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Forum : Profession infirmière (IDE)

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Messagepar julien Ide/ispv » 16 Avr 2017 20:59

Bonsoir la communauté!
Un petit post suite à une situation que j'ai rencontré aujourd'hui...
Je suis infirmier en EHPAD depuis septembre dernier, et bientôt certifié pour être ISPV (infirmier sapeur pompier volontaire)
Aujourd'hui, une de nos résidente, en gir 4 tombe dans sa salle de bain, on la retrouve en décubitus ventral,plaie arcade sourcilière gauche à suturer, inconsciente qui respire avec suspicion de trauma cranien car pupilles non réactives, tension imprenable...
Je fais mon bilan, le passe au samu lui précisant que la résidente est à ce moment en glasgow 4. Je fais les soins secouristes de bases : oxygène, PLS et surveillance clinique.... Le permanencier du SAMU m'indique qu'un véhicule du SMUR est en routre. Voyant que notre résidente ne revient pas a elle, et que la situation "sentait mauvais" je pose une voie veineuse périphérique avec un garde veine nacl 500ml.

Mon questionnement: Ai-je bien fais? N'ai-je pas dépassé mon champ de compétence dans le sens où le médecin régulateur ne m'a pas indiqué de poser une voie veineuse? ( Donc pratiquer dans ce cas sans prescription pour le NACL mais aussi la VVP). Attendre le samu sans avoir poser de perfusion (qui est dans notre champ de compétence!!!) pour anticiper les risques, est-ce dommageable?
Ayant des compétences par le biais du volontariat infirmier pompier sur les soins d'urgences, j'ai vu dans ce cas la nécessité à mon sens d'anticiper le risque d'aggravation de la résidente, ainsi qu'aider l'équipe de smur par anticipation par l'action de poser une voie.
La posture professionnelle en ehpad est pas si évidente dans la gestion des urgences, que peut-on faire? Ne pas faire?
Nous avons pas de protocoles dans la gestion des situations d'urgences, peut-être le moment d'établir ce protocole?
Avez-vous déjà été dans une situation similaire? Qu'avez vous fait? Vous a t'on reproché des choses?

Je viens vers vous donc pour avoir vos avis, afin de m'éclairer sur mon questionnement.
Merci d'avance,
Julien
julien Ide/ispv
 
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Messagepar Leopold Anasthase » 16 Avr 2017 23:59

julien Ide/ispv a écrit :Bonsoir la communauté!
Un petit post suite à une situation que j'ai rencontré aujourd'hui...

Bonjour,

Votre situation est très intéressante et j'y répondrai avec plaisir, mais je souhaiterais d'abord vous poser quelques questions subsidiaires :

-pourriez-vous nous raconter la fin de l'histoire ?
-vous avez appelé le SAMU, avez-vous vu l'équipe du SMUR ?
-et si oui, que vous a-t-il dit ?
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Messagepar Pingou » 17 Avr 2017 03:41

Bonjour à toi ,

Si l'on s'appuie sur la théorie et la réglementation, la pose d'une voie veineuse périphérique est soumise à prescription tout comme l'administration d'un médicament. Dans ton cas la NACL 0,9 %.

« Article R. 4311-7 : L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d'une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin : […]3. Mise en place et ablation d'un cathéter court ou d'une aiguille pour perfusion dans une veine superficielle des membres ou dans une veine épicrânienne.»

Le fait de vouloir poser une VVP sur ce type de situation est loin d'être absurde, cependant pour t'éviter ce genre de tracas, tu aurais pu demander au médecin régulateur du SAMU son accord. En temps normal, les prescriptions médicales doivent être impérativement écrites à l’exception des situations d’urgence, conformément à l’exigence réglementaire énoncée à l’article R. 4311-7 du code de la santé publique. Le médecin régulateur aurait pu alors te donner son accord qui aurait fait office de prescription. De plus quand tu appelles le 15, toutes les conversations sont enregistrées, ce qui va garantir une couverture si jamais il y'a un litige.

