Démarche de soins EHPAD AS
Publié : 06 juin 2015 10:47
Bonjour je voudrais votre avis sur ma démarche de soins, par contre nous n'utilisons pas les besoins de Virginia Henderson donc j'espère que certains pourront m'aider.
Identification :
Nom : T
Prénom : L
Date de naissance : 19/02/1932.
Âge : 83 ans.
Date et motif d’entrée, antécédents, traitement :
Date d’entrée : 02/12/2o14.
Motif d’entrée :
- Maladie d’Alzheimer.
Antécédents personnels :
Médicaux:
- Primo infection au Bacille de Koch.
- HTA
- Maladie d’Alzheimer
Chirurgicaux:
- Aucun.
Résumer du séjour :
Mme T à son entrée était beaucoup agitée et déambuler beaucoup, une fiche de crise à été mise en place afin de surveiller et de mettre en place des actions concernant son agitation. Depuis Mme T déambule moins mais à tendance à être plus irritable en fin de journée.
Traitement actuel :
- Anti Alzheimer.
- Antihypertenseur.
- Bêtabloquant.
- Anxiolytique.
- Neuroleptique atypique (antipsychotique).
- Antidépresseur.
- Hypolipémiant.
Portrait de la personne :
Physique :
Poids : 55Kg
Taille : 162 cm
IMC : 21
Psychologique : Anxieuse
Capacité : Incapacité partielle aux actes de la vie quotidienne.
Habitude de vie : Aucun régime alimentaire particulier, elle aime cuisiner, jouer au loto et se promener.
Environnement familial et/ou social :
Etat civil : Veuve depuis 20 ans.
Situation administrative (prise en charge social) : Mutuelle et CPAM
Personne de ressource : x
Personne de confiance : Son fils.
Situation professionnelle : retraité, ancienne couturière.
Famille : 1 fils, 1 petite fille et 1 petits fils.
Animaux : Pas d’animaux.
Entourage : Famille.
Visite : Pas souvent.
Devenir : Pas de changement d’établissement ou de retour à domicile prévu.
Démarche clinique et démarche de soins :
Signe: Maladie d’Alzheimer
- Affection neurodégénérative. Elle se caractérise par des troubles de la mémoire à court terme, des fonctions d’exécution et de l’orientation dans le temps et l’espace. La personne malade perd progressivement ses facultés cognitives et son autonomie. Provoquant une démence sénile.
Risques réels ou potentiels :
- Isolement
- Dépression
- Aphasie (trouble du langage)
- Apraxie (trouble du mouvement)
- Dysorthographie (trouble de l’écriture)
- Altération de l’état général (perte d’autonomie).
Réaction humaine :
- Incapacité partielle aux actes de la vie quotidienne.
- Anxieuse.
Signe : Hypertension Artérielle
- C’est l’élévation importante de la pression du sang dans les artères, elle persiste alors que le sujet est au repos.
Risque Réels ou potentiels :
- Hémorragique
- Infarctus du myocarde.
- AVC.
- Ischémique.
- Anévrisme.
- Athérome.
- Insuffisance rénale. -
Ensuite je retranscrit tout ça à l'écrit pour présenter à l'oral de cette façon :
Madame T est atteinte de la maladie d’Alzheimer, lié à l’âge et qui se manifeste par des troubles cognitifs et mnésiques ainsi qu’une désorientation spatio-temporelle, une altération des capacités d’encodage des informations, une anxiété et une capacité partielle aux actes de la vie quotidienne.
Les risques sont :
- Un risque d’isolement, de dépression, d’aphasie, d’apraxie ainsi que de dysorthographie et pour finir une altération de l’état général se traduisant par une perte totale de son autonomie.
Mes actions en lien avec ce problème de santé sont :
- Je rythme la journée de Mme T afin qu’elle ne soit pas perdue.
- Je l’accompagne dans les actes de la vie quotidienne telle que la toilette, le repas, les activités, le gouter et le coucher.
- Je stimule Mme T lors de la toilette afin de préserver son autonomie et favoriser l’estime d’elle-même en respectant ses habitudes de vies (crème anti ride, coiffures, lui faire choisir ses vêtements).
- Je l’incite à participer aux activités de la résidence et adapter au mieux l’activité à sa pathologie afin de développer ses capacités cognitives, motrices ou sensorielles.
- Je la rassure et la valorise lors de la toilette ou bien lors d’une activité.
Madame T a un problème d’hypertension artérielle qui est lié à l’âge et qui se manifeste par une somnolence et des confusions, une irritabilité en fin de journée.
Les risques sont:
- Il y a tout d’abord un risque hémorragique, un risque d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébrale, d’accident ischémique, d’anévrisme, d’athérome (favorise le risque d’apparition ou d’aggravation) ou encore d’insuffisance rénale.
-
Mes actions en lien avec ce problème de santé sont :
- M’assurer que Mme T ai bien dormi et lui proposer une sieste en début d’après-midi afin qu’elle puisse récupérer son sommeil.
- Vérifier que Mme T hydrate bien et l’inciter à boire quotidiennement.
- J’observe tout changement d’état clinique et préviens l’IDE s’il y en a.
