libéraux - HAD, fin de la guerre ???

[Bracciano-Galley]

L'info du jour à ne pas manquer : les syndicats IDEL ont signé un protocole d'accord avec les représentants des HAD : actu du jour

Je vous donne le protocole (format pdf) : protocole d'accord cadre

et bien sur..... j'attends vos réactions

Bonne lecture

[peggy]

je bosse en had, je trouve cela bien, en fait je prend exemple chez nous, certains secteurs croulent sous le boulot (là y a des ide salariés, et en had c est nous qui intervenont), et recemment, ils ont ouvert l had sur un autre secteur ou les idels font tout et l had les remunere, on a un secteur qui marche depuis des années comme cela et ça se passe bien, y a une ide coordinatrice, les idels participent aux formations de l had, tout le materiel leur est fournit et elles sont remunérés de la meme façon! en con,tre partie elles doivent assurer un service de garde, participer aux reunion, bref tout ce qui est decrit ci dessus!!!


j avais dejà ouvert un post là dessus, je crois que les bonnes relations entre had et idel sont possible si les deux partis y mettent du leur!

voir aussi:
http://www.infirmiers.com/forum/viewtop ... vs+liberal" target="_blank

[Bracciano-Galley]

ahhhhhhhh merci Peggy!! je desespéraix de voir un jour quelqu'un réagir

OUi, en effet, je suis comme toi, et je trouve ce protocole d'accord très bien , d'autant mplus qu'il ne faut pas se leurrer, les libéraux seront de plus en plus appelés à travailler avec des structures de soins ou de maintien à domicile.
Là, le protocole me semble très equilibré, chaque partie ayant des engagements vis à vis de l'autre .

[pamela06]

Je ne peux pas réagir car il y a des points que je ne comprend pas ...

Par exemple, quelle est la différence entre le travail en HAD et le travail en libéral ?

Pourquoi employer les IDEL s'il existe l'HAD ? Pourquoi les IDEL seraient rémunérées par l'HAD alors qu'en général on choisit ce travail pour être indépendants ?

[Anonyme222222]

Vaste débat.

Il y avait une guerre ? Qui sont les vainqueurs et qui sont les vaincus ? A moins qu'il ne s'agisse d'une trêve ? Cela ne se traduit-il que par un protocole d'accord entre syndicats ?
Flo, notre avis que tu sollicites porte uniquement sur ce protocole ? Et ce protocole résoud tous les problèmes ou uniquement les problèmes contractuels ?

faut pas se leurrer, les libéraux seront de plus en plus appelés à travailler avec des structures de soins ou de maintien à domicile.

Comment faut-il l'interpréter (pas le protocole) comme une avancée ou comme une fatalité ?

[peggy]

le travail en had est, pour resumé encadré par un "etablissement" qui normalement doit etre certifié, dejà lors de la prise en charge, il y a reunion de coordination avec l equipe prenant en charge le patient le patient+medecin coordinateur, avec mise en place d objectifs de soins, de projet de vie, avec l had, il y a service de garde obligatoire (intervention possible 24h/24 7jr/7)

les idels peuvent choisir ce mode car c est interessant, elles ne deviennent pas salariées, elles (ou ils) s engagent a travailler avec le respect des protocoles de l had, cela leur permet de travailler un peu plus en equipe, de se former auprès de l had, et elles restent independantes et payées a l acte!
et pourquoi employer des idel? parce que tout simplement un had n a normalement pas le droit de s implanter avec leurs equipes sans au prealable avoir consulter les liberaux du secteur!

je prend exemple dans mon had, ou je bosse les idels sont debordés: on est que des salariés!
un autre secteur: au moment de la creation de l had, reunion avec idels, medecin, kiné, les idels veulent tout gérer soins +nursing: il n y aura donc pas d embauche d as ni ide pour ce secteur
un autre secteur, les idels ont demandés des as mais gardent leurs soins!
un autre encor: pas assez de salariés, l had a demarché des idels avec qui il bosse maintenant en plus des salariés!

après voir cela comme une avancée ou facilitée, je dirais ni l un ni l autre, juste un cadre posé!