J'espère t'avoir aidé. :D
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Messagepar JEDYTE » 17 Avr 2017 07:27

Comme Pingou, moi aussi j'aurais appelé le SAMU pour écouter les consignes et ainsi être déchargé si derrière il y a une complication et qu'on vient me demander des comptes.

Souvent les secours déperfusent pour reperfuser avec leur propre matériel. Si la résidente est difficile à piquer et a un mauvais capital veineux comme on peut le voir souvent chez les personnes âgées, et que tu leur a pris la seule "bonne veine", ça peut leur compliquer le travail.
Mais on est d'accord, si ça peut sauver la résidente qui est en détresse vitale, cet aspect est secondaire.
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Messagepar julien Ide/ispv » 17 Avr 2017 10:11

Bonjour tout le monde !
Merci pour vos réponses, elles me font vraiment plaisir !
Pour répondre à la question de Léopold Anastase sur la fin de l''intervention SMUR: j'ai vu l'équipe smur étant donné que j'étais à côté de la résidente pour la surveiller. Ils sont arrivés, le médecin smur m'a demandé les traitements et les ATCDS majeurs de notre résidente.
L'IADE présent a été agréablement surpris de voir la résidente déjà perfusée. ( Je me suis donc dit que j'avais bien fait...).
Ils ont fait un ECG à la résidente + scope. La résidente reprend lentement connaissance, le médecin smur voulait initialement la laisser dans notre établissement étant donné qu'elle a été hospitalisé pour un problème similaire il y a 2 mois environ, mais contexte moins grave ! J'ai un peu forcé la main au docteur pour qu'elle soit hospitalisée au moins pour le weekend... Un peu la trouille qu'il y ait quelque chose par la suite!
Effectivement Pingou, tu as raison de ressortir notre bible ! ( Je n'ai pas eu le réflexe...), tout est bien cadré. La difficulté que j'ai eu finalement c'est d'avoir effectuer un geste sans prescription, qui me paraissait être inévitable dans cette situation. J'ai pas du tout pensé à lui poser la question par téléphone, ça m'a paru logique une fois raccroché... Surprenant d'ailleurs que le médecin régulateur ne m'a pas dit de poser une voie en entendant "résidente GIR 4 inconsciente mais qui respire".

Tu as raison JEDYTE, je me serais craqué pas cool pour le SMUR... :roll:

Je pense, qu'il faut que notre équipe infirmière + médecin co discutions sur ce genre de situation, pour réaliser un protocole "de soins d'urgence"afin d'être couvert en cas de litige si le samu nous a rien dit de particulier en conduite à tenir.
Merci pour votre recul et vos réponses constructives !!
Avez vous déjà eu ce genre de questionnement? Situation?
Julien
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Messagepar augusta » 17 Avr 2017 11:10

Il me semble important aussi de se pencher sur les directives anticipées....
Après la psy....

"Penser, c'est penser jusqu'où on pourrait penser différemment" Michel Foucault
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Messagepar Leopold Anasthase » 17 Avr 2017 12:56

julien Ide/ispv a écrit :[...] tombe dans sa salle de bain, [...] décubitus ventral, plaie arcade sourcilière gauche à suturer, inconsciente qui respire avec suspicion de trauma cranien car pupilles non réactives, tension imprenable...

Je fais mon bilan, le passe au samu lui précisant que la résidente est à ce moment en glasgow 4. Je fais les soins secouristes de bases : oxygène, PLS et surveillance clinique.... Le permanencier du SAMU m'indique qu'un véhicule du SMUR est en route. Voyant que notre résidente ne revient pas a elle, et que la situation "sentait mauvais" je pose une voie veineuse périphérique avec un garde veine nacl 500ml.

Bonjour,

Avant de répondre sur le sujet de la perfusion, je vais reprendre chaque mot, parce que chaque mot compte, et que le problème n'est pas celui de la perfusion mais celui de la prise en charge en urgence en attendant les secours.

