Une âme charitable pour corriger ma démarche clinique

[ANonyme20]

Bonjour à tous.

Je suis en 2 è année. Mon stage se passe assez mal, et apparement ma démarche n'est pas du niveau "fin de deuxième année". Est-ce que je peux envoyer ma démarche à certains d'entre vous pour avoir des avis

[caqui13]

Bonjour à tous.

Je suis en 2 è année. Mon stage se passe assez mal, et apparement ma démarche n'est pas du niveau "fin de deuxième année". Est-ce que je peux envoyer ma démarche à certains d'entre vous pour avoir des avis

Poste sur le site , comme ca tout le monde voit et peut donner son avis

[Lenalan]

Oui, met-la, on te dira ce qui va et ce qui ne va pas, tu auras plusieurs sons de cloche.

[ANonyme20]

Bonjour merci de vos réponses. Je modifie quelques trucs qui me semblent HS et je la publie

[ANonyme20]

Voilà,
J'ai re-fais le recueil de donnée (sous forme de phrases, mais je vous publie celle-ci). Ma formatrice m'a dit que je n'avais pas de diagnostic infirmier. Or pour moi le diagnostic infirmier c'est ce que j'ai fait sous forme de tableau à la fin avec les problèmes, rôles, et évaluation.
Je ne comprends pas.
Pour tout ce qui est faute d'inatentions (les mme L au lieu de V etc.) Je vous assure que je vais les modifier, mais pour l'instant il faut que je me concentre sur ma méthodo

[ANonyme20]

Identité : • Mme V, 94 ans
Motif de la prise en soins en pneumologie: • Dyspnée sur asthme
Date d’entrée à Grancher, pneumologie • 05/10/19
Poids/taille :







1m55, 68 kg ( imc 28,3 surpoids)

Norme IMC 18,5-25

Présentation psychologique : • Très sociable, mme V discute souvent avec les soignants, connait tous ses traitements.
Motricité et autonomie : • Aide partielle pour la toilette
• Se mobilise avec aide
• Se vêtit et se nourrit seule
Présentation sociale : • Retraitée, était dactylographe
• Avait une filles décédée
• 1 petit fils.
• Vit seule dans un appartement au 1er étage, aide ménagère le mercredi qui lui apporte les courses également.
• Kinésithérapeute 2 fois par semaine
Présentation financière : • Assurée par Harmonie mutuelle
• Aucune difficulté financière signalée
Antécédents : • Asthme évoluant depuis 1976
• HTA
• Nombreuses exacerbations ayant nécessité une corticothérapie
• Arthrose diffuse
• Migraines sans aura
• Ostéoporose



Antécédents chirurgicaux :
• Fracture des deux poignets (suite à une chute)
• Prothèse totale du genou gauche 2013
Etat de santé à ce jour : • Respiration : AA (air ambiant)
• Dyspnée
• Asthme
• HTA
• Dépression
• Ostéoporose
• Insomnie



Allergie : • Iode
Activité favoris : • Aime la lecture, se maquiller
Divers • Pas de tabagisme, ni de consommation chronique d’alcool (n’a jamais fumé)
•



Problème : mme L est dyspnéique (liée à son asthme), elle affirme être régulièrement « essoufflée au moindre effort ».















Traitements :








• Symbicort turbuhaler 2 doses, inhalation matin et soir :2 substances associées, budésonide (corticoïde anti inflammatoire sur les muqueuses des bronches), formotérol ( bronchodilatateur lutte contre la contraction anormale des muscles de la paroi des bronches). Traitement de fond de l’asthme.
EF : céphalée, anxiété, troubles du sommeil, irritation buccale

• Terbutaline 5mg+ipratropium aérosol matin, midi, soir : (terbutaline :traitement symptomatique des asthmes aigus grave) , (ipratropium = bronchodilatateur traitement des symptômes de l’asthme)
EF terbutaline : céphalée, tachycardie palpitation, hyperglycémie
EF ipratropium : sécheresse buccale, irritation de la gorge


• Acétylcystéine 200 mg ,poudre matin. Fluidifiant bronchique et expectorant

Contre Indications : Mal absorption du glucose

Effets secondaires :
Réactions cutanées allergiques telles que prurit, éruption érythémateuse, urticaire et angioedème.
Possibilité de phénomènes d'intolérance digestive (gastralgies, nausées, diarrhées)
• Amlodipine per os matin 10 mg
Ce médicament appartient à la famille des inhibiteurs calciques. Il agit en relâchant les vaisseaux sanguins. Il dilate également les artères coronaires, ce qui assure une augmentation des apports en oxygène au cœur. Il prévient ainsi les crises d'angine de poitrine. Traitement contre l’hypertension.


