Déclaration erreur médicament

[Bibiche2402]

Bonjour

Je me suis rendu compte hier qu'un somnifère était toujours donner alors qu'il devrait être arrêtée il y a 1 mois.
J'en ai parlé à ma cadre qui me dis de pas prévenir la direction et de ne pas faire de fiche d'événements indésirables car la direction va s'en servir contre l'une de mes collègues pour la virer
Pour moi en ne signalant pas je suis complice .... Elle me dit que c'est pas grave que c'était qu'un somnifère qu'il n'y avait pas de conséquences..... Et qu'en le déclarant je vais me mettre l'équipe à dos....
Que faire??!!
Merci

[augusta]

Bonjour,

Dommage elle n'a rien compris à la démarche qualité cette cadre....et la Direction non plus si elle utilise les EI pour virer les soignants!

Le mieux serait sans doute de suivre les consignes de votre cadre....
Quant à être "complice".....faut pas pousser....vous pouvez aussi comprendre qu'une de vos collègues (et elle ne doit pas être la seule fautive) puisse avoir commis une erreur.

[binoute1]

Bonjour

Je me suis rendu compte hier qu'un somnifère était toujours donner alors qu'il devrait être arrêtée il y a 1 mois.
J'en ai parlé à ma cadre qui me dis de pas prévenir la direction et de ne pas faire de fiche d'événements indésirables car la direction va s'en servir contre l'une de mes collègues pour la virer
Merci

indépendamment du fait qu'une collègue puisse être dans le viseur, de façon justifiée ou pas)
oh purée, ça à l'air sympa cet établissement !
une direction qui détourne les démarches de vigilance et de qualité pour faire de la GRH
une cadre qui fait tampon (et si elle le fait là, je me permet de supposer qu'elle le fait dans d'autres domaines...ç sent bon le surmenage)

Bonjour
Pour moi en ne signalant pas je suis complice .... Elle me dit que c'est pas grave que c'était qu'un somnifère qu'il n'y avait pas de conséquences..... Et qu'en le déclarant je vais me mettre l'équipe à dos....
Que faire??!!
Merci

y a-t-il eu des dommages ? la patiente a-t-elle eu des conséquences dommageables ?
si la réponse est non, alors complice de quoi ? car c'est une erreur pas une faute

[Bibiche2402]

ma collègue qui a fait cette erreur les cumule depuis le début de l'année (elle en est à 4 depuis janvier sans compter celle-ci)
elle a pris pour cela 1 avertissement et malheureusement elle fait toujours des erreurs par manque d'attention....

la direction n'attend pas que l'on fasse des erreur pour nous virer (perso j'ai pas cette sensation juste qu'ils veulent que l'on fasse attention)

quand j'ai parler à ma collègue de son erreur elle a haussé les épaules en disant c'est pas grave c'est un somnifère....

le médecin lui refuse que sa patiente ai un somnifère .....

je ne veux pas balancer ma collègue mais c'est pas sa première erreur et elle n'a pas l'air d'avoir de remord ni de se remettre en question

[caducee1717]

je ne veux pas balancer ma collègue mais c'est pas sa première erreur et elle n'a pas l'air d'avoir de remord ni de se remettre en question

donc le but de la démarche c'est plus de sensibiliser/recadrer votre collègue n'est ce pas? dans ce cas une fiche d'évènement indésirable ne sert à rien...en tout cas pas à cela...
et si cette collègue commet des erreurs il y a une cadre qui est là aussi pour en discuter avec elle...
Ceci étant dit je pense que tout le monde est à même de commettre des erreurs, des oublis, vous y compris, ne l'oubliez pas...
J'ai un peu de mal avec l'intransigeance dans les rapports entre les collègues qui croient tout faire parfaitement bien, tout le temps, et qui traque la moindre défaillance chez les autres...Etes vous de celles-là? si la réponse est non alors je pense que vous pouvez opter pour une discussion (ouverte) avec cette collègue, qui ne se limiterait pas à "tu t'es encore trompée" ou quelque chose du même style, non, je parle de comprendre avec elle ce qui peut la mettre en difficulté (support de prescription? stress? organisation? autre? etc, etc) et voir comment cela pourrait être contourné de façon constructive...

et méfions nous des "elle n'a pas l'air de..." car tout cela est purement subjectif, chacun réagit à sa façon, et parfois maladroitement...

[augusta]

Je me suis rendu compte hier qu'un somnifère était toujours donner alors qu'il devrait être arrêtée il y a 1 mois.

Cette collègue n'a pas été la seule à s'occuper des ttt depuis 1 mois?
Pourquoi serait-elle la seule à avoir fait l'erreur?

[Lenalan]

J'allais poser la question: qu'une personne fasse une erreur 1 fois, ok, mais il n'y a qu'elle pour donner le médicament pendant 1 mois, personne d'autre ne s'en est rendu compte?

