d'air (il faut faire entrer de l'air dans le flacon pour que le liquide puisse en sortir).

f) Le Perfalgan représente-t-il un risque ?

Le risque n'est pas lié au médicament mais à sa présentation en flacon en verre, cf. supra. À noter qu'il existe du paracetamol injectable sous forme de poche souple.

g) Les détecteurs de bulles représentent-ils une sécurité ?

Oui, mais pas absolue. Comme tous les outils, ils peuvent tomber en panne, et ils peuvent être moins efficaces pour les petites bulles. Inversement, quand ils se déclenchent de façon abusive, on aura tendance à les désactiver...

Donc il faut être particulièrement vigilant à chaque fois qu'on passe un soluté en flacon en verre avec une pompe à débit contrôlé. Utiliser toutes les alarmes (de bulle, mais aussi de volume), et aussi ses yeux.

Sur les accélérateurs de transfusion, quand on passe de l'albumine en flacon en verre, on dit classiquement qu'il faut rester à côté et ne rien faire d'autre.

h) Existe-t-il des tubulures spéciales "anti-bulle" ?

Oui, ça existe, c'est une tubulure munie d'une valve qui empêche la perfusion de couler si elle est vide. Elles présentent deux inconvénients :

-on ne peut pas passer au patient la quantité de liquide contenue dans la tubulure ; pour un Perfalgan 500 mg/50 mL, ça représente une quantité non négligeable ;

-elles sont plus coûteuses ;

-ça oblige à choisir sa tubulure en fonction du soluté utilisé (et donc d'en changer si on change de soluté).

i) Et les métrisettes ?

Les perfuseurs de précision, souvent appelé "métrisette", sont munis d'une valve qui empêche de passer de l'air. Malgré cela, des accidents d'embolie gazeuse mortelle ont été décrits, parce que ces systèmes peuvent se bloquer, être défectueux, ou être pris en défaut (en particulier quand on "pompe" pour remplir la métrisette).

Donc oui c'est une sécurité à condition que le produit soit de bonne qualité (problème lors des changements de marchés d'approvisionnement) et si on respect les règles (ne pas pomper pour remplir la chambre, laisser la chambre se remplir par gravité).

Bon, mais avec tout ça, on ne comprend pas bien la nécessité de faire une lettre d'alerte de l'afssaps... C'est oublier une situation particulière qui est réellement à risque...

3) Cas particulier de la tubulure en Y

Vous avez installé une perfusion avec poche souple à votre patient. Vous ajoutez sur un robinet une autre tubulure avec un flacon en verre, et donc une prise d'air.

Là, la situation est changée, parce qu'en plus des problèmes de hauteur de flacon s'ajoute une force motrice particulière, l'aspiration par effet Venturi. En très résumé, le fait qu'il y ait un débit dans la tubulure principale favorise l'aspiration du liquide (et donc de l'air quand il n'y a plus de liquide) dans la tubulure en Y.

En pratique, le risque est élevé quand le débit dans la tubulure principale est important (disons que pour un débit de 500 mL/jour, le risque est nul), et quand la force motrice est importante (déclive importante ou pompe à débit contrôlé).

Voili voilà, ça n'est que dans cette situation particulière que l'on prend un risque.

Le fait de comprendre le problème évite de se faire du soucis pour rien dans les situations qui ne présentent pas de risque (tubulure unique, pas de pompe à débit contrôlé) et d'être vigilant dans les situations à risque (et pas seulement avec le Perfalgan, et pas seulement à Paris).

[personne]

Personne, le champion de la question opportuniste qui n'a rien à voir avec le sujet... ;-)

Certes vous avez de bonnes bases mais celà ne vous donne sûrement pas le droit d être impertinent avec moi.

[augusta]

Ah ne prends pas la mouche Personne!
Leopold plaisante (si si c'est possible ), it's a joke!!!!
T'as vu tout ce qu'on apprend grâce à Leo!!!!
En tous les cas un grand merci d'écrire des réponses si complètes, si pertinentes, si précises (qu'on peut croire sur parole, non? )

[Leopold Anasthase]

Certes vous avez de bonnes bases mais celà ne vous donne sûrement pas le droit d être impertinent avec moi.

Impertinent dites-vous ;-) Le mot est bien choisit, puisqu'il vient du latin impertinens, qui signifie « sans rapport avec ».

Comme vos questions qui n'ont rien à voir avec le sujet.

[personne]

Certes vous avez de bonnes bases mais celà ne vous donne sûrement pas le droit d être impertinent avec moi.

Impertinent dites-vous ;-) Le mot est bien choisit, puisqu'il vient du latin impertinens, qui signifie « sans rapport avec ».

Comme vos questions qui n'ont rien à voir avec le sujet.

comme vos réponses qui n ont rien a voir avec mes questions... merci quand même, je vais voir le match...

[sissinou]

bonsoir, je ne sais pas si je vais poser une question "sans rapport avec" ce dont vous parler mais :

après la pose d'une perfusion avec une solution d'hydratation ( désolée, mais je suis AS et je rentre à l'IFSI qu'en sept 2011-report de scolarité- donc les termes ne sont peut être pas adaptés). Y a-t-il vraiement des risques en manipulant les poches de perfusions par exemple lors du déshabillage d'un patient, ou d'un transport en radiologie... J'essaie toujours d'après un pied à portée ou bien de tenir la perf en hauteur mais peut être qu'il y a des solutés plus importants que d'autres... merci

[Eydis]

Léopold

[sissinou]

bonsoir, je ne sais pas si je vais poser une question "sans rapport avec" ce dont vous parler mais :

après la pose d'une perfusion avec une solution d'hydratation ( désolée, mais je suis AS et je rentre à l'IFSI qu'en sept 2011-report de scolarité- donc les termes ne sont peut être pas adaptés). Y a-t-il vraiement des risques en manipulant les poches de perfusions par exemple lors du déshabillage d'un patient, ou d'un transport en radiologie... J'essaie toujours d'après un pied à portée ou bien de tenir la perf en hauteur mais peut être qu'il y a des solutés plus importants que d'autres... merci

peut-on me répondre, merci