Pourquoi chaque mot compte ? Parce que c'est à partir de votre bilan que le médecin régulateur va prendre la décision de l'envoi de moyens. Il faut se rendre compte que la majorité des appels au SAMU viennent de personnes totalement étrangères à la santé. Alors, quand un infirmier appelle le SAMU, il faut lui demander le plus possible d'informations (ça c'est la partie SAMU). Corolaire évident : si vous êtes infirmier, il faut fournir le plus possible d'informations.

Il faut parfois choisir les informations que l'on recueille avant l'appel, mais de toutes façons, toutes les informations doivent être disponibles à l'arrivée de l'équipe du Smur.

Il est important de dater les événements : est-ce qu'on a l'heure précise de l'incident, et si non à quelle heure cette patiente a-t-elle été vue dans son état normal.

Dans votre bilan, « plaie arcade sourcilière gauche à suturer » est à remplacer par « la plaie mesure 3 cm de long, 5 mm de profondeur, elle a saigné environ une tasse à café, et depuis que je la comprime, elle ne saigne plus ».

Il ne s'agit pas d'une suspicion de traumatisme crânien, mais d'un traumatisme crânien : il y a une plaie de l'arcade sourcilière, et elle se l'est faite en tombant, pas en se rasant les sourcils.

Le score de Glasgow est très intéressant dans ce contexte, puisqu'il s'agit justement d'un score adapté à la prise en charge des traumatisés crâniens. Il faut donc attacher de l'importance à son évaluation. Et quand on le transmet, l'idéal est de préciser les signes recueillis. Donc au minimum (par exemple) Y1 V1 M2, mais encore mieux « elle n'ouvre pas les yeux même à la douleur, aucune réponse verbale, réaction en extension non adaptée à la douleur ».

Vous écrivez « pupilles non réactives », c'est non réactives à la lumière ? Il faut préciser : myosis, mydriase, intermédiaire, en position centrale, ou déviation du regard ?

Vous écrivez « tension imprenable ». Ne pas oublier que, tout aussi important que la pression artérielle (et pas « tension »), et encore plus important quand il n'y a pas de mesure de la pression artérielle, il faut donner des signes de perfusion : le pouls est-il perçu ? y a-t-il des signes de vasoconstriction périphérique (pâleur, froideur des extrémités) ? Y a-t-il des marbrures (regarder les genoux) ?

Vous écrivez « qui respire » (ouf, je respire), c'est un bon début, mais si on avait une fréquence respiratoire et quelques informations supplémentaires, ça serait mieux : fréquence, amplitude, présence de bruits à l'inspiration ou à l'expiration (ou les deux).

Et enfin, vous écrivez « la situation sentait mauvais », ça veut dire quoi ?

Dernier point, quels sont les éléments que vous auriez pu ajouter à ce bilan (pas nécessairement au moment de l'appel, mais au moins qu'ils soient disponibles à l'arrivée des secours) ?

Je fais une pause pour répondre à
Souvent les secours déperfusent pour reperfuser avec leur propre matériel.

Ça fait quelques années que je fais du Smur. Des patients qui sont perfusés à notre arrivée, ça arrive (quel que soit le contexte). Je n'ai jamais déperfusé personne sans raison sérieuse, et je n'ai jamais entendu une histoire pareille (et si ça s'est produit, il faut en parler, parce que c'est un événement indésirable, et totalement illogique). Ce qui peut arriver, c'est qu'une perfusion soit posée avec le mauvais soluté, ou qu'une perfusion soit posée sans la possibilité d'injecter quoi que ce soit (absence de robinet). Et là, on se retrouve à bricoler un pansement pour ajouter ce qui manque, et ça ne nous simplifie pas du tout la vie (et surtout celle du patient).
julien Ide/ispv a écrit :Mon questionnement : Ai-je bien fais? N'ai-je pas dépassé mon champ de compétence dans le sens où le médecin régulateur ne m'a pas indiqué de poser une voie veineuse? ( Donc pratiquer dans ce cas sans prescription pour le NACL mais aussi la VVP). Attendre le samu sans avoir poser de perfusion (qui est dans notre champ de compétence!!!) pour anticiper les risques, est-ce dommageable?