- Je lui propose de l’aide pour la toilette et pour l’accompagner en salle à manger ou au salon afin qu’elle ne soit pas toute seule si malaise.
- Je rassure Mme T.
Identification :
Nom : T
Prénom : L
Date de naissance : 19/02/1932.
Âge : 83 ans.
Date et motif d’entrée, antécédents, traitement :
Date d’entrée : 02/12/2o14.
Motif d’entrée :
- Maladie d’Alzheimer.
Antécédents personnels :
Médicaux:
- Primo infection au Bacille de Koch.
- HTA
- Maladie d’Alzheimer
Chirurgicaux:
- Aucun.
Résumer du séjour :
Mme T à son entrée était beaucoup agitée et déambuler beaucoup, une fiche de crise à été mise en place afin de surveiller et de mettre en place des actions concernant son agitation. Depuis Mme T déambule moins mais à tendance à être plus irritable en fin de journée.
Traitement actuel :
- Anti Alzheimer.
- Antihypertenseur.
- Bêtabloquant.
- Anxiolytique.
- Neuroleptique atypique (antipsychotique).
- Antidépresseur.
- Hypolipémiant.
Portrait de la personne :
Physique :
Poids : 55Kg
Taille : 162 cm
IMC : 21
Psychologique : Anxieuse
Capacité : Incapacité partielle aux actes de la vie quotidienne.
Habitude de vie : Aucun régime alimentaire particulier, elle aime cuisiner, jouer au loto et se promener.
Environnement familial et/ou social :
Etat civil : Veuve depuis 20 ans.
Situation administrative (prise en charge social) : Mutuelle et CPAM
Personne de ressource : x
Personne de confiance : Son fils.
Situation professionnelle : retraité, ancienne couturière.
Famille : 1 fils, 1 petite fille et 1 petits fils.
Animaux : Pas d’animaux.
Entourage : Famille.
Visite : Pas souvent.
Devenir : Pas de changement d’établissement ou de retour à domicile prévu.
Démarche clinique et démarche de soins :
Signe: Maladie d’Alzheimer
- Affection neurodégénérative. Elle se caractérise par des troubles de la mémoire à court terme, des fonctions d’exécution et de l’orientation dans le temps et l’espace. La personne malade perd progressivement ses facultés cognitives et son autonomie. Provoquant une démence sénile.
Risques réels ou potentiels :
- Isolement
- Dépression
- Aphasie (trouble du langage)
- Apraxie (trouble du mouvement)
- Dysorthographie (trouble de l’écriture)
- Altération de l’état général (perte d’autonomie).
Réaction humaine :
- Incapacité partielle aux actes de la vie quotidienne.
- Anxieuse.
Signe : Hypertension Artérielle
- C’est l’élévation importante de la pression du sang dans les artères, elle persiste alors que le sujet est au repos.
Risque Réels ou potentiels :
- Hémorragique
- Infarctus du myocarde.
- AVC.
- Ischémique.
- Anévrisme.
- Athérome.
- Insuffisance rénale. -
Ensuite je retranscrit tout ça à l'écrit pour présenter à l'oral de cette façon :
Madame T est atteinte de la maladie d’Alzheimer, lié à l’âge et qui se manifeste par des troubles cognitifs et mnésiques ainsi qu’une désorientation spatio-temporelle, une altération des capacités d’encodage des informations, une anxiété et une capacité partielle aux actes de la vie quotidienne.
Les risques sont :
- Un risque d’isolement, de dépression, d’aphasie, d’apraxie ainsi que de dysorthographie et pour finir une altération de l’état général se traduisant par une perte totale de son autonomie.
Mes actions en lien avec ce problème de santé sont :
- Je rythme la journée de Mme T afin qu’elle ne soit pas perdue.
- Je l’accompagne dans les actes de la vie quotidienne telle que la toilette, le repas, les activités, le gouter et le coucher.
- Je stimule Mme T lors de la toilette afin de préserver son autonomie et favoriser l’estime d’elle-même en respectant ses habitudes de vies (crème anti ride, coiffures, lui faire choisir ses vêtements).
- Je l’incite à participer aux activités de la résidence et adapter au mieux l’activité à sa pathologie afin de développer ses capacités cognitives, motrices ou sensorielles.
- Je la rassure et la valorise lors de la toilette ou bien lors d’une activité.
Madame T a un problème d’hypertension artérielle qui est lié à l’âge et qui se manifeste par une somnolence et des confusions, une irritabilité en fin de journée.
Les risques sont:
- Il y a tout d’abord un risque hémorragique, un risque d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébrale, d’accident ischémique, d’anévrisme, d’athérome (favorise le risque d’apparition ou d’aggravation) ou encore d’insuffisance rénale.
-
Mes actions en lien avec ce problème de santé sont :
- M’assurer que Mme T ai bien dormi et lui proposer une sieste en début d’après-midi afin qu’elle puisse récupérer son sommeil.
- Vérifier que Mme T hydrate bien et l’inciter à boire quotidiennement.
- J’observe tout changement d’état clinique et préviens l’IDE s’il y en a.
- Je lui propose de l’aide pour la toilette et pour l’accompagner en salle à manger ou au salon afin qu’elle ne soit pas toute seule si malaise.
- Je rassure Mme T.