CI : hypotension grave, état de choc ;
insuffisance cardiaque après un infarctus du myocarde.

Effets secondaires fréquents:

somnolence, céphalées, vertiges, nausées
Peu fréquent : constipation, anxiété
• Calcidose 2 sachets à midi 500 mg : calcium, traitement contre l’ostéoporose.
ESF : hypercalciurie (peut favoriser les calculs rénaux)
• Seroplex 10 mg (escitalopram) oxalate per os , le soir, antidépresseur
ESF : hyponatrémie, perte de l’appétit, thrombocytopénie

• Miansérine 10 mg le soir, anti-dépresseur
ESF : somnolence, convulsion, sécheresse buccale, prise de poids


• Pantoprazole 20mg matin per os
Ce médicament appartient à la famille des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). Il diminue la sécrétion des acides gastriques et permet ainsi de combattre les troubles liés à l'acidité de l'estomac,

ESF : Constipation, nausées, troubles du sommeil

• Paracétamol doliprane matin, midi, soir per os 1g antalgique pallier 1, antipyrétique.
ES : hépatotoxicité (toxicité du foie)

• Cortancyl 40 mg le matin, anti-inflammatoire. Traitement de lutte contre la survenue des crises d’asthme
ES : hypertension artérielle, trouble digestif, ulcère

• Tramadol chlorhydrate 50 mg toutes les 12 h per os, antalgique palier 2 de la famille des opiacés.
ES : nausées, vertige, hypotension, diarrhées, douleurs abdominales

• Imovane 7,5 mg per os le soir 22h, traitement de l’insomnie.
ESF : Somnolence, nausée, agitation, céphalée
RAREMENT : Dyspnée, chute

SURVEILLANCE : Saturation



mat, midi, soir Sonde vésical


mat, midi, soir Diurèse



Matin Température



Matin, midi, soir Transit



Matin, soir, nuit






Mme V a été transféré par son médecin traitant en pneumologie suite à une dyspnée liée à son asthme. L’asthme est une maladie chronique due à une inflammation permanente des bronches (=conduit qui apporte l’air riche en O2 aux bronchioles puis alvéoles). Elle se manifeste par des crises répétitives d’obstructions bronchique (diminution du calibre des bronches), essoufflements, une toux, une dyspnée, une sensation d’oppression au niveau de la cage thoracique, une respiration sifflante. Elle n’a pas eu de suivi régulier pour son asthme, elle dit d’ailleurs qu’elle a été traitée par antibiotiques pour sa pathologie, mais ne se souvient pas du nom des traitements. A son entrée en pneumologie plusieurs examen ont été réalisés :
ECG : ne montre aucune anomalie de l’activité cardiaque
Radio thoracique : absence de foyer
Saturation : 93% AA



Problème : Mme V est dyspnéique. La dyspnée c’est le résultat de l’inadéquation entre l’efficacité de la respiration et la perception par le patient du besoin de respirer.
Il s’agit d’une respiration qui est difficile et inconfortable pour le patient.


ANALYSE :
Afin d’empêcher la survenue de crises d’asthme, du cortancyl (un anti-inflammatoire) est prescrit à mme V

Mme V est dyspnéique, elle a une prise de conscience désagréable et anormale de la respiration. La dyspnée est une difficulté respiratoire ou une sensation de manque d’air, elle exprime la dysharmonie entre l’effort fourni par les mouvements respiratoire et le niveau de ventilation réellement obtenue. Elle exprime régulièrement être essoufflée lors du transfert vers son fauteuil. Dyspnée traitée par : Symbicort turbuhaler 2 doses, inhalation matin et soir, Terbutaline 5mg+ipratropium aérosol matin, midi, soir. Acétylcystéine 200 mg ,poudre matin. Fluidifiant bronchique et expectorant

Mme V fait de l’hypertension (tension systolique supérieur à 140 mmHg, diastolique supérieur à 90mmHg. Elle se caractérise par une pression anormalement forte du sang sur la paroi des artères, ce qui peut causer une insuffisance cardiaque, une angine cardiaque, infarctus du myocarde…). Traitée par Amlodipine per os 10 mg

Suite au décès de sa fille mme V a des troubles de l’humeur (cyclothymie), bien que souvent souriante, et plutôt sociable. Traitée par Seroplex 10 mg, et miansérine 10 mg anti-dépresseur.