On va y arriver, mais l'idée directrice, celle qui doit guider votre prise en charge, ça n'est pas « est-ce que j'ai le droit ? », c'est « agir dans l'intérêt du patient ». Et je vais vous montrer que quand on agit dans l'intérêt du patient, on ne sort pas de son champ de compétence.

On va donc reprendre du début et voir de quoi votre patiente a besoin, quels sont les moyens dont vous disposez, et que pouvez-vous faire pour la soigner au mieux.

Avant de continuer, je voudrais recueillir quelques informations : au moment de la survenue du problème, quelles étaient vos ressources ? Autre infirmier, aide-soignant, personne de bonne volonté pouvant vous aider mais sans compétences en gestes et soins d'urgence, et bien sûr médecin ? Le médecin coordinateur de la structure est-il présent ? Disponible au téléphone ? D'astreinte ?
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Messagepar Tech » 17 Avr 2017 13:18

Bonjour à tous.

Le problème est très intéressant et vous trouvez déjà des reponses à vos questionnements. Je ne reprendrai pas ce qu'a expliqué léopold qui est (comme à son habitude) clair et concis.
Je trouve que la réaction secouriste est bonne. La bonne position d'attente et un bon bilan est bien plus utile lors d'une situation d'urgence que tout autres gestes techniques. La vvp c'est le petit plus qui aide toujours mais qui viendra bien après dans le raisonnement. Pour la justifier vous avez déjà les solutions : prescription téléphonique du médecin régulateur. Protocole de service signé par votre médecin coordinateur.
Ps : dans le bilan neuro réflexe HGT ;)

Cordialement,
Tech.
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Messagepar Pingou » 17 Avr 2017 15:34

Leopold Anasthase a écrit :On va y arriver, mais l'idée directrice, celle qui doit guider votre prise en charge, ça n'est pas « est-ce que j'ai le droit ? », c'est « agir dans l'intérêt du patient ». Et je vais vous montrer que quand on agit dans l'intérêt du patient, on ne sort pas de son champ de compétence.


Je suis absolument d'accord, tout les mots sont importants. Je commencerai donc par revenir sur le mot "prise en charge". C'est un mot qui a perdu son sens il y'a déjà quelques temps, au moment où le patient a été reconsidéré dans notre système de santé, le plaçant ainsi au coeur des soins. Et oui, il est passé le temps où le patient n'avait pas son mot à dire :D . On parle donc maintenant de prise en soin, le patient n'étant plus considéré comme une charge. Passons, c'est un détail.

Mon intervention vise à revenir tout particulièrement sur cette phrase :

Leopold Anasthase a écrit :Et je vais vous montrer que quand on agit dans l'intérêt du patient, on ne sort pas de son champ de compétence.


Cette phrase, je l'avoue me donne froid dans le dos même si je pense qu'elle est pleine de bonnes intentions. En effet si des champs de compétences ont été créés, c'est justement pour encadrer notre profession et éviter les glissements de tâches. Je ne pense pas qu'agir dans l'intérêt du patient signifie être autorisé à dépasser ses champs de compétences. En effet, à chacun ses connaissances et compétences en fonction de sa formation initiale. Si je reprends le sujet initial, on est bien d'accord qu'une pose de VVP ne comporte pas un risque majeur et que poser une VVP dans une situation d'urgence ne pourra être reproché. Cependant ou se situe la limite? Mon patient convulse , j'ai du Valium dans mon service, je lui administre le temps qu'un médecin soit sur place ? Mon patient est hypotendu à 40 de systole, je le remplis ? Mon patient ne respire plus, j'ai de quoi intuber mon patient , je le fais ?. Toutes ces actions sont dans l'intérêt du patient. J'exagère dans mon propos, le trait de manière délibéré afin de vous montrer qu'il faut rester attentif aux glissements de tâches qui peuvent vite devenir dangereux.
On oublie un peu trop vite que réaliser un acte nécessitant une prescription médicale est considéré comme un mode d'exercice illégal de la profession.

Chacun son métier, chacun ses compétences, chacun son savoir. :D
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Messagepar Leopold Anasthase » 17 Avr 2017 18:06

Pingou a écrit :[...] on est bien d'accord qu'une pose de VVP ne comporte pas un risque majeur et que poser une VVP dans une situation d'urgence ne pourra être reproché.