[pamela06]

Pour ma part, j'ai choisit le libéral pour justement ne plus avoir à faire de réunions et travailler seule, donc si on me demande de bosser en HAD, c 'est clair que je refuserais net

[Bracciano-Galley]

Je ne peux pas réagir car il y a des points que je ne comprend pas ...

Par exemple, quelle est la différence entre le travail en HAD et le travail en libéral ?

alors , extrait de la La circulaire N° DH/EO2/2000/295 du 30 mai 2000 relative à l'hospitalisation à domicile précise :

« L'hospitalisation à domicile concerne des malades atteints de pathologies graves, aiguës ou chroniques, évolutives et/ou instables qui, en l'absence d'un tel service, seraient hospitalisés en établissement de santé. L'HAD a pour objectif d'améliorer le confort du patient dans de bonnes conditions de soins. Elle permet d'éviter ou de raccourcir l'hospitalisation en services de soins aigus ou de soins de suite et de réadaptation, lorsque la prise en charge à domicile est possible. »

Donc, pour faire simple, sans HAD, ces patients seraient hospitalisés et les libéraux ne les verraient pas ...


les critères d'admission en HAD sont très encadrés, et entre autres :
sont exclus de l’HAD les malades :
- qui relèvent uniquement de soins à l'acte, non coordonnés,
- qui relèvent de soins infirmiers à domicile (SIAD),
- dont l'état justifie le maintien au sein d'une structure de soins traditionnels en raison de la permanence et de la haute technicité des soins dont ils relèvent,
- qui relèvent uniquement de nutrition entérale ou parentérale, de moyens de suppléance à une insuffisance respiratoire ou une insuffisance rénale (malades pris en charge par des structures spécialisées dans ce type de soins) et des structures de soins alternatives à l'hospitalisation en psychiatrie, conformément à l'article R.712-2-2 du code de la santé publique,
(extrait toujours de la même circulaire)

Les interventions de infirmiers libéraux entrent simplement dans la nécessité de coordination des soins (necessité qui est un des critères d'entrée en HAD). Ce sont des interventions souvent lourdes, complexes, ou demandant une surveillance renforcée

Pourquoi employer les IDEL s'il existe l'HAD ?

parce que tous les HAD n'ont pas fait le choix d'avoir des IDE salariés, et /ou leurs salariés ne suffisent pas à assurer tous les soins.

De plus, le jeu n'a jamais été de sortir les libéraux de ce type de soins, au contraire, il a toujours été prévu de les y associer : extrait encore de cette circulaire :
"les professionnels de santé libéraux doivent être plus étroitement associés à l'hospitalisation à domicile, que ce soit dans un cadre associatif ou public"

Les HAD n'ont jamais été conçu pour concurrencer les libéraux ou les remplacer, mais pour les compléter. Ce qui offre aux libéraux la possiblité de faire d'autres soins, d'autres prises en charge.

Pourquoi les IDEL seraient rémunérées par l'HAD alors qu'en général on choisit ce travail pour être indépendants ?

les libéraux qui interviennent pour des HAD font de la prestation libérale, ils restent donc entièrement et complètement independants . De toute façon l'independance professionnelle est une de nos règles professionnelles.
Pourquoi ils sont payés par l'HAD ? parce que ces soins n'entrent pas dans le champ d'application de la convention SS. Donc étant donné que c'est de la prestation de services, c'est le client (l'HAD) qui paye son fournisseur de services. En d'autres mots, l'HAD sous-traite aux libéraux une partie du travail qu'il a à charge, comme cela se fait dans beaucoup de milieux .

[Bracciano-Galley]

Vaste débat.

