Commission pédagogique

[Lyly64]

Bonjour je suis élève infirmière en 3 ème année et aujourd'hui je suis face à une importante difficulté, j ai commis une erreur, en effet j etais en stage en réa neurochirurgie et des le départ cela a ete compliqué pour moi car j ai commencé mon stage directement sans cours de 3 ème année au préalable, de ce fait je n avais pas connaissance de plusieurs dispositifs des voies utilisés en réa, un jour on m à demande de réaliser un bilan sanguin sur un cathéter artériel, soins que j avais l habitude de faire, ce cathéter était relié à un robinet enfermé dans une boîte de couleur verte, et il se trouve que j avais pris comme point de repéré cette boîte verte pour prélever mes bilans sanguins, or ma patiente avait également une dérivation ventriculaire externe, présentant exactement le même robinet, enfermé dans une boîte verte identique, et il se trouve que j ai fais l erreur de ne pas être assez vigilante sur où la tubulure se dirigeait et je me suis donc préparer à prélever sur ce robinet relié à la dve, heureusement mon ide référente m arrêta à temps.en me demandant ce que j étais en train de faire, ne comprenant pas mon erreur je lui répondis que je prelevais comme on me l avait appris, et là elle me faisa remarquer que j allais prélever sur la dve, je me suis donc décomposer imaginant les risques que j aurai pu faire encourir à ma patiente et à la fin de ma journée j ai décidé de prévenir mon ifsi, et aujourd'hui mon stage est interrompu et je passe en commission pédagogique,
Je comprends cette sanction, et je suis tellement désolée de cette erreur, mais je trouve également que ce dispositif prêtait à confusion.

Pouvez vous s il vous plaît me donner des conseils quand à la commission pédagogique et sur des axes d amélioration que je pourrai apporter à ma pratique professionnelle ou en tant qu élève afin que si, toutefois je suis amené à continuer mes stages ,je puisse appliquer.

Merci à vous

[Belphéghor]

Si tu as appelé toi-même l'IFSI, c'est une très bonne chose.

Et puis effectivement, ce dispositif prêtait à confusion, c'est le genre de chose qui peut se signaler.

Tu as compris ton erreur, tu te remets en question, ils vont probablement te réintégrer

[Lyly64]

Merci beaucoup de votre réponse, je l espère fortement, je ne vis plus, je survis depuis cette erreur, je ne mange plus, ne souris plus,je pense à ce qu il aurait pu se passer et a la préparation de cette comission

[Lyly64]

Merci beaucoup de votre réponse, je l espère fortement, je ne vis plus, je survis depuis cette erreur, je ne mange plus, ne souris plus,je pense à ce qu il aurait pu se passer et a la préparation de cette comission

[lafolldingue]

Dejà la première chose, tu as prévenu l'IFSI

Ensuite tu n'as pas fait l'erreur, elle a été évitée par l'intervention de ton IDE encadrante.

Alors interrompre un stage sur ce seul motif.... C'est aux soignants qui t'encadrent de t'expliquer les choses et faire en sorte que ça ne se reproduise pas....
Les erreurs ça arrivent mais en effet certaines peuvent être fatales.

Tu as mesuré l'ampleur de ton erreur, tu seras vigilante par la suite.

Pour ce qui est de faire un stage sans apports sur les voies etc, je n'ai jamais eu un seul cours en IFSI sur les voies rencontrées en réa, et encore moins ce qui est spécifique à la réa. L'ancienne formation avait un module de réa il me semble, mais pas la nôtre. Ce sont des choses qui s'apprennent en stage. À l'école on est loin de tout apprendre et tout savoir.
Une IDE de réa a (selon les services) 1 mois de doublure, est à peu près à l'aise au bout de 6mois si ce n'est 1 an. Alors ce n'est pas en un maigre temps de stage de 5 semaines que tu seras aussi autonome qu'une IDE diplômée. Donc là dessus aussi faut être souple

[Lyly64]

Merci beaucoup pour votre réponse oui tout à fait je suis consciente que cela aurait pu être dramatique et y a pas une nano seconde où j y pense pas je suis au plus mal depuis, j attends la sentence celle qui sera justifie, effectivement c est ce que j ai appris par la suite que l on n évoque pas les différentes lignes rencontrées en service de soin comme la réa ou soin intensif, et qu effectivement les professionnelles sont doubles en théorie longtemps avant d être autonome...
Reste à attendre la sentence maintenant et de voir si la formation continuera pour moi ou non...

[Lyly64]

Bon courage et bonne continuation pour votre école iade

[loulic]

Préparez votre argumentaire pour la commission.

Vous avez bien pris conscience des conséquences qui auraient pu découler de ce geste.

Vous faites les liens, c'est très bien.