Mais non, je ne suis pas d'accord ! La question n'est pas « VVP risque faible », elle n'est pas non plus « Loi, décret ». La vraie question, c'est l'intérêt du patient.

Je vais revenir sur la situation proposée. Que nous écrit Julien ?
Je fais les soins secouristes de bases : oxygène, PLS et surveillance clinique.

Je ne vois pas pourquoi ces soins seraient « secouriste de base », et pourquoi ils ne seraient pas « infirmiers » (ça c'est ma manie « chaque mot compte »).

Il est probable que ce que je vais rajouter ait été fait, mais il faut le préciser :

-ça saigne, j'appuie (j'allonge c'est déjà fait, j'alerte) ; une plaie de l'arcade peut engendrer une perte de sang non négligeable ;

-le patient est allongé dans sa salle de bain, le minimum serait de le recouvrir et au besoin de le sécher (pensez-y, je pense donc j'essuie) ;

-le traumatisme n'ayant pas été violent, et la salle de bain n'étant généralement pas l'endroit le plus confortable pour travailler, il pourrait être intéressant de déplacer le patient dans un endroit avec plus d'espace et d'éclairage ;

-l'essentiel, c'est le bilan des fonctions vitales de base, est-ce qu'elle répond, est-ce qu'elle respire, et ça a été fait ; mais vous êtes infirmier, et vous avez des outils et des connaissances ; j'ai donné quelques éléments pour le recueil d'informations, on peut en ajouter ; ça a été évoqué, mesure de la glycémie capillaire, oxymètre de pouls, et recueil d'informations concernant le patient.
Voyant que notre résidente ne revient pas a elle, et que la situation "sentait mauvais" je pose une voie veineuse périphérique avec un garde veine nacl 500ml.

À ce moment là, quel est l'intérêt du patient ? Ça veut dire quoi, « sentir mauvais » ? Est-ce que le patient va bénéficier de la pose d'un abord veineux maintenant par moi ? Est-ce que le fait de le poser maintenant va changer son pronostic vital, sa morbidité ? Et est-ce que j'ai respecté les priorités, c'est-à-dire fait tout ce qui était plus urgent avant ?

Le problème n'est pas « VVP risque faible ». Le premier problème est « quel est le bénéfice de la vvp ? ».

Je vais prendre des exemples un peu caricaturaux. Un patient tombe dans la salle à manger de l'Ehpad et a une fracture ouverte des deux os de l'avant-bras et une plaie de l'arcade sourcilière. Il est conscient et il a mal. En dehors de tous les autres soins, je vais considérer deux options :

Option 1 : je me dis que la vvp est utile à ce patient parce qu'elle est nécessaire à l'administration de traitement anti-douleur (et nous avons un protocole), d'antibiotique (dès que j'aurai la prescription), peut aider à compenser le sang perdu, et me permet d'administrer d'autres médicaments (sur prescription ou protocole) si besoin ; je décide de poser la vvp (risque faible), mais comme je n'ai pas les choses dans l'ordre, je n'ai pas comprimé la plaie de l'arcade et le temps que je pose la vvp, il y a un bol de sang par terre.

Option 2 : je commence par arrêter l'hémorragie. Ensuite, je trouve du matériel (de fortune ou pas) pour débuter une immobilisation de l'avant-bras, du poignet et du coude. Je recueille des informations (sur le patient, sur la plaie, sur la fracture) et je les recopie sur une feuille. Je prépare le matériel pour poser la perfusion, mais à ce moment là, l'équipe du smur arrive.

Quelle est la prise en charge qui vous semble la plus logique ?
Leopold Anasthase a écrit :Et je vais vous montrer que quand on agit dans l'intérêt du patient, on ne sort pas de son champ de compétence.

Pingou a écrit :Cette phrase, je l'avoue me donne froid dans le dos [...]
[...] Mon patient est hypotendu à 40 de systole, je le remplis ? [...] Toutes ces actions sont dans l'intérêt du patient.

