Erreur d'ATB en IV

[Camcam0127]

Bonjour,

Je me tourne vers vous, car ce matin j'ai poser une perfusion de rocephine à un patient qui aurait dû recevoir de l'augmentin ( je suis en stage en pneumo, S2) et il se trouve que quand j'ai préparer j'ai bien vérifier ma PM, mais lors de la préparation de la perf, je me suis tromper sur l'ATB, les deux flacons étaient cote à cote ( la rocephine et l'augmentin) et malheureusement par habitude de préparer de la rocephine j'ai pris machinalement la rocephine, il y avait un etudiant de troisième année avec moi et l'ide, donc eux laisser faire sans percuter mon erreur sur le coup ( je ne leur jette absolument pas la pierre puisque l'erreur vient de moi ) c'est seulement après que l'edutiant de troisième année à remarqué mon erreur et l'a corriger de suite, heureusement la perf n'était pas encore passer... Bref du coup depuis ce matin j'ai un peu le moral dans les chaussettes car je fais toujours attention mais la j'ai étais moins vigilante et cela aurait pu être grave.. Je culpabilise +++ ... J'aimerai donc des témoignages d'erreur qui vous sont arrivé et quels leçons en avez vous tiré..
PS: même si je suis responsable et que j'ai conscience de mon erreur j'aimerai éviter les remarques très blessantes, car je pense .. Que tout étudiants à déjà fais une erreur de près ou de loin comme celle la, qui lui a permis d'être doublement vigilant...

[augusta]

Bonjour,

Il est normal que vous culpabilisiez beaucoup. Heureusement que cela ne vous laisse pas indifférente!
Cela étant dit, cette erreur a pu être rattrapée et n'a donc pas de conséquences.
L'important maintenant est de prendre du recul et de comprendre pourquoi vous vous êtes trompée de flacon.
Si cela est du à un manque de vigilance, vous savez donc ce qui vous reste à faire.

Il vaut mieux faire une erreur maintenant, ESI.....erreur qui grâce à l'équipe a pu être rectifiée et comprendre maintenant ce mot: vigilance.

[loublanc]

qui lui a permis d'être doublement vigilant...

Voila l'enseignement à tirer de ton expérience. Tu le dis toi même c'est parfait

Pour ce qui est de l'erreur en elle même cela ne sert à rien de t'auto-flagellé, il n'y a heureusement aucune conséquence pour le patient donc garde juste l'erreur dans un coin de ta tête pour pas la reproduire et passe à autre chose

[Jo_bis]

J'aimerai donc des témoignages d'erreur qui vous sont arrivé et quels leçons en avez vous tiré..

A chaque erreur, il faut analyser ce qui l'a provoqué (inattention ? fatigue? organisation du soin ?...), et ainsi trouver la cause puis la solution.
Visiblement, vous avez fait une bonne part du chemin, c'est très bien à votre niveau de formation.

[Camcam0127]

Merci de vos réponses, je me sens "moins béte" j'avais peur de messages de jugements blessants qui m'auraient encore plus culpabiliser. C'est une erreur qui me servira toute ma carrière.. On apprend de ses erreurs comme on dit, meme si celle la, je m'en serai passée !

[Jo_bis]

Merci de vos réponses, je me sens "moins béte" j'avais peur de messages de jugements blessants qui m'auraient encore plus culpabiliser. C'est une erreur qui me servira toute ma carrière.. On apprend de ses erreurs comme on dit, meme si celle la, je m'en serai passée !

Oui-oui, nous sommes tous passés par là !!

[caqui13]

Des erreurs , on en fait tous ,
Il y a 15 jus j ai fait 1 nuit sup en médecine interne , a la relève , l IDE me dit : la patiente X ( perfusée ) , j ai oublié de lui faire sa polaramine de 18 hrs ( pas de souci je lui ferais au tour de 20 hrs ) et Md Y ( perfusée) , lui donner l acupan sur 1 sucre car on va la deperfuser demain
ok , ok .....
je commence le tour et j arrive a md polaramine : je la mets dans une seringue de 5 cc et lui fait boire , la patiente éberluée me dit : mais je suis perfusée , pq vs me le faites boire , c est pas bon , etc etc ...je lui explique que c est les consignes et que demain on la deperfuse .....j arrive a md acupan et lui mets le flash d acupan ....
1/2 hr passe ,et je realise que j ai fait la bourde ....je suis allée voir md polaramine , lui ai dit la vérité , me suis confudue en excuses , elle a rigolé .....et s en est resté la
bref , pour dire que des erreurs , personne n est a l abri

[Lenalan]

Les flacons de ces 2 antibios sont en plus très similaires, l'erreur est "facile" quand ils sont côte à côte...... Dis-toi que ton erreur est bénéfique parce que plus jamais tu ne donneras des antibios sans regarder à 2 fois ce qu'il y a écrit dessus et tu ne mélangeras plus les flacons
Moi un jour (il y a longtemps) j'ai fait une erreur d'identité et j'ai donné le traitement d'un patient à son voisin de chambre. On distribuait à 2: l'IDE regardait la prescription, prenait les TTT me les donnait et disait "Mr x". Là elle me dit en me donnant les médocs "pour la fenêtre", je donne au monsieur de la fenêtre. Quand je reviens elle me redonne des TTT et elle me dit "pour la fenêtre" Soit elle a vraiment dit "pour la fenêtre" la 1ère fois, soit j'ai mal entendu, on ne saura pas (j'étais pas sûre, elle n'était pas sûre non plus). Heureusement médicaments pas "méchants" sans conséquence et on a réparé la boulette (signalement médecin, surveillance etc).... ça n'a eu aucune conséquence ni sur l'IDE ni sur moi (le truc important et la vraie faute c'est de masquer l'erreur et de ne pas la signaler).