Si elle prend un avertissement pour ça, toutes les personnes qui l'ont donné pendant 1 moi doivent en prendre un aussi.

[binoute1]

J'allais poser la question: qu'une personne fasse une erreur 1 fois, ok, mais il n'y a qu'elle pour donner le médicament pendant 1 mois, personne d'autre ne s'en est rendu compte?

Si elle prend un avertissement pour ça, toutes les personnes qui l'ont donné pendant 1 moi doivent en prendre un aussi.

exactement.

Ceci étant dit je pense que tout le monde est à même de commettre des erreurs, des oublis, vous y compris, ne l'oubliez pas...
J'ai un peu de mal avec l'intransigeance dans les rapports entre les collègues qui croient tout faire parfaitement bien, tout le temps, et qui traque la moindre défaillance chez les autres...Etes vous de celles-là? si la réponse est non alors je pense que vous pouvez opter pour une discussion (ouverte) avec cette collègue, qui ne se limiterait pas à "tu t'es encore trompée" ou quelque chose du même style, non, je parle de comprendre avec elle ce qui peut la mettre en difficulté (support de prescription? stress? organisation? autre? etc, etc) et voir comment cela pourrait être contourné de façon constructive..

d'autant plus si les conditions de travail sont celles que l'on connait tous : cavaler...cavaler...cavaler.... et cette collègue est-elle depuis longtemps dans le service ?

[execho]

je ne comprend pas non plus,le somnifère était stoppé sur la prescription?Si oui,pourquoi les autres infirmières le donne?En fait quand un médecin dit :on arrête le somnifère,il se passe quoi au niveau de la trace écrite?Désolée je ne travaille pas en service hospitalier.

[Lenalan]

ça doit dépendre des logiciels et de l'organisation. Dans les services où j'étais (prescriptions informatisées) les médicaments arrêtées apparaissaient en rouge le dernier jour à donner, puis ils n'apparaissaient plus du tout donc on ne pouvait plus le cocher (et vu qu'ils n'apparaissaient plus, on ne les mettait pas non plus dans les piluliers, normal). Si c'est ce système qui est utilisé, ça veut dire que le médicament était toujours dans le pilulier (qui l'a mis? pourquoi? comment?), mais n'a jamais été tracé puisqu'inexistant sur la prescription.

En EHPAD j'ai vu des trucs plus "bancales": c'est parfois informatisé mais le médecin fait ses ordonnances papier et c'est l'infirmière qui entre dans le logiciel les nouveaux traitements, et les arrête quand le médecin prescrit l'arrêt. Retranscription = risque d'erreur. Si l'infirmière du jour de l'arrêt ne rentre pas l'arrêt dans l'ordi, le médicament apparaît toujours. Si ce sont les infirmières qui préparent les piluliers et qu'elles se réfèrent à l'ordi au lieu de la prescription originale (c'est une grave erreur: risque accru d'erreur), elles peuvent faire la boulette ad vitam eternam. Si c'est la pharmacie qui prépare les piluliers, il faut aussi vérifier par rapport à la prescription d'origine et pas à la retranscription.

C'est, je pense, un cas évident où il faut faire une fiche d'événement indésirable mais dans le but d'éviter ce genre d'erreur (qui est la faute à personne et à tout le monde). On ne "dénonce" pas, on a trouvé une faille dans la sécurité du médicament, à eux de nous apporter des solutions pour sécuriser tout ça (prescriptions sans retranscription par exemple). Il ne fait pas voir la déclaration d'EI comme de la délation (on peut en faire une sur nous-même quand on voit qu'on a fait une erreur liée à un problème comme celui-ci) mais bien comme une façon de pointer les failles et de trouver des solutions.

[sirene]

Même avec un dossier informatisé, il est arrivé d'avoir un médicament poursuivi par le médecin, mais n'apparaissant plus sur la planification car mal cyclé par l'IDE. Dans ce cas, c'est important de signaler car ça permet de réajuster le logiciel ou de reformer les soignants à la bonne utilisation du logiciel.
Sur ton exemple papier /dossier informatisé Lenalan, c'est important de signaler car ça montre les limites de ce type de fonctionnement ( on ne peut pas avoir 2 supports de prescription médicale et espérer n'avoir jamais d'erreur de ce type).

Pour répondre à la question initiale, je pense qu'il est judicieux de signaler l'erreur pour faire avancer le fonctionnement de votre service, mais que le but n'est pas d'enfoncer la ( ou les) collègue qui a fait l'erreur. Ce n'est pas ton rôle à mon avis...

[Lenalan]

Même avec un dossier informatisé, il est arrivé d'avoir un médicament poursuivi par le médecin, mais n'apparaissant plus sur la planification car mal cyclé par l'IDE. Dans ce cas, c'est important de signaler car ça permet de réajuster le logiciel ou de reformer les soignants à la bonne utilisation du logiciel.
Sur ton exemple papier /dossier informatisé Lenalan, c'est important de signaler car ça montre les limites de ce type de fonctionnement ( on ne peut pas avoir 2 supports de prescription médicale et espérer n'avoir jamais d'erreur de ce type).