J'ai gardé un exemple d'action, mais le raisonnement serait le même pour les autres propositions.

Première question : est-ce que j'ai la capacité, les connaissances, pour analyser la situation ? Je rappelle que la pression artérielle dépend de nombreux facteurs (on peut résumer en parlant de remplissage, retour veineux, contractilité, résistance à l'éjection, résistances vasculaires systémiques) et que la réponse à une pression artérielle basse n'est pas toujours « je le remplis ».

Si la réponse est non à la première question, ça n'est pas dans l'intérêt du patient de prendre la décision.

La réponse peut être oui, parce que j'ai de bonnes connaissances des problèmes posés, j'ai un patient qui présente un mécanisme évident de chute de la pression artérielle, et j'ai un bon degré de certitude dans mon évaluation.

Là, on passe à la question suivante : est-ce que le patient va tirer un bénéfice certain du fait que je le fasse maintenant, ou est-ce que ça ne changera rien pour le patient si j'attends qu'un médecin soit à mes côtés ?

Si le patient ne tire aucun bénéfice à ce que l'action soit réalisée immédiatement, eh bien j'attends d'avoir un médecin à mes côtés. Est-il utile de le préciser, mais le fait que le médecin soit à côté de moi ne me sert pas uniquement à avoir une prescription. Il y a surtout le fait que le patient bénéficie de l'expertise du médecin (avec toute ma bonne volonté, je peux me planter et prendre une mauvaise décision).

S'il est évident que le patient tirera un bénéfice à ce que je fasse cette action tout de suite, je passe à la question suivante.

Est-ce que j'ai les moyens, matériels et humains, pour réaliser l'action avec un bénéfice/risque favorable ? Est-ce que les outils dont je dispose sont adaptés ? S'il s'agit d'une pose de perfusion, est-ce que mon expérience me laisse penser que j'ai de bonnes chances d'y parvenir sans péter toutes les veines ?

Et si je réalise l'acte, je le fais en sachant que je travaille sans filet : les questions que je viens de me poser, le juge peut me les poser, et il faut que j'aie des arguments pour répondre. Si je ne fais aucun acte qui nuit au patient, il est peu probable que j'aie des ennuis. Mais si j'échoue à la pose de vvp et que quand le Smur arrive, le patient a des hématomes sur chaque membre supérieur qui vont de l'épaule aux doigts, ou si je n'ai pas pris la bonne option (il est hypotendu, mais c'est à cause de la surcharge, et le fait que je le remplisse l'achève), eh bien je vais en assumer les conséquences. Et c'est normal.

Vous allez me répondre « et si elle va accoucher et que ça se passe mal, je lui fais une césarienne ? ». Je ne sais pas pour vous, mais moi je n'ai pas la qualification pour poser l'indication de césarienne, et je ne suis pas non plus qualifié pour la réaliser. Donc si je fais une césarienne, je ne servirai jamais l'intérêt du patient.
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Messagepar julien Ide/ispv » 17 Avr 2017 22:48

Bonsoir tout le monde!
Je suis ravis de voir toutes ces réponses plus enrichissantes les unes que les autres.
Je vais si vous voulez ajouter plus de détails à ma situation car je vois dans vos réactions que vous êtes en manque de détails, donc reprenons:
L'aide soignant voit la résidente au sol dans la salle de bain décubitus ventral (il allait faire la toilette de la résidente), pas de notion depuis quand elle est au sol (qui a été précisé au samu).
Nous retournons la résidente, constatons la plaie à l'arcade + du sang sur son visage. Etant à l'étroit comme souligné dans les réponses, nous dégageons la résidente dans la chambre en poussant les meubles pour nous faire plus de place.
Résidente inconsciente, pas de réponse aux ordres simples, mais qui respire comme déjà dit. Donc mise en Pls, nettoyage superficiel du visage pour voir d'ou vient le saignement, pas besoin de point de compression saignement stoppé lui même (Une chance, résidente sans AVK ni anti aggrégant!! ). J'analyse l'état de la résidente en notant les infos importantes pour mon bilan derrière une feuille.

