méthodologie reccueil de données/démarche de soins

[Edith]

bonjour
je fais appel à vous au sujet de la démarche de soins. comment classez vs les informations ???
moi j'avais pensé à un plan comme sa :
- DONNEES SOCIALES
* état civil
* situation familiale
*environnement

- DONNEES MEDICALES
* motif admission
*atcd
*ttt en cours

- DONNEES COMPORTEMENTALES
* autonomie
*dépendance (pr quelles actions)
* indépendance (pr quelles actions)

- EVOLUTION

- VECU - RESSENTI

- DONNEES DU JOUR

mais visiblement ce n'est pas bien. dites moi ce que vs en pensez, comment vous faites vous. merci beaucoup d'avance !Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[TINKY-WINKY]

salut!
Dans mon IFSI, ils nous ont donné un document nous permettant de remplir la démarche de soins. Elle est composée de :

[b]-I) RECUEIL DE DONNÉES[/b]

a/ Situation de la personne soignée:
Nom, Prénom, Age, entré(e) le..., J+..., Service....

b/ Situation de soins
1- Maladie et/ou symptômatologie :
-raison de l'hospitalisation et/ou du placement (diagnostic médical-modalités d'hospitalisation)
-histoire de la maladie
-antécédents, allergies...
-état à l'entrée
-évolution depuis l'entrée (faits marquants)
-situation actuelle (symptômes).

2-Prescriptions médicales actuelles
-chirurgicales
-explorations, examens
-pharmacologiques, traitement personnel (classes médicamenteuses, indications, posologie
-autres thérapeutiques (rééducation, régime, activités, consignes particulières, matelas anti-escarres, bandes à varices, contentions...).

c/Situation de vie
3- environnement
-ressources et/ou difficultés
*matérielles, locaux, cadre de vie (domicile et structure)
*humaines (entourage familial, amical, visites...)
*sociales : prise en charge (sécu, mutuelle...)
revenus (salaires, allocations, pensions...)
*mesures de protection (tutelle...).
- devenir
-personnes à prévenir: lien de parenté.

4-etapes de vie (histoire de la personne)
evènements marquants, expériences (notés par ordre chronologique).

5-génosociogramme
sorte d'arbre généalogique permettant de situer la personne soignée au sein de sa famille mais aussi de cibler les membres de sa famille résidents soit dans la même ville, soit dans une autre région.


ENSUITE, on doit remplir un tableau reprenant les 14 besoins fondamentaux de Virginia Henderson. Ce tableau est composé:
*de 4 colonnes:
-cible: besoin satisfaisait
besoin non satisfait.

-observation du jour (données objectives) avec évaluation de l'indépendance (manifestations d'indépendance et de dépendance)

- habitudes de vie quotidiennes de la personne (avant la prise en charge)

- ce que dit la personne et sa famille (données subjectives/ressenti)

* et donc 14 lignes (tous les besoins fondamentaux doivent être observés).

A la fin de ce tableau, on doit retrouver le "vécu de la personne en regard de la situation"; comment la personne vit-elle son hospitalisation ou sa prise en charge.

Une fois tout ceci fait, on retrouve le
II) BILAN DE DÉPENDANCE
On trouve ici 5 colonnes:
- besoins non satisfaits: EN QUOI; préciser les manifestations de dépendance (cf recueil de données)= la personne ne veut pas, ne sait pas ou ne peut pas. (On reprend en fait ici tous les BF non satisfaits du tableau).

-Causes: POURQUOI; Préciser les sources de difficultés= manque de connaissance? de force physique? ou de volonté?

-Conséquences: DONC; préciser les répercussions sur tous les autre BF (elles doivent être présentes et observables).

-Risques (immédiats): SI, PEUT-ETRE; les risque ne sont pas observables. Il faut seulement noter les risques sur maximum 48heures (ex: une personne qui est en décubitus permanent à un risque de développer un escarre très important. Donc, les actions peuvent être de vérifier régulièrement les points d'appui et de pratiquer des effleurements à ces endroits, et éventuellement de demander au médecin de faire une prescription pour un matelas anti-escarres, mais aussi surveiller l'hydratation, l'état cutané...).

-Actions à prévoir (quelles actions doivent être menées, pour pallier aux besoins non satisfaits).


III) LA PLANIFICATION
ICI, il faut retrancrire les actions à prévoir sur la planification et selon un ordre logique (déroulement des soins).

Voilà, ca à l'air un peu complexe mais c'est l'outil que l'on utile dans mon IFSI. Si tu veux plus d'info, contacte moi par MP.

Bon courage et bonnes fêtes. Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.