Il y avait une guerre ? Qui sont les vainqueurs et qui sont les vaincus ? A moins qu'il ne s'agisse d'une trêve ? Cela ne se traduit-il que par un protocole d'accord entre syndicats ?
Flo, notre avis que tu sollicites porte uniquement sur ce protocole ? Et ce protocole résoud tous les problèmes ou uniquement les problèmes contractuels ?

oui il y avait dans beaucoup d'endroits une guerre larvée, tu le sais comme moi Moutarde ... alors ce protocole ne ressout certainement pas tout. Il est clair qu'il y a necessité d'information sur le sujet HAD, de communication entre les libéraux et les HAD etc, mais je trouve quand même que cet accord est un bon début

faut pas se leurrer, les libéraux seront de plus en plus appelés à travailler avec des structures de soins ou de maintien à domicile.

Comment faut-il l'interpréter (pas le protocole) comme une avancée ou comme une fatalité ?

fatalité ? certainement pas Conséquence ?? je pense que ce serait adapté .
Avancée ? oui, peut-être si l'on prend les choses dans le bon sens , que l'on est libéral dans l'âme et que l'on a compris qu'en tant qu'entreprise, il ne faut jamais mettre tous ses oeufs dans le même panier

Pour ma part, j'ai choisit le libéral pour justement ne plus avoir à faire de réunions et travailler seule, donc si on me demande de bosser en HAD, c 'est clair que je refuserais net

je crains qu'à l'avenir tu n'ais quelques déceptions

[peggy]

Pour ma part, j'ai choisit le libéral pour justement ne plus avoir à faire de réunions et travailler seule, donc si on me demande de bosser en HAD, c 'est clair que je refuserais net

c est dommage car financierment très interessant car soins lourds et interessants!!!!faut-il aimer le travail en equipe!

[Anonyme222222]

Bon, je me lance. Faites le tri mesdames et messieurs, c'est un peu en vrac

Ce protocole est une très bonne chose, un bon début. Il sera certainement perfectible. Il contractualise les rapports entre idels et HAD, de part et d'autres. Il y a eu des dérives, certaines graves. Cela devrait permettre qu'il y en ai de moins en moins à condition que chacun et chacune prenne le temps de le lire, de le comprendre et de le faire respecter. Par ailleurs et avant tout, il faut comprendre ce que représente la "sous-traitance" de l'idel par l'HAD dans ses dimensions organisationnelles et fiscales.

Ensuite (pour Pamela) l'idel est libre d'accepter ou de refuser cette collaboration avec l'HAD.

Mais, c'est une volonté gouvernementale d'abonder dans la création et dans le dévelopement des HAD existantes. (Egalement aussi pour ce qui concerne les SSIAD.)

Nous garderons donc les patients qui ne réunissent pas les critères d'inclusion et nous devons veiller à ce que ces critères soient réunis.

Là où je ne suis pas d'accord, Flo, c'est quand tu écris que l'idel reste complètement et entièrement indépendant ne serait ce que si tu choisi la façon de faire le soin, tu ne choisis pas le soin, quand le faire et combien de fois le faire. Il y a un contrat à la base, une forme de subordination liée à la rémunération à laquelle il n'est pas forcément facile de déroger.

Quant au travail d'équipe, les réunions d'information...etc, ce n'est pas toujours simple non plus. Cela dépend de l'idel et de ses obligations mais aussi de l'esprit d'ouverture de l'IC. Travail d'équipe, on ne se croise pas souvent car en principe, l'idel fait ce que l'HAD est dans l'impossibilité de faire, respect des protocoles de l'HAD : On peut ne pas être d'accord. de se former auprès de l'HAD : Je rappellerai juste à Peggy que les idels sont des ide avant tout et qu'ils et elles n'ont pas attendu l'HAD pour se former.

Dans les aspects positifs quand "tout roule", l'idel sort de son isolement - patient, famille, MG- en travaillant en équipe et en faisant de sorte à améliorer le travail d'équipe au fur et à mesure des "missions". Dans certaines équipes qui travaillent + ou - étroitement avec les réseaux, on peut aussi compter sur les assistantes sociales et les psychologues. On apprend à se connaître et à mutualiser notre confiance les un(e)s vis à vis des autres. On a accès à des patients avec des pathologies lourdes, souvent des poly-pathologies qui, sans l'HAD resteraient à l'hôpital.