A ce moment là je commence mon bilan, et voici plus précisément ce que j'ai passé au samu:
Le circonstanciel: MME...; tel âge, gir 4. A priori, chûte de sa hauteur dans la salle de bain. présence d'une plaie à l'arcade gauche.[Hypoglycémie a enlever le petit déjeuner a été servi au plus tard 1 heure avant mon arrivé dans la chambre (l'aide soignante ma précisée qu'elle avait tout mangé)], négligence ou pas de ma part je n'ai pas vérifié l'hgt compte tenu du petit déjeuné prit] Pas de notion de temps de la chûte, mais dernier passage pour le petit déjeuner. Chûte liée à une probable hypotension car Rétrécissement Aortique en ATCD

1) Le neurologique: Inconsciente (répond pas aux ordres simples), pupilles symétriques, aréactives ( que ça soit à la lampe neuro ou à la lumière du jour les pupilles vont réagir si elles ont à le faire non?), glasgow 4 ( je n'ai pas précisé oralement le score au régulateur), ronflements
Peignoir mis sur la résidente pour la réchauffer.

2) Circulatoire: Tension imprenable (effectivement, pression artérielle est plus approprié). Pouls présent en jugulaire, peu perçu en radial sur les deux bras. Absence de marbrures sur les genoux, mais cyanose avec froideur des téguments.Temps de re coloration cutané <3s. Absence de sueur et de pâleur

3) Respiratoire: Fréquence respi à 36 mvts/minute, régulière mais poussive,Saturation à 85% en AA remonté à 98% sous 9L d'o2 avec MHC.

A la fin de mon bilan le médecin régulateur m'informe que le smur est en route, et on raccroche ( oublie de ma part de demander plus de consignes).
Entre la fin de l'appel, et l'arrivée des secours, s'écoule environ 15 minutes grand max.
Quand je dis "la situation sentait mauvais" je me base sur le fait que la résidente ne reprenne pas conscience malgres les stimulations verbales et tactiles : ongle fortement pincé, pas de réaction à la douleur, pression artérielle toujours imprenable, glasgow ne remontant pas.
Dans cette conclusion là, j'ai posé la voie veineuse, en me disant que si elle s'aggrave, j'aurais au moins une voie veineuse si le smur n'est pas encore arrivé pour avoir des directives lors d'un possible deuxième appel au samu. Le bénéfice ici est finalement " d'avancer" le smur, dans l'hypothèse de passer des médicaments par eux même et d'anticiper un possible risque que la résidente s'aggrave.
Je pense dans mon cas avoir respecté les priorités des choses à faire avant ma vvp.

Concernant les ressources, je dois avouer que je n'ai pas eu l'impression d'y réfléchir étant donné que le weekend il y a un directeur d'astreinte ( pour les 10 établissements de l'association pour laquelle je bosse), que le médecin co ne bosse pas le weekend, ainsi que l'infirmière cadre...

N'ayant pas de protocole d'urgence,ni de consignes particulières du médecin régulateur j'ai eu le sentiment de dépasser mes limites en m'octroyant le droit de faire plus que sécuriser la résidente. Tout ce questionnement se pose à moi car on entend trop je trouve à mon sens " je n'aurais pas fait ceci ou cela dans cette situation, l'ehpad est un lieu de vie", tout le monde a déjà entendu le débat sur : un arrêt cardio d'un ou d'une résidente, sans directives anticipées, je réanime ou pas? Je rebondis en parallèle effectivement sur les directives anticipées pour répondre à notre ami augusta: Quelle serait la meilleure conduite à tenir dans cette situation sachant que la résidente n'a pas de directives anticipées écrites?
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  • Messagepar binoute1 » 18 Avr 2017 09:44

    Pingou a écrit :Je suis absolument d'accord, tout les mots sont importants. Je commencerai donc par revenir sur le mot "prise en charge". C'est un mot qui a perdu son sens il y'a déjà quelques temps, au moment où le patient a été reconsidéré dans notre système de santé, le plaçant ainsi au coeur des soins. Et oui, il est passé le temps où le patient n'avait pas son mot à dire :D . On parle donc maintenant de prise en soin, le patient n'étant plus considéré comme une charge. Passons, c'est un détail.

    c'est juste du politquement correct
    "Le psychiatre sait tt et ne fait rien, le chirurgien ne sait rien ms fait tt, le dermatologue ne sait rien et ne fait rien, le médecin légiste sait tout, mais un jour trop tard"
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    Messagepar binoute1 » 18 Avr 2017 09:48

    Leopold Anasthase a écrit : « chaque mot compte »).

