Bonjour,
Existe-t-il des textes précisant la manière dont les transmissions infirmières doivent être rédigées ?
Si le contenu du dossier médical en établissement de santé est clairement règlementé par le décret n° 2002-637 du 29 avril 2002 codifié à l'article R 1112-2 du code de la santé publique, en revanche, il n'existe pas à ma connaissance de réglementation concernant le formalisme des transmissions.
Des éléments de réponse peuvent toutefois être trouvés en partant de l’objectif poursuivi par les transmissions.
En effet, l’infirmier a le devoir de transmettre les informations nécessaires à un suivi de qualité du patient.
Cela ressort de plusieurs articles du code de la santé publique (CSP) : R. 4311-1, qui évoque le recueil de données cliniques, R. 4311-2 qui évoque le
« recueil d’informations utiles aux autres professionnels, et notamment aux médecins pour poser leur diagnostic et évaluer l’effet de leurs prescriptions », R. 4311-3 relatif aux diagnostics infirmiers et R 4312-28 évoquant la tenue d’un DSI comme élément de traçabilité du « suivi du patient ».
Le dossier du patient a donc pour but de favoriser la coordination des soins. Outil de partage des informations, il est un élément clé de la qualité et de la continuité des soins dans le cadre d’une prise en charge pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire.
N'oublions pas que le dossier du patient est maintenant directement accessible au patient et, dans des conditions définies, aux soignants et à d’autres professionnels. Il revêt en outre une valeur juridique particulièrement importante en cas de contentieux. La qualité de la tenue du dossier du patient est donc un des enjeux importants de la gestion du dossier, comme le souligne la HAS dans ses recommandations relatives à la tenue du dossier patient, contenues dans le manuel de certification des établissements de santé V 2010 de juin 2009 :
http://www.has-sante.fr/portail/upload/ ... quette.pdf
Cela doit donc inciter à la prudence.
Si le contenu du DSI n’est pas légalement défini réglementairement et est susceptible de varier d’un établissement à l’autre, il se doit, comme le dossier médical auquel il est intégré, d'être parfaitement lisible et compréhensible.
Comment rédiger les transmissions écrites ?
Parmi les outils utiles pour répondre à votre question se trouve le guide du service de soins infirmiers réalisé en septembre 2001 par La DHOS et dont la norme 3 concerne le dossier de soins infirmiers :
http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Guide_ ... rmiers.pdf
Il y est énoncé :
« Dès l'arrivée de la personne soignée, l'infirmière ouvre un dossier de soins infirmiers qu'elle renseignera tout au long du séjour […]
Caractéristiques de processus:
-L’infirmière, à l’arrivée de la personne soignée ouvre le dossier de soins infirmiers. Dès sa prise de fonction et avant chaque intervention, l’infirmière prend connaissance des éléments contenus dans le dossier du patient
L’infirmière, après chaque intervention :
- note, date et signe les résultats des soins infirmiers prodigués à la personne soignée,
- note, date et signe ses observations sur l’évolution de l’état de la personne soignée et toutes informations recueillies pouvant être utiles pour sa prise en charge globale.
L’infirmière, tout au long du séjour de la personne soignée :
- renseigne le dossier de soins infirmiers, elle veille à l’exactitude et au respect de la confidentialité des informations notées par elle-même, par les aides-soignants les auxiliaires de puériculture, les aides médico-psychologiques et les stagiaires du service infirmier,
- exige que toutes les prescriptions médicales soient notées, datées et signées par les médecins prescripteurs dans le dossier de soins infirmiers.
- Elle s’assure également que toutes informations et observations écrites soient datées et signées
L’infirmière, lors de la sortie de la personne soignée, établit par écrit une synthèse de la prise en charge infirmière du patient et renseigne la fiche de liaison infirmière.
Caractéristiques de résultats:
- Les notes infirmières sont concises, précises et objectives
- La traçabilité des actions infirmières est fiable
- Le contenu du dossier de soins infirmiers est conforme au guide d’utilisation […]. »
En conclusion, au regard de ces recommandations et références peut-on en déduire certains principes de rédaction :
- Tout ce qui est réalisé ou observé dans le cadre de la prise en charge du patient est transcrit sans jugement de valeur. La HAS a en effet relevé dans des dossiers de malade, des mentions sur l’hygiène du patient, ses visiteurs…Selon elle, tout peut être écrit, mais de façon technique et sans commentaire personnel.
- Tout ce qui est écrit doit être lisible, indélébile et horodaté. Autrement dit, les ratures, commentaires, annotations etc… ne font que surcharger inutilement le dossier et peuvent nuire à sa lisibilité et donc à son interprétation dans la prise en charge du patient. Il est préférable de rédiger une nouvelle observation horodatée en dessous des précédentes. En revanche, je n’ai pas trouvé d’élément permettant de confirmer ou d’infirmer la thèse selon laquelle en cas d’oubli de transmission il est préférable de laisser un « blanc » qui sera régularisé à postériori.
- Le nom, qualité (étudiant, interne, médecin, IDE) et la signature du rédacteur (ou initiales si présence, dans le dossier de chaque patient, de la correspondance des initiales) doivent apparaître sur la transmission.
- Le nom du patient doit être noté sur chaque feuille du dossier.
Cordialement,
Juriste MACSF
)