[Bracciano-Galley]

Là où je ne suis pas d'accord, Flo, c'est quand tu écris que l'idel reste complètement et entièrement indépendant ne serait ce que si tu choisi la façon de faire le soin, tu ne choisis pas le soin, quand le faire et combien de fois le faire. Il y a un contrat à la base, une forme de subordination liée à la rémunération à laquelle il n'est pas forcément facile de déroger.

d'où l'interêt de ce protocole, chère consoeur car il acte l'engagement des HAD a faire particper les IDEL à la reunion de coordination initiale . Charge après, bien entendu, aux libéraux de faire entendre leur voix, leurs volontés sur les prises en charge , et de mettre en avant leurs compétences

Mais bien entendu, il est necessaire d'évaluer dans le temps l'application de ces directives..... et leur efficacité

[Anonyme222222]

Je ne vais pas revenir sur le protocole en question qui est une bonne chose. Après, il faut dissocier, comme toujours, la théorie de la pratique, les texte des faits.

L'idel complètement et entièrement indépendant ???

Concernant la réunion de coordination. la dernière à laquelle j'ai assisté n'était pas "top-top". pas d'IC. 1 ide sur le départ (encore 1, j'y reviendrai) à bout de souffle, épuisée, déprimée.
Cela s'est résumé à : On fait ceci, vous faites cela. Bien sûr au lit du patient, devant la famille. Médecin traitant absent. Nous ne connaissions pas le patient, donc pas de point de vue à priori.Cela ressemblait étrangement à juste une relève.

Au fur et à mesure des jours (je résume) on a vu des besoins indiscutables et ignorés, tant de la famille que du patient. Nous avons été confronté à un mur. Pas de personnel HAD pour faire un 2ème passage, pas d'argent pour que nous fassions un 2ème passage. Ces besoins sont donc restés totalement ignorés.

Donc, l'impression pour CETTE fois et CETTE HAD - et ce sont des situations qui ne doivent pas être uniques et isolées- c'est que l'idel est loin d'être complètement et entièrement indépendante.

Car en vérité, à sous-traiter notre art,notre exercice perd son caractère libéral puisque souvent on perd notre libre arbitre, notre potentiel d'initiatives en devenant exécutant y compris dans notre rôle propre. On se rapproche du salariat.

Là où on reste indépendant, c'est dans le choix que l'on fait ou non de collaborer avec l'HAD.

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HAD, fin de la guerre ? Trêve ? A vos claviers !!! Toujours en vrac

On assiste quand même, de fait, à une forfaitisation de la prise en charge contraire à la prise en charge libérale complètement et entièrement indépendante car,je n'aurais évidemment pas pris en charge ce patient en libéral (sur des points bien précis) de la même façon qu'en HAD.

Nous sommes les grands perdants sur le plan fiscal, même si les soins sont mieux rémunérés puisque dérogation au 11b et rémunération de la réunion de coordination d'où, comme tu disais et c'est très important, de ne pas mettre tous les oeufs dans le même panier.

Je ne reviens pas sur l'aspect qui fait que notre exercice se rapproche du salariat.
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Avancée ou fatalité

En conclusion,La profession vit une profonde mutation ( facteurs économique, allongement de la vie et augmentation des coûts de santé) .Le train des réformes est en marche.

Je pense à titre personnel, malgré mes interrogations et critiques que j'espère constructives, que ce train, soit on le prend, soit on reste sur le quai..

[pamela06]

J'ai dit ça, non pas parce que je n'aime pas le travail en équipe (au contraire, mais bon ça dépend de l'équipe aussi), mais surtout parce que je me vois mal concilier l'HAD avec les autres patients de la tournée, déja qu'elle est assez lourde.

[Bracciano-Galley]

[

L'idel complètement et entièrement indépendant ???

