Voici toutes les étapes à remplir pour faire la démarche de soins d'un patient.
1°Fiche d'identité du patient.
Nom:
attention à l'anonymat => pas de nom à l'écrit mais seulement initiale
Prénom: attention à l'anonymat =>
pas de nom à l'écrit mais seulement initiale
Date de naissance: (préciser l'âge)
Date d'entrée: (préciser le nombre de jour d'hospi, par ex J15)
Mode d'admission: (direct ou non/programmée, hospitalisation sous contrainte)
Situation familiale: (situation maritale, veuvage ou non, nombre d'enfants)
Personne à prévenir: (consulter le dossier) :
attention à l'anonymat => pas de nom à l'écrit mais seulement initiale
Personne de confiance:
attention à l'anonymat => pas de nom à l'écrit mais seulement initiale
Situation professionnelle:
Localité de résidence: si EHPAD, donner la localité de l'EHPAD.
Habitat: (type de logement, présence d'un escalier)
Nationalité:
Religion: (pratiquant ou non)
Prise en charge financière du séjour et des soins: (sécurité sociale, mutuelle)
2°Motif de prise en charge de la personne par la structure.
Expliquer par un résumé simple les raisons de la présence de la personne dans la structure.
==>antécédents médicaux ou chirurgicaux majeurs en rapport avec l'entrée dans la structure: maladie (traitements en cours en lien), accident, opération, tabagisme (sevré ou non), perte d'autonomie
3°Présentation physique et psychologique de la personne.
-Rapport taille/poids
-lunettes/prothèses dentaires ou auditives
-allure (dos voûté...)
-visites
-attitude vis à vis des soignants et/ou de la famille
4°Environnement de la personne (familial, les aidants, l'habitat...)
-Aide-soignant /IDE/ aide-ménagère
-Famille, amis, voisins
-maison, appartement
-aménagement
-campagne/ville
5°Résumé du séjour dans la structure (ce qui s'est passé d'important depuis l'arrivée dans la structure)
-maladies et/ou opérations avec traitements en lien et évolution de l'état
-évènements importants
6°Présentation de l'état de la personne à ce jour_degré d'autonomie
-autonomie physique
-autonomie psychique
-autonomie psychologique
-autonomie juridique
7°Antécédents et traitements médicamenteux actuels.
-laxatifs ou non
-prothèses
-chute/fracture
-arthrose
-alimentation (préciser type, texture)
8°Analyse de situation par besoin
Créer un tableau récapitulant les besoins perturbés ou non de la personne :
Colonne 1 =Besoins
Colonne 2 = Autonomie de la personne
Colonne 3 = Dépendance
Colonne 4 = Propositions
Colonne 5 = Justifications
donc par exemple :
Colonne 1 =Communiquer
Colonne 2 = Le patient a des prothèses auditives
Colonne 3 = Le patient souffre d'une surdité bilatérale
Colonne 4 = Vérifier le fonctionnement de la prothèse (piles, propreté, absence de bouchon de cérumen ..
Colonne 5 = Prévention du risque d'isolement de la personne
9°Bilan de la prise en charge de ce jour.
-constantes
-traitements à ce jour
-état du patient
10°Réflexion sur le devenir de la personne (bénéfices et conséquences).
Évolution de l'état de la personne + influence sur son état.
Devenir à court terme (24 à 48 h), puis devenir à moyen terme (8 jours à plusieurs semaines) et enfin devenir à long terme (de la sortie de l'hôpital à plusieurs mois : en précisant où => retour à domicile? (si oui, aides prévues), retour ou 1ère admission en EHPAD ou SIAD (si oui, comment le patient vit il ce changement de lieu de vie ou ce retour)