L’ostéoporose qui est une maladie osseuse qui se caractérise par une fragilité accrue des os du squelette. Rappelons que mme V a déjà eu une fracture aux deux poignets. Afin de fortifier les os lui est prescrit du calcidose

Mme V peut être sujette à des ulcères de l’estomac, d’une part parce que cortancyl a pour effet secondaire l’ulcère de l’estomac, d’autre par le stresse lié à l’hospitalisation peut également faire apparaître des ulcères. En prévention lui est administré du pantoprazole qui diminue l’acidité gastrique.


La patiente est sujette à des douleurs notamment aux membres, ses douleurs sont traités par des antalgiques palier 1 et 2, doliprane et tramadol.


Enfin, mme V utilise un somnifère : imovane afin de s’endormir parce qu’elle explique avoir énormément du mal à s’endormir.



PROBLEME OBJECTIF ACTION EN COLLABORATION ROLE
PROPRE EVALUATION
Dyspnée, liée aux symptômes de l’asthme se manifestant par des essoufflements et une désaturation Assurer la bonne oxygénation de mme V et se rapprocher le plus possible de l’état eupnéique. Evaluation de l’observance et de l’efficacité des traitements :

*Terbutaline 5mg+ipratropium
*Symbicort turbuhaler
* Acétylcystéine 200 mg solution buvable
*cortancyl Surveillance régulière de la saturation (saturomètre) et signes de désaturations : cyanoses, essouflements, fatigue, plainte sur les essouflements,céphalées, sueur… Ce matin, mme DG avait 96% de saturation en AA (air ambiant).
En pneumologie, une saturation de 96% démontre une oxygénation suffisante pour cette patiente qui est de plus en AA. C’est à partir de 92% que le patient est considéré comme étant en détresse respiratoire. Mme V n’a montré aucun signe de dyspnée aujourd’hui et a exprimé qu’elle se « sentait mieux aujourd’hui ».
Problème d’hypertension se manifestant des céphalées Surveiller la tension de mme V Evaluation de l’observance et de l’efficacité des traitements :
Amlodipine per os matin 10 mg
Surveillance de la tension artérielle à chaque quart et signaler une tension systolique supérieur à 170 mmHg et diastolique 12 mmHg au médecin La tension de mme V était dans la norme aujourd’hui ( 130- 70 mmHg). Aucun signe d’hypertension
Algies liée aux membre liés à l’âge (arthrose) se manifestant par une fatigue intense, et des plaintes
Atténuer les douleurs de mme V Evaluation de l’observance et de l’efficacité des traitements antalgiques pallier 1 et 2 :
Doliprane, tramadol Evaluer la douleur de mme V (EVA et EN ) Mme V ne présente pas de signes de douleurs aujourd’hui (n’est pas crispée, n’a pas les yeux plissés, et n’est pas recroquevillée sur elle-même. Ne se plaint pas de douleurs
Risque de fractures liée à une chute ou à l’ostéoporose
Eviter les chutes Evaluation de l’observance et de l’efficacité des traitements : calcidose
Aider mme V lors des transferts vers son fauteuil, rester à ses côtés lors de la toilette. Mme V n’a pas chuté depuis son arrivée dans le service.
Dépression liée à la perte de sa fille se manifestant par une altération de la thymie


Euthymie, faire en sorte que Mme V puisse extérioriser sa douleur psychique afin qu’elle se sente plus apaisée Evaluation de l’observance et de l’efficacité des traitements : Seroplex 10 mg, et miansérine