Concernant la réunion de coordination. la dernière à laquelle j'ai assisté n'était pas "top-top". pas d'IC. 1 ide sur le départ (encore 1, j'y reviendrai) à bout de souffle, épuisée, déprimée.
Cela s'est résumé à : On fait ceci, vous faites cela. Bien sûr au lit du patient, devant la famille. Médecin traitant absent. Nous ne connaissions pas le patient, donc pas de point de vue à priori.Cela ressemblait étrangement à juste une relève.

Au fur et à mesure des jours (je résume) on a vu des besoins indiscutables et ignorés, tant de la famille que du patient. Nous avons été confronté à un mur. Pas de personnel HAD pour faire un 2ème passage, pas d'argent pour que nous fassions un 2ème passage. Ces besoins sont donc restés totalement ignorés.

Donc, l'impression pour CETTE fois et CETTE HAD - et ce sont des situations qui ne doivent pas être uniques et isolées- c'est que l'idel est loin d'être complètement et entièrement indépendante.

c'est un fait qu'il y a très souvent un ecart entre les textes et les faits ceci dit, je pars du principe que dans toute relation (et les rapports HAD-IDEL sont une relation) chaque partie n'est responsable que de 50% de la relation... mais est responsable à 100% de ses propres 50% .

Donc c'est vrai, souvent les rapports HAD-IDEL se limitent à : "vous vous faites ça, et nous on fait ça". Mais combien d'IDEL s'insurgent contre cet état de fait ? Combien disent, "ben ecoutez , non ! je pense que nous sommes entrain de nous planter sur la prise en charge, je pense qu'il serait plus judicieux de faire comme ça ou comme ci ?" . Combien prennent ce genre d'initiative ? Peu, très peu . On peut même extrapoler à l'exercice hors HAD, que ce soit en tant que salariés de structures, ou en libéral .

Prenons l'exemple de la DSI. Si je me souviens bien , celle-ci a été créée en 2002. Cela fait donc 6 ans. Pour autant, on voit encore très régulèrement des IDEL qui font "la toilette", et rien que ça, tant de fois par jour, occultant du même coup certainement tout un tas de besoins du patient , simplement parce que le médecin a dit qu'il fallait une IDEL pour faire la toilette tant de fois par jour. Alors on execute, et on ne se pose pas de question, on fait "la toilette". la DSI permettait de reprendre l'initiative des soins infirmiers, mais au bout de 6 ans, faut se rendre à l'evidence, cela fonctionne peu. Pire, je réponds encore régulièrement à des infirmiers qui se demandent si on peut prendre des initiatives p/ à notre rôle propre Alors je sais, certains vont dire : "oui, mais c'est à cause des papiers, c'est un outil pas pratique, trop lourd , on n'a pas le temps pour remplir de la paperasse supplémentaire , etc" Je répondrai : "la belle excuse ! .... Le temps est un allié, pas une excuse "

En fait, quand on observe la profession, tout laisse à penser que nous fonctionnons plus sur un mode receptif/passif (qui agit en fonction de ce que d'autres vont decider, qui suit les "directives" ) que sur un mode pro-actif (qui prend l'initiative des actions). Cela se comprend , nous sommes globalement formés à ce type de fonctionnement, pour ne pas dire formatés pour ce type de comportement. Et puis ce mode de fonctionnement est très utile dans notre metier puisqu'il nous fait suivre des protocoles , suivre les besoins du patient, etc.... mais ce n'est utile que pour certaines activités professionnelles, par forcement pour tout. Et c'est un frein lorsqu'il s'agit de mettre en avant ses compétences, faire entendre la voix infirmière, ou plus globalement, se faire "reconnaitre" .

Alors en effet, je pense comme toi, que l'indépendance pro des IDEL dans leurs rapports avec les HAD peut se voir quelque peu enterrée, mais c'est aussi aux IDEL de prendre l'inititiative de faire respecter leur indépendance. C'est leur 50% de la relation, et ils sont à 100% responsables de ces 50 %

Pour ça, bien sur, il ne faut pas mettre tous ces oeufs dans le même panier ! Il faut varier les plaisirs et travailler avec différentes structures (HAD, SSIAD, EHPAD.... ou tout autre structure ayant besoin d'infirmiers libéraux) tout en conservant sa part de patientèle personnelle, histoire de ne pas devenir totalement dependant d'un seul et unique moyen de gagner sa vie.