Résultats des courses: je vérifie toujours moi-même la prescription et je regarde le nom du patient ET son côté de la chambre, et je ne donne que ce que j'ai vérifié (0 intermédiaire). Quand j'arrive dans la chambre je m'assure que je donne bien à la bonne personne (je suis la pro de la vérification d'identité m'a-t-on dit ). L'avantage c'est qu'on ne t'y reprendra pas à deux fois.....

[Camcam0127]

Les flacons de ces 2 antibios sont en plus très similaires, l'erreur est "facile" quand ils sont côte à côte...... Dis-toi que ton erreur est bénéfique parce que plus jamais tu ne donneras des antibios sans regarder à 2 fois ce qu'il y a écrit dessus et tu ne mélangeras plus les flacons
Moi un jour (il y a longtemps) j'ai fait une erreur d'identité et j'ai donné le traitement d'un patient à son voisin de chambre. On distribuait à 2: l'IDE regardait la prescription, prenait les TTT me les donnait et disait "Mr x". Là elle me dit en me donnant les médocs "pour la fenêtre", je donne au monsieur de la fenêtre. Quand je reviens elle me redonne des TTT et elle me dit "pour la fenêtre" Soit elle a vraiment dit "pour la fenêtre" la 1ère fois, soit j'ai mal entendu, on ne saura pas (j'étais pas sûre, elle n'était pas sûre non plus). Heureusement médicaments pas "méchants" sans conséquence et on a réparé la boulette (signalement médecin, surveillance etc).... ça n'a eu aucune conséquence ni sur l'IDE ni sur moi (le truc important et la vraie faute c'est de masquer l'erreur et de ne pas la signaler).

Résultats des courses: je vérifie toujours moi-même la prescription et je regarde le nom du patient ET son côté de la chambre, et je ne donne que ce que j'ai vérifié (0 intermédiaire). Quand j'arrive dans la chambre je m'assure que je donne bien à la bonne personne (je suis la pro de la vérification d'identité m'a-t-on dit ). L'avantage c'est qu'on ne t'y reprendra pas à deux fois.....

Exactement ! Je serai d'autant plus vigilante... Et comme me l'a fait remarquer l'ide cela va être mon sujet d'analyse de pratique.. En revanche j'ai voulu en parler avec mes parents et .. Mon pere la beaucoup moins bien compris ... Et donc j'ai ressentis que je ne pouvais pas trop m'étaler sur le sujet :/

[Lenalan]

Exactement ! Je serai d'autant plus vigilante... Et comme me l'a fait remarquer l'ide cela va être mon sujet d'analyse de pratique.. En revanche j'ai voulu en parler avec mes parents et .. Mon pere la beaucoup moins bien compris ... Et donc j'ai ressentis que je ne pouvais pas trop m'étaler sur le sujet :/

Ton père n'est pas ton formateur, qu'il le prennent bien ou mal n'a aucune importance

[Jo_bis]

En revanche j'ai voulu en parler avec mes parents et .. Mon pere la beaucoup moins bien compris ... Et donc j'ai ressentis que je ne pouvais pas trop m'étaler sur le sujet :/

Enfin, sauf le respect que je lui dois, votre père (à moins qu'il soit IDE), n'est pas trop habilité à donner des conseils...

[Camcam0127]

En revanche j'ai voulu en parler avec mes parents et .. Mon pere la beaucoup moins bien compris ... Et donc j'ai ressentis que je ne pouvais pas trop m'étaler sur le sujet :/

Enfin, sauf le respect que je lui dois, votre père (à moins qu'il soit IDE), n'est pas trop habilité à donner des conseils...

C'est exactement pour ça que je lui est bien fait comprendre qu'il ne pouvais pas jugé, et du coup, m'a dit simplement qu'il ne fallait plus que cela se reproduise ^^

[Anonyme222222]

1 individu lambda potentiellement patient ou parent d'un patient peut quand même avoir un avis ou des questionnements sur une situation ou erreur médicale, non ?
•

[Camcam0127]

1 individu lambda potentiellement patient ou parent d'un patient peut quand même avoir un avis ou des questionnements sur une situation ou erreur médicale, non ?
•

Je n'ai jamais dis le contraire, sauf que dans ce cas précis, mon pére n'étant pas présent à ce moment, il est difficile de pouvoir juger, neanmoins, il peut me donner son avis, même si pour le coup, il ne comorenait pas comment j'avais pu faire cette erreur

[Camcam0127]

C'est re-moi !

J'ai eu aujourd'hui mon regroupement pour notre analyse de S2.. Et ma formatrice m'a fait déculpabiliser.. Car en effet je ne voyais que l'erreur que j'avais commise mais elle a dû me démontre que l'erreur ne tenais pas uniquement à mon manque de vérification.. Car en effet ce jour là j'ai manquer d'un encadrement car l'idée était avec le troisième année et les visite dû médecin en même temps, que les deux flacons avaient été pré-préparer par les ide de nuit et que de plus, j'ai préparer ma poche de perf dans le couloir sur un chariot avec peu de place...
Je n'étais pas donc pas un environnement propice..
En repensant à tous ça il est vrai que si j'avais moi même sorti le flacon de la pharmacie, et préparer ma poche dans la salle de soins je n'aurai pas fais cette erreur..

Enfin bon voila j'ai réussi à me décentré du geste en lui même pour comprendre comment j'en suis arrivé à cette erreur.