Entretien IDE :
Entretien d’aide avec écoute, empathie, sans interprétation ni projection.
Aider le patient à s’exprimer
Mme V n’exprime pas à ce jour verbalement qu’elle est triste. Aujourd’hui elle m’a parlé de son petit fils et combien cela lui faisait plaisir de le voir
Je n’ai observé aucun signe d’altération de la thymie ( fatigue, perte d’appétit, désintérêt…)


Problème d’insomnie liés à l’utilisation de certains traitements (terbutaline) Veiller à ce que mme V réussisse à dormir suffisamment Evaluation de l’observance et de l’efficacité du traitement : imovane Se renseigner auprès de l’équipe de nuit sur le sommeil de mme V Mme V ne s’est pas réveillée cette nuit
Risques
d’hypersécretion gastrique Eviter les ulcères gastriques Evaluation de l’observance et de l’efficacité du traitement ;

Pantoprazole 20mg matin

Surveillance des douleurs, des crampes Aucun signe de douleur
Problème :
se mobiliser se manifestant par une incapacité partielle à réaliser les tâches de la vie quotidienne (toilette, se vêtir) Aider la patiente lors de la réalisation de la toilette (aide au lavage des jambes et du dos) Réaliser les soins de conforts de mme Mme V réalise sa toilette avec de l’aide mais seulement pour les pour ses jambes et son dos.



Devenir :
A court terme : surveillance de la saturation pour réajustement éventuelle des traitements
Moyen terme : sortie en SSR prévue

[lafolldingue]

Bonjour, ne le prends surtout pas mal, l'objetcif étant de parvenir à quelque chose de constructif... si je peux me permettre, en effet ta démarche est insuffisante pour un niveau de 2ème année...on ne perçoit aucun lien dans ta démarche, uniquement une énumération de traitements pour telle ou telle pathologie.
Tu te bases sur des normes mais ilbest indidspensable de les associer aux signes cliniques. Un patient asthmatisue de longue date, eupnéique à 92% de SpO2 en air ambiant celà ne m'inquiète pas. C'est bien de connaître ses normes, mais il faut être capable de les adapter...
Tu ne fais que survoler les problèmes de ta patiente : développe ! Une piste : le cortancyl augmente le risque de développer un diabète cortico induit, tu en parles plus ou moins dans tes effets secondaires... Tu ne vérifies pas la glycémie ?
En effet tu n'as aucun diagnostique infirmier... Enfin si plus ou moins mais ils ne sont pas formulés comme tels. "aideà la toilette ce n'est pas un diagnostic infirmier" Ta démarche clinique doit refléter l'ensemble des données de ton patient et des soins qui gravitent autour.
Pareil. Surveillance des douleurs ce n'est ni un problème ni un diagnostic... Il faut revoir la formulation :"douleurs chroniques" par exemple. Ou risque de douleur aigue.

[ANonyme20]

Bonjour, ne le prends surtout pas mal, l'objetcif étant de parvenir à quelque chose de constructif... si je peux me permettre, en effet ta démarche est insuffisante pour un niveau de 2ème année...on ne perçoit aucun lien dans ta démarche, uniquement une énumération de traitements pour telle ou telle pathologie.
Tu te bases sur des normes mais ilbest indidspensable de les associer aux signes cliniques. Un patient asthmatisue de longue date, eupnéique à 92% de SpO2 en air ambiant celà ne m'inquiète pas. C'est bien de connaître ses normes, mais il faut être capable de les adapter...
Tu ne fais que survoler les problèmes de ta patiente : développe ! Une piste : le cortancyl augmente le risque de développer un diabète cortico induit, tu en parles plus ou moins dans tes effets secondaires... Tu ne vérifies pas la glycémie ?
En effet tu n'as aucun diagnostique infirmier... Enfin si plus ou moins mais ils ne sont pas formulés comme tels. "aideà la toilette ce n'est pas un diagnostic infirmier" Ta démarche clinique doit refléter l'ensemble des données de ton patient et des soins qui gravitent autour.
Pareil. Surveillance des douleurs ce n'est ni un problème ni un diagnostic... Il faut revoir la formulation :"douleurs chroniques" par exemple. Ou risque de douleur aigue.