    ...

    Vous allez me répondre « et si elle va accoucher et que ça se passe mal, je lui fais une césarienne ? ». Je ne sais pas pour vous, mais moi je n'ai pas la qualification pour poser l'indication de césarienne, et je ne suis pas non plus qualifié pour la réaliser. Donc si je fais une césarienne, je ne servirai jamais l'intérêt du patient.

    ce sont exactement les mêmes exemples que le prof de droit nous donnait ;)
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    Messagepar augusta » 18 Avr 2017 11:31

    Bonjour Julien,
    Si vous n'avez pas de directives anticipées concernant cette résidente, alors vous avez bien agi: "dans l’intérêt de la patiente" comme a dit Léo.

    En revanche, si vous mettez en place un protocole de situation d'urgences dans votre établissement, il va falloir parler de ces directives anticipées....et faire en sorte qu'il y en ait pour chacun de vos résidents.
    Après la psy....

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    Messagepar Gss.y » 18 Avr 2017 12:39

    julien Ide/ispv a écrit :N'ayant pas de protocole d'urgence,ni de consignes particulières du médecin régulateur j'ai eu le sentiment de dépasser mes limites en m'octroyant le droit de faire plus que sécuriser la résidente. Tout ce questionnement se pose à moi car on entend trop je trouve à mon sens " je n'aurais pas fait ceci ou cela dans cette situation, l'ehpad est un lieu de vie", tout le monde a déjà entendu le débat sur : un arrêt cardio d'un ou d'une résidente, sans directives anticipées, je réanime ou pas? Je rebondis en parallèle effectivement sur les directives anticipées pour répondre à notre ami augusta: Quelle serait la meilleure conduite à tenir dans cette situation sachant que la résidente n'a pas de directives anticipées écrites?


    Salut !
    J'ai eu a gérer un arrêt cardio respi le mois dernier en EHPAD, et suite à cela on a eu une discussion entre infirmiers. Ce qui en est ressorti c'est que dans l'urgence il faut réanimer, même si la patiente est grise et froide, la loi veut que l'on réanime jusqu'à un médecin dise d'arrêter.

    Pour les directives anticipées, elles sont souvent dans l'ordi ou le dossier, donc impossible d'aller voir dans le dossier avant de commencer à masser. Normalement, t'as le devoir de réanimer si tu ne les connais pas. Par contre, si tu réanimes alors que tu savais que le patient était NPR, alors là, tu es en faute.

    Et l'EHPAD c'est toujours compliqué sur ce sujet, qu'importe le GIR du résident... Une autre infirmière dans la même EHPAD, a eu le même cas 2 mois plus tôt, elle a géré un arrêt cardio respi, le résident a été sauvé, et la famille lui a reproché la réanimation...

    Et pour la VVP, quand il était en ACR, on a appelé le SAMU, ils étaient pas dispo, c'est les pompiers qui sont venus. Après avoir était choqué une fois, on avait une TA et un pouls, une sat correcte sous O2. Donc un patient stable surveillé par les pompiers et j'avais pas posé de VVP. C'est eux qui m'ont dit que je pouvais en poser une, vu que le résident était stable. J'ai mis un 500cc de NaCl. Et lorsque le SMUR est arrivé, ils nous ont félicités pour la prise en charge efficace et le médecin m'a même fait la blague du "mais vous avez pas piqué un bilan aussi ?".
    A l'école, on nous a toujours dit, que dans l'urgence, en tant qu'IDE on devait poser un garde veine, surtout si on doit passer de l'adré ou autre par la suite.
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