Par contre en effet l'absence de cours préalable n'est pas une excuse, c'est des choses qu'on apprend sur le terrain.

Concernant le geste lui même, vous vous êtes retrouvé dans une situation de presque accident.

Vous pouvez essayer d'analyser comment vous en êtes arrivé là, il y a déjà la confusion entre les boîtiers qui ont la même couleur, je pense que pour le service, ça peut faire l'objet d'une procédure pour bien différencier les robinets à l'avenir.

Est ce que vous pouvez vous prévaloir d'un bon dossier ? Est ce que ce presque accident est isolé ou est ce que vous avez déjà eu des difficultés en stage ?

Cordialement.

[Lyly64]

Bonjour merci à vous pour votre réponse, pour répondre à votre question oui je suis considéré comme bonne élève à l ifsi certes j ai eu 3 rattrapage en 2 ème année dont un en travaux de groupe mais je suis considérée sur les lieux de stage comme à l ifsi quelqu'un de sérieuse consciencieuse impliquée investis participante, c est le plus souvent mes retours de stage ce qui est le plus critique en revanche c est le manque de confiance en moi, d assurance parfois et de travailler sur l organisation des soins

[loulic]

Et bien sans minimiser votre responsabilité, ni les conséquences qu'AURAIT pu avoir votre acte ( mais il n'y en a pas eu), vous pouvez mettre en valeur votre parcours.

Et expliquer ainsi que cette erreur est isolée, que vous en avez tiré les leçons, que vous avez appris, que vous ne ferez plus jamais ce genre de chose ...

Et au contraire vous allez utiliser cette expérience pour dépister les risques d'erreurs dans les services où vous serez amenée à travailler. Vous serez vigilante et vous chercherez à améliorer la sécurité des soins justement en étant sensible à ce genre de confusion.


Normalement on cherche à éviter ce genre de chose en mettant dans la mesure du possible des boîtiers de couleur différente, ou en mettant les lignes de robinets d'un côté ou de l'autre,ou avec des étiquettes, ...

Bref des petits moyens qui permettent de réduire les risques à chaque étape dû soins.

D'ici votre rendez vous, vous pouvez essayer de chercher des infos sur la réduction des risques ( la théorie des trous du gruyère, ...). Ça montrera que vous cherchez à apprendre de vos erreurs.

Bon courage en tout cas.

[Lyly64]

Merci beaucoup effectivement ce sont des bonnes idées et c est exactement ce que j ai écris dans mon analyse de situation que j ai rendue et également l orale que j ai préparé, merci pour vos informations je vais faire d amples recherches sur la gestion des risques

[Belphéghor]

Sincèrement je trouverais injuste et dégueulasse de vous virer pour cela.

Et je trouve aussi anormal que leurs boîtiers soient tous identiques et qu'ils laissent les étudiants aller au casse-pipe

[Lyly64]

Merci de votre soutien, malheureusement il faut attendre maintenant, et c est pas sans angoisse depuis ce jour j ai perdu 4kg, le sourire, et aucun plaisir de vivre, d ailleurs comment vivre alors que l on aurait pu ôter la vie de quelqu un, il va falloir énormément de temps pour se relever d une telle épreuve,
Mais merci à vous tous de vos informations et de votre soutien

[Belphéghor]

Merci de votre soutien, malheureusement il faut attendre maintenant, et c est pas sans angoisse depuis ce jour j ai perdu 4kg, le sourire, et aucun plaisir de vivre, d ailleurs comment vivre alors que l on aurait pu ôter la vie de quelqu un, il va falloir énormément de temps pour se relever d une telle épreuve,
Mais merci à vous tous de vos informations et de votre soutien

Vous n'avez ôté la vie à personne. Il faut vous en tenir à ce qui est, pas extrapoler. Je comprends ce que vous êtes en train de vivre comme phénomène. Une fois j'ai eu un petit accrochage (pas grand chose, j'ai tamponné légèrement un type à moto) pendant des mois je me disais que j'aurais pu tuer quelqu'un. Les faits réels étaient une rayure sur mon pare-choc, et une plaque d'immatriculation à refaire. Que dalle quoi, surtout au regard d'avoir tué quelqu'un.

L'infirmière qui vous a laissée faire cette presque erreur n'est pas en train de se tourmenter de la sorte.

Je pense vraiment que vous n'aurez pas de sanction si ce n'est refaire un stage...

Enfin je vois pas pourquoi on devrait vous punir là.

[Lyly64]

Ben j espère sincèrement, parce qu effectivement ça m aura servie de leçon, l image de la conduite est souvent pris en exemple et est très parlante ça force à plus de vigilance, quoiqu il en soit je vous tiendrai informé, car effectivement on en sort pas indemne d un tel évènement.

Merci encore