Pour répondre à la question initiale, je pense qu'il est judicieux de signaler l'erreur pour faire avancer le fonctionnement de votre service, mais que le but n'est pas d'enfoncer la ( ou les) collègue qui a fait l'erreur. Ce n'est pas ton rôle à mon avis...

J'ai connu un logiciel (EMED) où le médecin prescrit et l'IDE doit générer le traitement. Il peut arriver que celle en poste du jour ne le voit pas (il y a une alerte "nouveau traitement" mais ça arrive qu'on "zappe"), celle qui suit le fait, on peut louper une prise mais ça ne peut en aucun cas durer très longtemps... Pour l'arrêt on a rien à faire, ça disparaît dès que le médecin arrête.
Après j'ai eu HM (hopital manager) où le problème n'existe plus: dès qu'il y a une prescription elle apparaît dans le plan d'administration, on a rien à valider.

Gros problème là où je suis et cette histoire d'ordos papier qu'on entre dans l'ordi (quasiment aucun médecin n'accepte d'aller à l'ordi "ils n'ont pas le temps avec ces conneries"). ça veut dire que le prescripteur sur l'ordi c'est nous et ça c'est totalement illégal. On change de logiciel (Titan), et on a demandé à ne pas avoir des ouvertures de droit sur les prescriptions: seuls les médecins pourront prescrire et ensuite le traitement s'inscrit dans le plan d'administration qu'on coche. La vérification des piluliers se fera avec une seule source: la prescription entrée par le médecin lui-même.
Evidemment ça grince des dents mais on tient bon: pas de prescription ordi: pas de traitement pour le résident. Il y en a même un qui veut nous dénoncer au conseil de l'ordre des médecins de ne plus vouloir faire de retranscription..... Mais il est important d'avoir une seule façon de faire, sécurisée et dans la légalité.
Pour en arriver là évidemment c'est passé par des événements indésirables, des petites et des grosses boulettes qu'on a signalés. Personne n'a été viré, on ne flique pas nos collègues, on va tous dans le même sens pour la sécurité des résidents.

[sirene]

Evidemment ça grince des dents mais on tient bon: pas de prescription ordi: pas de traitement pour le résident. Il y en a même un qui veut nous dénoncer au conseil de l'ordre des médecins de ne plus vouloir faire de retranscription.....

Bah oui, il n'a qu'à faire ça ! "Ouin, les petites infirmières elles sont méchantes, elles veulent plus faire mon travail ! Elles veulent plus travailler dans l'illégalité!"
Celui-ci il est cogné Lenalan !
Tenez bon, c'est justement l'avantage de l'informatique, les médecins sont obligés de faire eux-mêmes les PM..

[Lenalan]

33€ la visite, des fois juste pour renouveler le traitement sans rien changer, ils voudraient juste à avoir à signer l'ancienne ordonnance qu'on aurait imprimé en changeant la date et partir (pour le prix ils pourraient faire l'effort de se logger, vérifier et entrer eux mêmes leurs prescriptions). Il y en un qui nous a dit "à demander des conneries comme ça, ne vous étonnez pas que plus aucun médecin n'accepte de venir en EHPAD"

[Jo_bis]

Il y en a même un qui veut nous dénoncer au conseil de l'ordre des médecins de ne plus vouloir faire de retranscription.....

Pourquoi ?
Vous êtes médecins ?
Tout ce qu'il va arriver à faire, c'est passer pour un c*n rétrograde.

Il y en un qui nous a dit "à demander des conneries comme ça, ne vous étonnez pas que plus aucun médecin n'accepte de venir en EHPAD"

Vous en avez des racés !!
Tenez bon.
Ou proposez lui de graver les ordonnances dans la pierre, comme les scribes en Egypte du temps des pharaons !

J'en ai parlé à ma cadre qui me dis de pas prévenir la direction et de ne pas faire de fiche d'événements indésirables car la direction va s'en servir contre l'une de mes collègues pour la virer

La vache !
Elle est au point votre cadre.
Comment sont traitées les FEI dans votre établissement ?

Cette collègue n'a pas été la seule à s'occuper des ttt depuis 1 mois?

mais il n'y a qu'elle pour donner le médicament pendant 1 mois, personne d'autre ne s'en est rendu compte?

je ne comprend pas non plus, le somnifère était stoppé sur la prescription? Si oui, pourquoi les autres infirmières le donne?

D'accord avec vous trois.
Je veux bien croire que cette IDE n'a pas stoppé le somnifère mais elle ne travaille pas seule 24h/24 et 365 jours pas an !
Il y a un gros problème dans l'équipe IDE.