Car en vérité, à sous-traiter notre art,notre exercice perd son caractère libéral puisque souvent on perd notre libre arbitre, notre potentiel d'initiatives en devenant exécutant y compris dans notre rôle propre. On se rapproche du salariat.

Mouais On peut revenir aussi sur l'aspect libéral de l'activité actuelle . Les faits tendraient à prouver que libéral, nous n'en avons maintenant plus que le nom. Nous sommes entrés de bonne grâce dans un système où nous sommes pieds et poings liés avec Dame sécu . Elle fixe nos revenus, elle decide de nos horaires de travail (cf; controles et TMR), elle decide même bientot de nos lieux de travail, elle controle notre activité , elle sanctionne nos "manquements", elle va même jusqu'à payer une bonne part de nos charges sociales, comme tout employeur... Pour rappel :
" le lien de subordination est caractérisé par l'exécution d'un travail sous l'autorité d'un employeur qui a le pouvoir de donner des ordres et des directives, d'en contrôler l'exécution et de sanctionner les manquements de son subordonné ….. Le travail au sein d'un service organisé peut constituer un indice du lien de subordination lorsque l'employeur détermine unilatéralement les conditions d'exécution du travail ((horaires de travail définis, fourniture de matériels divers, existence d’un règlement intérieur, obligation de rendre compte...) » (Cass. Soc., 13 novembre 1006, Bull. civ. V, n°386)
On n'en est pas très loin

Mais pour revenir aux HAD, à nous d'être vigilents sur ce lien de subordination si nous n'en voulons pas, et à nous de denoncer tout contrat qui entrerait dans ces critères . Le salariat déguisé, ça existe, et il y a des tribunaux pour faire reconsidérer des contrats de collaboration libérale en contrat de travail salarié. Ce n'est pas pour les chiens

On assiste quand même, de fait, à une forfaitisation de la prise en charge contraire à la prise en charge libérale complètement et entièrement indépendante car,je n'aurais évidemment pas pris en charge ce patient en libéral (sur des points bien précis) de la même façon qu'en HAD.

on peut voir les choses comme ça Perso, si je suis à peu près certaine que la forfaitisation des soins va arriver, je pense qu'elle sera appliquée surtout à l'exercice hors "prestation de services". la capitation nous pend au nez, c'est sur, pour la très bonne et simple raison qu'il y a necessité de pouvoir budgetiser à l'avance les depenses des soins de ville. or avec le paiement à l'acte, on a beaucoup de mal à le faire...Les HAD , les SSIAD ont cet avantage pour nos "bidgetiseurs", ils ont un nombre de lits defini avec un prix journée, c'est facile à bidgétiser, ce qui n'est pas notre cas. Par contre les HAD et consors auront toujours tout interêt à payer leurs sous-traitants à l'acte, parce qu'ainsi, ils ne payent que le travail réellement effectué

Nous sommes les grands perdants sur le plan fiscal, même si les soins sont mieux rémunérés puisque dérogation au 11b et rémunération de la réunion de coordination d'où, comme tu disais et c'est très important, de ne pas mettre tous les oeufs dans le même panier.

grands perdants ? tout dépend de quel coté on regarde . Moi je dirais qu'en tant que libéraux conventionnés on a surtout de gros avantages fiscaux p/ à n'importe quel autre libéral

En conclusion,La profession vit une profonde mutation ( facteurs économique, allongement de la vie et augmentation des coûts de santé) .Le train des réformes est en marche.

Je pense à titre personnel, malgré mes interrogations et critiques que j'espère constructives, que ce train, soit on le prend, soit on reste sur le quai..

là je te rejoins complètement