Merci pour ta réponse.
En fait la partie où j ai écrit les problèmes c'est censé être l'analyse ou le diagnostic? On nous a toujours dit de faire un tableau avec les problèmes/risques rôles évaluation etc.
Mais je ne sais pas ce que c'est censé être.
En fait j'ai un problème de méthodo.
Quelqu'un parmi vous a t-il la méthode détaillée d'une démarche?
Ou même une démarche faite pour que je puissd voir ce qu'on attend de moi

[lafolldingue]

Désolée j'ai tout brulé une fois le DE en poche....
De plus chaque ifsi a sa méthodo... Tu en trouveras sur le forum car c'est une question régulièrement posée...

[caqui13]

C est pas terrible , tu te perds en détail sur la vie de la patiente ( la fille , le petit fils , les normes de l imc ( ce n est pas ce qu on te demande ), la cigarette on s en fout , , il n y a pas de diagnostique infirmier mais médicaux ; asthme , dyspnée , HTA , ce sont des diagnostiques médicaux ; le problème ce n est pas l asthme , mais ( diagnostique ide ) : difficulté respiratoire lié a son asthme .
Il faut hiérarchiser les ' problèmes ' ; la douleur , la dépression .....
Je n ai meme pas tout lu tellement c est lourd
je t en envoi une par mail si tu veux

[ANonyme20]

C est pas terrible , tu te perds en détail sur la vie de la patiente ( la fille , le petit fils , les normes de l imc ( ce n est pas ce qu on te demande ), la cigarette on s en fout , , il n y a pas de diagnostique infirmier mais médicaux ; asthme , dyspnée , HTA , ce sont des diagnostiques médicaux ; le problème ce n est pas l asthme , mais ( diagnostique ide ) : difficulté respiratoire lié a son asthme .
Il faut hiérarchiser les ' problèmes ' ; la douleur , la dépression .....
Je n ai meme pas tout lu tellement c est lourd
je t en envoi une par mail si tu veux

Merci beaucoup.
Je vous ai envoyé un message privé pour le mail

[caqui13]

C est pas terrible , tu te perds en détail sur la vie de la patiente ( la fille , le petit fils , les normes de l imc ( ce n est pas ce qu on te demande ), la cigarette on s en fout , , il n y a pas de diagnostique infirmier mais médicaux ; asthme , dyspnée , HTA , ce sont des diagnostiques médicaux ; le problème ce n est pas l asthme , mais ( diagnostique ide ) : difficulté respiratoire lié a son asthme .
Il faut hiérarchiser les ' problèmes ' ; la douleur , la dépression .....
Je n ai meme pas tout lu tellement c est lourd
je t en envoi une par mail si tu veux

Merci beaucoup.
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Je t en ai envoyé 2 , dis moi si tu les as recu

[ANonyme20]

C est pas terrible , tu te perds en détail sur la vie de la patiente ( la fille , le petit fils , les normes de l imc ( ce n est pas ce qu on te demande ), la cigarette on s en fout , , il n y a pas de diagnostique infirmier mais médicaux ; asthme , dyspnée , HTA , ce sont des diagnostiques médicaux ; le problème ce n est pas l asthme , mais ( diagnostique ide ) : difficulté respiratoire lié a son asthme .
Il faut hiérarchiser les ' problèmes ' ; la douleur , la dépression .....
Je n ai meme pas tout lu tellement c est lourd
je t en envoi une par mail si tu veux

Merci beaucoup.
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Je t en ai envoyé 2 , dis moi si tu les as recu

Euh merci mais je crois que tu t'es trompée tu m'as envoyé un CV

[ANonyme20]

Merci beaucoup.
Je vous ai envoyé un message privé pour le mail

Je t en ai envoyé 2 , dis moi si tu les as recu

Euh merci mais je crois que tu t'es trompée tu m'as envoyé un CV

Oh c'est bon, en plus d'un CV j'ai des démarches cliniques dans mes courriers indésirables. Merci beaucoup!

[caqui13]

Je t en ai envoyé 2 , dis moi si tu les as recu

Euh merci mais je crois que tu t'es trompée tu m'as envoyé un CV

Oh c'est bon, en plus d'un CV j'ai des démarches cliniques dans mes courriers indésirables. Merci beaucoup!

C' est pas grave , j ai du me tromper , mais tu as ce ki t interresse ?